输尿管结石诊疗规范

输尿管结石诊疗规范一、概述输尿管结石（ureteralcalculus）多继发于肾结石，少数为原发性（与输尿管狭窄、感染、异物等局部因素相关）。输尿管全长约25-30cm，存在肾盂输尿管连接部、输尿管跨髂血管处、输尿管膀胱壁内段三个生理狭窄，结石易停留于这些部位（其中下段结石占比约70%）。流行病学显示，我国泌尿系结石总体患病率约5%-10%，输尿管结石占泌尿系结石的20%-30%，好发于中青年男性（男女比例约3:1），夏季因尿液浓缩，发病率相对升高。二、病因与发病机制（一）代谢因素1.高钙尿症：分为吸收性（肠道钙吸收亢进）、肾性（肾小管重吸收钙减少）、重吸收性（甲状旁腺功能亢进等导致血钙升高），尿钙排泄增加易形成草酸钙或磷酸钙结石。2.尿酸代谢异常：尿酸生成过多（如痛风、高嘌呤饮食）或排泄障碍（肾小管酸化功能异常），尿pH<5.5时尿酸溶解度降低，析出形成尿酸结石。3.胱氨酸尿症：常染色体隐性遗传，肾小管对胱氨酸重吸收障碍，尿中胱氨酸过饱和（正常尿胱氨酸浓度约150mg/d，患者可达1000mg/d以上），因胱氨酸溶解度低（尿pH7.0时溶解度约1mmol/L），易形成结石。4.低枸橼酸尿症：枸橼酸可螯合钙离子，抑制结石形成。慢性腹泻、肾小管酸中毒等可导致尿枸橼酸水平降低，促进结石生成。（二）局部因素输尿管狭窄（先天性或后天性炎性狭窄）、梗阻（息肉、肿瘤）导致尿液淤积，晶体易沉积；尿路感染（尤其是产脲酶细菌，如变形杆菌）可分解尿素产生氨，使尿pH升高，磷酸铵镁（鸟粪石）析出形成感染性结石；输尿管内异物（如双J管）也可作为核心诱发结石。（三）药物与饮食因素药物：磺胺类、维生素D过量（高钙尿）、氨苯蝶啶（结构类似胱氨酸，易形成结石）等。饮食：长期高动物蛋白、高钠饮食增加尿钙排泄；饮水不足（每日尿量<1.5L）使尿液浓缩，晶体饱和度升高。三、临床表现（一）症状1.疼痛：典型表现为肾绞痛，突发于腰背部或肋腹部，沿输尿管走行向会阴部、大腿内侧放射，疼痛剧烈（绞痛级），可伴恶心、呕吐（交感神经受刺激）。结石停留后疼痛可转为钝痛，下段结石可刺激膀胱三角区，出现尿频、尿急。2.血尿：约85%患者出现镜下血尿，少数为肉眼血尿（结石摩擦输尿管黏膜）。若结石完全梗阻或合并严重感染，血尿可能不明显。3.感染症状：结石合并尿路感染时，可出现发热（体温>38.5℃提示脓毒血症可能）、寒战、尿频、尿急、尿痛，尿培养可检出致病菌（如大肠埃希菌）。4.梗阻相关症状：双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石可导致急性无尿，表现为少尿、水肿、恶心呕吐（尿毒症表现）；慢性梗阻可致肾积水，肾功能渐进性损害，表现为乏力、食欲不振。（二）体征肾区叩击痛（患侧肋脊角叩击时疼痛）、输尿管走行区压痛；合并肾积水时，可触及肿大的肾脏。腹部体征：中下段结石可能伴下腹部压痛，需与急性阑尾炎、盆腔炎等鉴别（如右侧输尿管下段结石需与阑尾炎鉴别，后者麦氏点压痛更明显）。四、诊断方法（一）病史采集详细询问疼痛特点（发作时间、部位、放射痛）、血尿情况、既往结石史（复发者需关注结石成分）、代谢性疾病史（如痛风、甲状旁腺功能亢进）、药物史（如磺胺类、维生素D）及家族史（胱氨酸尿症等）。（二）体格检查重点检查肾区叩击痛、输尿管走行区压痛，腹部触诊（排除其他急腹症），必要时行直肠或阴道指诊（下段结石可触及膀胱后壁压痛）。（三）实验室检查1.尿常规：镜下血尿（红细胞>3个/HP）、白细胞升高（提示感染）、晶体（如草酸钙、尿酸结晶）。2.血常规：白细胞升高提示感染，血红蛋白降低需警惕慢性失血或肾功能不全。3.血生化：检测血钙、血尿酸、肌酐（评估肾功能及代谢异常），甲状旁腺激素（PTH）（排查甲状旁腺功能亢进）。4.尿生化：24小时尿钙、尿草酸、尿尿酸（结石成分分析的重要依据，需在未行排石治疗时留取）。5.结石成分分析：对排出或取出的结石进行红外光谱分析，明确成分（如草酸钙、尿酸），指导预防。（四）影像学检查1.超声（US）：首选初筛方法，可显示肾积水、输尿管扩张及结石（强回声伴声影），但对输尿管中下段结石（受肠道气体影响）显示率约50%。优点：无创、便捷，适合孕妇及儿童。2.腹部平片（KUB）：可显示90%的含钙结石（草酸钙、磷酸钙），但尿酸结石、胱氨酸结石可能不显影，需结合IVU或CT。3.CT平扫（NCCT）：诊断金标准，敏感度95%-100%，可清晰显示结石大小、位置、密度（判断成分，如尿酸结石CT值低，<500HU）、肾周积液，适合急诊（肾绞痛）及复杂病例。4.磁共振尿路成像（MRU）：无辐射，可显示尿路梗阻及扩张情况，适合孕妇、肾功能不全患者，但对结石显示不如CT。五、治疗原则根据结石大小、位置、梗阻程度、肾功能、是否合并感染及患者全身状况，选择个体化治疗方案：保守治疗：适用于结石<6mm、表面光滑、无严重梗阻及感染、肾功能正常者。体外冲击波碎石（ESWL）：适用于输尿管上段结石（直径≤2cm）、中下段结石（直径≤1.5cm，无严重梗阻）。输尿管镜碎石取石术（URL）：适用于中下段结石（尤其是ESWL失败或不适合者）、上段结石（软镜）。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于输尿管上段结石合并肾结石、结石较大（>2cm）、嵌顿性结石或复杂结石。腹腔镜/开放手术：适用于复杂结石（如合并输尿管狭窄、畸形）、多次微创治疗失败或需同时处理其他疾病者。六、各治疗方式详述（一）保守治疗1.止痛治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸钠（50mg，口服，每日3次）或吲哚美辛栓剂（100mg，肛塞），通过抑制前列腺素合成缓解疼痛，减少输尿管痉挛。阿片类药物：如哌替啶（____mg，肌内注射），用于NSAIDs无效的严重肾绞痛，需注意呼吸抑制等副作用。解痉药：如山莨菪碱（10mg，肌内注射），松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。2.排石治疗α受体阻滞剂：如坦索罗辛（0.2mg，口服，每晚1次），通过扩张输尿管下段平滑肌，增加结石排出率（尤其对<10mm的结石，排石率可提高20%-30%）。中药排石：如尿石通丸，通过利尿、解痉促进排石，需辨证使用。3.抗感染治疗尿培养阳性者，根据药敏试验选择抗生素（如左氧氟沙星），疗程7-14天；经验性治疗可选用喹诺酮类，合并脓毒血症时需静脉用抗生素（如亚胺培南）。4.饮食与饮水每日饮水____ml，保持尿量>2000ml/d（可分多次饮水，避免睡前大量饮水）。结石成分指导饮食：草酸钙结石者限草酸（菠菜、浓茶）和高钙饮食；尿酸结石者限嘌呤（动物内脏），碱化尿液（口服碳酸氢钠，使尿pH维持在6.5-7.0）。5.随访观察每周复查尿常规、超声，观察结石位置变化及肾积水情况。若疼痛加重、发热、无尿，或结石2周内未移动，需调整治疗方案。（二）体外冲击波碎石（ESWL）1.适应症与禁忌症适应症：输尿管上段结石（直径≤2cm）、中下段结石（直径≤1.5cm），无严重梗阻、感染及凝血功能障碍。禁忌症：妊娠、未纠正的凝血功能障碍、严重心肺疾病、结石远端梗阻、尿路感染未控制。2.治疗前准备控制感染：尿白细胞正常或抗感染治疗3天后。肠道准备：治疗前1天低渣饮食，口服缓泻剂，减少肠道气体干扰。3.治疗后处理排石观察：多饮水（____ml/d），适当跳跃运动，促进结石碎片排出。并发症处理：血尿（多为轻度，1-2天自行缓解）；石街形成（大量碎石堆积，需再次ESWL或URL处理）。复查：治疗后1-2周复查KUB或超声，残留结石>4mm或有梗阻需再次治疗（间隔2周以上）。（三）输尿管镜碎石取石术（URL）1.类型与适应症硬镜：适用于输尿管中下段结石（距膀胱<20cm），尤其是<1.5cm的结石。软镜（输尿管软镜）：适用于输尿管上段结石、肾结石（<2cm），或硬镜无法到达的上段结石。2.手术步骤（以硬镜为例）麻醉：椎管内麻醉或全身麻醉。进镜：经尿道置入膀胱，找到输尿管口，直视下将输尿管硬镜插入输尿管（若输尿管口狭窄，可气囊扩张）。碎石：采用钬激光（能量0.5-2.0J，频率10-30Hz）碎石，将结石击碎至<2mm。留置双J管：常规留置双J管（输尿管支架）2-4周，支撑输尿管、引流尿液。3.围手术期管理术前：控制感染（尿白细胞正常），行泌尿系超声明确结石位置。术后：血尿（多为轻度，多饮水，卧床1-2天）；发热（>38.5℃伴寒战，需抗感染、引流尿液）；双J管相关症状（尿频、尿急，可通过多饮水缓解，按时拔除双J管）。（四）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）1.适应症与禁忌症适应症：输尿管上段结石合并肾结石（尤其是结石>2cm）、嵌顿性输尿管结石、ESWL及URL治疗困难的复杂结石。禁忌症：未控制的尿路感染、严重出血倾向、严重心肺功能不全、肾脏解剖异常无法建立经皮通道。2.手术步骤定位：超声或CT引导下，建立经皮肾通道（直径16-24F）。碎石：置入肾镜，用钬激光碎石，较大碎片用取石钳取出。引流：放置肾造瘘管和双J管，肾造瘘管术后3-5天夹闭，无漏尿则拔除。3.并发症及处理出血：最常见，分为肾实质出血（卧床、止血药物）和假性动脉瘤（介入栓塞）。感染：脓毒血症（静脉用强效抗生素、血液净化）。（五）腹腔镜/开放手术1.适应症复杂输尿管结石（如合并输尿管狭窄、畸形）、多次微创治疗失败、需同时处理其他疾病（如输尿管肿瘤）。2.手术方式腹腔镜输尿管切开取石术：经腹腔或后腹腔入路，找到输尿管结石部位，切开输尿管取石，留置双J管，缝合输尿管。优点：创伤小，恢复快。开放输尿管切开取石术：传统开放手术，创伤大，恢复慢，现已少用。七、围手术期管理（一）术前评估肾功能：血肌酐、eGFR（估算肾小球滤过率），评估肾功能储备。感染控制：尿培养阴性，血常规白细胞正常，体温<37.5℃。凝血功能：血小板计数、INR正常，停用抗凝药物至少5天。（二）术中注意事项操作规范：避免暴力进镜、过度扩张通道，防止输尿管穿孔、肾脏撕裂。监测：麻醉监测（心率、血压），PCNL时监测灌洗液入量与出量（防止水中毒）。（三）术后护理引流管管理：观察引流量及颜色，按时夹闭或拔除。饮食与活动：术后6小时可饮水，排气后流食；卧床1-3天，避免剧烈活动（防止双J管移位）。八、预后与随访（一）预后保守治疗：<6mm结石排石率约70%-80%，>6mm结石排石率<50%。ESWL：上段结石成功率约70%-90%，中下段结石约60%-80%。URL：中下段结石成功率>90%，上段结石（软镜）成功率约80%-95%。（二）随访时间：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年复查，之后每年复查1次（复发高危人群每半年复查）。内容：影像学（超声或CT，评估结石残留、肾积水）；实验室（尿常规、肾功能、结石成分分析）。九、预防措施（一）针对结石成分的预防草酸钙结石：限草酸（菠菜、甜菜），适量钙摄入（每日____mg），增加枸橼酸摄入（柑橘类水果）。尿酸结石：限嘌呤（动物内脏、海鲜），碱化尿液（尿pH6.5-7.0），口服别嘌醇（痛风患者）。（二）生活方式调整饮水：每日饮水____ml，保