(2025年)国家基层糖尿病防治管理指南

(2025年)《国家基层糖尿病防治管理指南一、糖尿病的定义、诊断与分型糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）。（一）诊断标准1.典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L。2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹状态指至少8小时没有进食热量。3.葡萄糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。（二）分型1.1型糖尿病：病因主要是胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏，多发生于青少年，但也可发生于任何年龄。起病急，“三多一少”症状明显，易发生DKA。2.2型糖尿病：由胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗，是最常见的糖尿病类型，多见于成年人，多数起病隐匿，症状相对较轻。3.妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平。4.特殊类型糖尿病：病因明确，如胰岛β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病等。二、糖尿病的筛查与评估（一）筛查1.机会性筛查：基层医疗卫生机构在进行健康体检、门诊诊疗、社区义诊等服务时，应常规询问患者有无糖尿病相关症状，测量血糖。对具有以下危险因素的人群，建议进行血糖筛查：年龄≥40岁。有糖尿病前期（糖耐量异常、空腹血糖受损或两者并存）史。超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m²）和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。静坐生活方式。一级亲属中有2型糖尿病家族史。有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女。高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L和/或甘油三酯≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗。动脉粥样硬化性心血管疾病患者。有一过性类固醇糖尿病病史者。多囊卵巢综合征患者。长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。2.高危人群定期筛查：对筛查出的糖尿病高危人群，建议每年至少检测1次空腹血糖或任意点血糖。（二）评估1.基本信息：包括年龄、性别、职业、文化程度、经济状况等，了解患者的生活背景和可能影响疾病管理的因素。2.症状评估：询问患者有无多饮、多食、多尿、体重下降、视力模糊、手足麻木、刺痛、伤口愈合缓慢等症状。3.体格检查：测量身高、体重、腰围、血压，计算BMI，检查足背动脉搏动、皮肤状况等。4.实验室检查：血糖：包括空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖。糖化血红蛋白：反映近23个月的平均血糖水平。血脂：包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。肝肾功能：评估肝脏和肾脏功能。尿常规：检查尿糖、尿酮体、尿蛋白等。尿微量白蛋白/肌酐比值：早期发现糖尿病肾病。5.并发症评估：心血管并发症：询问有无胸痛、心悸、胸闷等症状，必要时进行心电图、心脏超声等检查。脑血管并发症：询问有无头晕、头痛、肢体无力、言语不利等症状，必要时进行头颅CT或MRI检查。肾脏并发症：根据尿微量白蛋白/肌酐比值和估算的肾小球滤过率（eGFR）评估肾脏病变程度。眼部并发症：建议患者每年进行1次眼科检查，包括视力、眼压、眼底检查等，早期发现糖尿病视网膜病变。神经并发症：通过询问症状、神经电生理检查等评估有无周围神经病变和自主神经病变。足部并发症：检查足部皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动等，评估有无足部溃疡和坏疽的危险因素。三、糖尿病的治疗（一）综合管理目标1.血糖控制目标：大多数非妊娠成年2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标为＜7%。对于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在无低血糖及其他不良反应的情况下，可将糖化血红蛋白控制目标设定为＜6.5%；对于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症的患者，糖化血红蛋白控制目标可适当放宽至＜8%。2.血压控制目标：一般糖尿病患者血压应控制在＜130/80mmHg；老年（年龄＞65岁）患者血压可控制在＜140/90mmHg。3.血脂控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）控制目标为：未合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，LDLC＜2.6mmol/L；合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，LDLC＜1.8mmol/L。（二）生活方式干预1.营养治疗：控制总热量：根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动强度等计算每日所需的总热量。均衡饮食：碳水化合物占总热量的50%65%，提倡选择粗杂粮、全谷物等富含膳食纤维的食物；蛋白质占总热量的15%20%，优先选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类等；脂肪占总热量的20%30%，以不饱和脂肪酸为主，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。合理分配餐次：定时定量进餐，可按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的比例分配三餐。2.运动治疗：运动频率：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可进行适量的抗阻运动，如举重、俯卧撑等。运动时间：餐后12小时进行运动为宜，每次运动时间不少于30分钟。运动注意事项：运动前应进行适当的热身活动，运动中注意补充水分，避免在空腹或血糖过高、过低时运动。3.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会增加糖尿病患者发生心血管疾病、神经病变等并发症的风险，应劝诫患者戒烟，限制饮酒量。男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性减半。（三）药物治疗1.口服降糖药物：双胍类：二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗药物，可减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。磺脲类：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖，如格列本脲、格列齐特等。常见不良反应为低血糖和体重增加。噻唑烷二酮类：如吡格列酮，可增加靶组织对胰岛素的敏感性。常见不良反应为体重增加、水肿，有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用。α糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖，可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、腹泻、排气增多等。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂：如西格列汀，通过抑制DPP4活性，减少胰高血糖素样肽1（GLP1）的降解，促进胰岛素分泌，降低血糖。不良反应较少，主要有头痛、鼻咽炎等。钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：如达格列净，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液排出，降低血糖。常见不良反应为泌尿生殖系统感染、低血压等。2.胰岛素治疗：适应证：1型糖尿病患者需终身使用胰岛素治疗；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍未达到控制目标，或出现急性并发症、严重慢性并发症、肝肾功能不全、妊娠糖尿病等情况时，需使用胰岛素治疗。胰岛素种类：根据作用时间可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。胰岛素使用方法：可采用皮下注射或胰岛素泵持续皮下输注的方式。起始胰岛素治疗时，应从小剂量开始，根据血糖监测结果逐步调整剂量。（四）血糖监测1.自我血糖监测：指导患者正确使用血糖仪进行自我血糖监测，包括空腹血糖、餐前血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖等。血糖控制良好的患者可每周监测24次；血糖控制不佳或不稳定的患者应增加监测次数。2.糖化血红蛋白监测：每36个月检测1次糖化血红蛋白，了解患者近23个月的血糖控制情况。四、糖尿病的并发症管理（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：诱因：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等。临床表现：早期可出现多饮、多食、多尿症状加重，随后出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气中有烂苹果味等。严重者可出现脱水、休克、昏迷。治疗：立即补液，纠正脱水；小剂量胰岛素持续静脉滴注，降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡紊乱；去除诱因，积极治疗感染等并发症。2.高渗高血糖综合征（HHS）：诱因：常见于老年2型糖尿病患者，急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂等药物，水摄入不足或失水过多等。临床表现：起病隐匿，主要表现为严重脱水、进行性意识障碍、嗜睡、昏迷等，无明显酮症酸中毒表现。治疗：积极补液，纠正脱水是治疗的关键；小剂量胰岛素静脉滴注降低血糖；纠正电解质紊乱；去除诱因，防治并发症。（二）慢性并发症1.糖尿病肾病：分期：根据尿微量白蛋白/肌酐比值和eGFR可将糖尿病肾病分为5期。治疗：早期积极控制血糖、血压、血脂，减少蛋白尿，可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物；晚期肾功能衰竭患者需进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植。2.糖尿病视网膜病变：分期：分为非增殖期和增殖期。非增殖期又可分为轻度、中度和重度。治疗：控制血糖、血压、血脂，定期进行眼科检查；对于非增殖期视网膜病变，可使用改善微循环的药物；增殖期视网膜病变需及时进行激光光凝治疗或手术治疗。3.糖尿病神经病变：分类：包括周围神经病变和自主神经病变。治疗：控制血糖是治疗的基础，同时可使用甲钴胺、α硫辛酸等药物营养神经，改善神经功能；对于疼痛症状明显的患者，可使用加巴喷丁、普瑞巴林等药物止痛。4.糖尿病足：危险因素：包括周围神经病变、周围血管病变、足部畸形、胼胝、溃疡史、吸烟、视力障碍等。治疗：加强足部护理，保持足部清洁、干燥，避免受伤；对于有溃疡的患者，应根据溃疡的深度、面积、有无感染等情况进行清创、换药、抗感染等治疗；对于严重下肢血管病变的患者，可考虑血管介入治疗或外科手术治疗。五、糖尿病的分级诊疗与双向转诊（一）分级诊疗1.基层医疗卫生机构：负责糖尿病患者的健康教育、筛查、诊断、治疗、随访管理等工作。对病情稳定的患者进行长期管理，定期监测血糖、血压、血脂等指标，调整治疗方案。2.二级及以上医院：负责疑难复杂糖尿病患者的诊断、治疗和管理，开展糖尿病并发症的筛查和评估，为基层医疗卫生机构提供技术支持和指导。（二）双向转诊1.向上转诊：基层医疗卫生机构遇到以下情况应及时将患者转诊至上级医院：初次发现血糖异常，诊断不明确者。血糖控制不佳，经调整治疗方案仍未达标者。出现糖尿病急性并发症，如DKA、HHS等。出现严重慢性并发症，如糖尿病肾病（大量蛋白尿、肾功能不全）、糖尿病视网膜病变（增殖期）、糖尿病足（溃疡深度达肌腱及以上、合并严重感染）等。合并严重心、脑、肺、肝、肾等疾病需要进一步诊治者。2.向下转诊：上级医院对病情稳定、诊断明确、治疗方案确定的患者，应及时转回基层医疗卫生机构进行后续管理。六、糖尿病的健康教育与患者自我管理（一）健康教育1.