医疗服务质量综合督查评分表

XX年医疗服务质量综合督查评分表

医院检查时间：年月日检查组组长:总分（加权分）

看点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分

一、“三好一满意”、“医疗顺量万里行”活动督查标准（800分）

1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理与电广病后管理，保证医疗侦

医院管理与临床专业160

量与医疗服务的安全性与有效性。

2.全面推行院务公开，医院管理同意社公监督.30

<-）医院管理、核心制度管理、3、加强医疗技术临床应用管理。70

院务公开、重点科室管理部分

4、落实患者安全目标.医院管理70

（450分）

5,加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善

100

人民群众看病就医感受。

6.规他医疗机构需点科室管理.临床专业20

（-）护理管理部分（100分）7、贯彻落实£护士条例》.开展优质护理服务，提高护理服务质量与管理水平。护理管理100

8、认真贯彻落实《医院感染管理办法》,侦防与操纵医院重点部门、重点环节的

（H）院感管理部分（100分）医院感染100

医院感染。

（四）临床用血管理部分（50分）9、加强临床用血管理，提高临床合理用血水平.临床用血管理50

（£）财务管理部分（60分）10、加强财务管理与监督，规范医院财务行为，完善绩效分配办法，操纵医药费用。财务管理60

（六）物价管理部分（40分）11、规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。财务管理40

二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（200分）

1、抗的药物临床应用管理.60

（七）抗菌药物专项性治（200分）2,抗菌药物使用。药剂专业70

3、清洁手术预防使用抗菌药物。70

忌分：1000分（最后得分按实际评分加权计算）

“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分800分）

_____________医院检查时间：_年_月_日检查组组长：总分（加权分）

（-）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理与电子病历管理，保证医疗质量与医疗服务的安全性与有效性（160分）

重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分

抽查2个病房，病房负贵人、主治医用和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2

1.1核心制度知晓情

项。核心制度1项不热卷或者基本不掌握，每人每项扣1分：掌握不全或者有明显缺陷每人每项扣1

况（6分）

分。

1.2首诊负资制抽查2个门诊科室各1位医师对苜诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况.不熟悉或者不掌握每人

（8分）扣4分，概念不清或苕掌握不全每人扣2分。

抽查2个病房，4个病房抽查4份运行病历（外科、产科抽杳术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天

左右病历）,检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分：主任医师查

1.严格落1.3查房制度（8分）

房记录、主治医师杏房记录与住院医师病程记录内容相同或者基本相同，每发现1次扣1分：主治

实医疗质

医肺每周查房少下2次、主任医师每周查房少丁-1次的,发现1次扣1分.

量与医疔

安全的核抽查2个病房疑雉病例讨论本，检查2012年疑难病例讨论制度执行情况.无疑难病例讨论本，每病

心制度，1.4疑难葫例讨论制度房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三线医师，每缺一线医就参加每例扣1分：根据里雄病例

做到人人（8分）情况，缺少有关科室人员参加的，每例扣1分：讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无

知晓,落总结意见、字迹源草不易辨认、无记录医册签名等），每例扣1分。

实到位

抽查放射科、超声诊断科等辅助科室与门诊治疗室的危垂症病人抢救预案与抢救设备、药品的齐备

（70分）

L5危重患者抢救制度情况。无危重患者抢救假案的,每例加2分：无抢救设备或并抢救设备未处于应急状态的,每例招2

（8分）分：无抢救药品或者抢救药品已过期的，每例扣2分：各抽杳1名医务人员对危重患者抢救预案常

握情况,不掌握戊者掌握不全的，每例扣2分。

抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房,每病房各3份运行病历会诊制度执行情

况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分：常规会诊大在48小时内完成的，每例扣2分：会

1.6会诊制度（8分）

诊医如为住院总医师下列资侦的，每次扣1分：会诊记录不规范（会诊记录项目侦写不全、病历摘

要过于简单、会诊目的不明确、会诊延见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）年顶扣0.5分。

重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分

抽告外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份.无术前讨论的、术者未参加讨论的，

1.7术前讨论制度衽例扣2分：术用讨论记录不规范（无手术习惯症或者手术习愦症描述笼统，无针对性：无手术风

（8分）险评估或者对风险估计不足：无手术意外或者并发症、合并症处理预案：无医师签名等），每项扣

0.5分。

1.8.1（4分）抽直2011年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分：（若

近两年无死亡病例，继续向前追溯。）

1.8死亡病例讨论制度

1.8.2（4分）抽杏2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2

（8分）

分：讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结

意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项拉05分。

参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣2分；内容简单'里点不突出的.

每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分：

1.9交接班制度（8分）抽杳2个病房的交接班记录本与病历。无交接班本的，每例扣2分：夜班有处翼，但病历中未表达

的，每例扣1分：交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处理记录不全或者过于简单、字迹潦

草不易辨认、无记录医册签名等），每例扣1分。

2.1开展医疗质量管理医疗机构有专门的部门与人巾负货医疗质垃管理与操纵「•作：制定科学、合理、里点突出、操作性

与懒纵工作（15分）强的工作计划：定期公布机控报告并褥由限疗桥最持续改讲津议。以上短顼不合格扣5分。

221（2分）建立医疔机构临床路径管理有关工作制度与临床路径实施I：作方案,未建立的扣2分：

2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期为临床路径变异原因进行分析、反馈。未建立的

2.开展医扣2分

疗质量管2.2.3（2分）建立临床路径管理有关培训制度，定期时医务人员进行培训,未建立的扣2分，

理与操纵2.2.4（7分）统计2012年1月1日―6月30日出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的

工作，实比例：250%不扣分，40%〜49%扣1分，30%〜39%扣2分，20%〜29%扣3分，10%〜19%扣4分，

2.2组织实施临床路径

施临床路5%〜9%扣5分，V5%扣6分。

有关工作（35分）

径管理2.2.5（8分）对本机构常见掂种进行临床路径管理（实施临床路径管理病例数不足100例，年的，该

（60分）病种不计数）。

很多于5个专业15个病种实施临床路径管理。专业不足5个，每少1个专业扣2分；病种不足

15个，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分.

2.2.6（6分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。科室未建立临床路径管理制度、未

制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组，每发现1项扣1分.

重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分

2.2.7（8分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种5分）.符合进入临床路径

管理病例入行率250%.进入临床路行管理拔例完成率370%.入径率＜50%扣2分：寄成率＜70%扣

2分。

2.3专科医疗质量管理

23.1（10分）制定专科有关的单病种质量监测与操纵工作制度与实施方案并组织实施，未制定或者

与操纵有关工作

制定未组织实施的扣10分。

（10分）

3.1建立电子病历系统

医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与操纵，未建立的扣4分，

3.推进以（4分）

电子病历

3.2建立电子病历管理

为核心的医院应建立电子病历管理有关「.作制度与工作方案,对医院信息化建设有合理规划。未建”■的扣4

有关工作制度与工作

医院信息分。

化建设工方案（4分）

作，加强

医院信息3.3.1（4分）枳极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参

3.3开展电子病历系统

化建设加扣4分。

功能应昭水平分级评

（30分）

估工作（22分）

332（18分）参加电子病历系统功徙应用水平分级评估工作，获得分级结果。（3分/级）

（二）全面推行院务公开，医院管理同意社会监督（30分）

♦点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分

41（6分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负货人构成的

“院务公开领导小组“，无筑导小组扣6分.

4.全面推行医院院务公开制度，面

向社会、患者与内部职工公开有关4.2（6分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣6分，

信息.1可意群众监怦（30分）

4.3（6分）具有至少2种以上的院务公开途径《比加：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等）,少

于2种的扣6分。

看点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分

4.4（6分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符介规定的扣6分.

4.5（6分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度,未建立相应制度的扣6分。

（三）加强医疗技术临床应用管理（70分）

重点要求检查方法与检查内容分值实得分

贯

彻

落

5.5.1.1（5分）建宜本机构医疗技术临床应用管理有关制度，无制度或者制度不健全扣5分.

实

医

4疗

技

术

临

床

应

用

管

理

办5.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，耒建目录扣5分，建立目录，未完

法

3与

有成审核的扪5分.

医

关

疗5.1医疗技术临床应用

技

临

术

床管理（25分）

应

用

管

理

规5.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理,清理并停止开展下列3类医疗技术：

范

建

，

立一是尚不成熟或在存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经点入的；

疗

展

技

术三是未取得有关诊疗科目的.建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或者档案不

入

准

管

理健全的扣10分,（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部60分。）

度

制•

加

医

疗

强

技

人

号

术

员521（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，

准

格

资

入制定本机构手术分级目录,无制度与手术分级目录的扣10分。

立

建

，5.2加强手术管理

手

级

术

分

管

制

里

耳（35分）

度

施

实5.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10

，

动

管

孟£分。

置点要求检查方法与检查内容分值实得分

加

强

理:

美

对

有

医

523（15分）抽食2012年上半年的2个手木科室，母科至1名主治医加、1名住院总医和手木清单，

疗

术

技

的

参照医疗机构手术分线目录与手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣4分。

临

床

应

用

管

理<

分170

5.3建立医疗技术风险建立医疗技术风险预警机制，制定与完善医疗技术损害处罚预案并组织实施，无预案扣10分，未进

预警机制（10分）行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分.

（四）落实患者安全目标（70分）

■点要求植查方孟与检查内容分值实得分

6.11（3分）有医疗质显安全事件报告制度,无报告制度的川3分。

6.1.2（3分）医疗机构发生或者发现医疗质址安全事件后能及时报告，查看•过去2年的报告记录，无

6.1制订重大医疗过失记录或者记录不完全扣3分：记录中所报告的医疗质适安全事件未按照有关规定及时上报，每发现1

行为、医疗事故防范预例扣1分.

案与处理程序，及时报6.13（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案与处理程序”,抽

告、分析、处理电大医查医院2个职能部门的负责人、1：作人员各1名,不熟悉或者基本不掌握每人扣1分,掌握不全或

疗过失行为与医疗事者有明显缺陷每人扣0.5分。

故（15分）6.1.4（5分）对全体员1：进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案与处理程序”培训与教行,未做

培训扣5分；每年培训次数少于2次扣1分：检查医疗机构培训教材（资料）、签到表.每缺少1

项扣1分：参加培训人员数低于全体员工数的50%扣2分。

621（3分）建立健全各科室（部门）患者q•份识别制度与程序（检查文件.是否多部门共同协作制

定,要求明确,侬到同•项目网,要求标准）,未建立相应制度与程序的扣3分。

6.2严格执行查对制

6.2.2（3分）能够使用2种或者以上确认病人身份的方法,不符合要求的扣3分.

度，提高医务人员对患

6.2.3（3分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或者家属、监护人）沟通，Ki机抽隹3手术后在院

各身份识别的准确性

忠者，每发现1例实施者未亲白与患者（或者家属、监护人）沏通扣1分.

6.落实（15分）

患者安全6.2.4（6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之何》的患者识别措施，每发现1处关键流

目标程未建立识别措施或者措施不完善扣2分。

（70分）6.3.1医院有医脑制度与执行的流程（检杳文件）。

6.3建立与完善特殊情

63.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）.

况下医务人员之间的

6.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急位”或者其他重要检验（包含医技科室其他检查）结果的

有效沟通，做到正确执

制度与程序（检查文件）。

行医嘱（15分）

以上每项缺少扣4分。随机抽查医师与护士各2名，每1人不知晓上述制度与程序扣1分,

641（5分）侯疗机构建立围手术期患者安全管理的有关规范与制度，未建立的扣5分：抽有医肺与

6.4手术室对严格防止护士各2名，每1人不知晓上述规范与制度扣1分，

手术患者、手术部位及6.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风除评估。抽查当日2例手术的手术傍师、麻醉医师、护士，

术式发生错误的执行检查手术安全核查与手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分。

情况（15分）6.4.3（4分）抽杳外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合

格扣1分.

6.5病房对防范与减少6.5.1（4分）医院赵立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度与程序，并有防范制度与措施，检查文件.

盛者口床月跌倒衣件缺少1项扪2分。

的发生的落实情况（106.5.2<4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度与措施的落实情况.1个科室不合格扣2分。

分）6.5.3（2分）枪衽2012年1月以来护理部的有关监管与记M情况，监管及记录不合格扣2分，

（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（100分）

重点要求检查方法与检查内容分值实得分

7.1.1（5分）医疗机构有逐步推动医院志愿服务与医务社会二作开展的计划，有初步的管理制度与工

7.1开展医院志愿服务与医务社会作机制,并已启动有关工作。未开展的扣5分。

工作服务（10分）7.1.2（5分）医疗机构有开展医院志愿服务与医务社会工作计划、管理制度与工作机制，并已组织开

展有关工作.未开展的扣5分.

721（4分）医疗机构建立预约门诊匚作制度与管理规范,具有完善的【:作机制，未建立的扣4分。

722（6分）设立专职人制负责预约挂号服务：在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），

向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格扣2分。

7.2.3（2分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（比如：电话预约、现场预约、手机短信

预约、网络预约等），少于3种扣2分。

7.2预约门诊服务（16分）

7.2.4（2分）医疗机闷要制定预约门诊变更、沟件、取消等拧殊情况的应急预案，确保理约门珍服务

质量，没有预案扣2分。

72512分）制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没

有计划或者有计划未组织落实扣2分.

7.33（10分）医疗机构设立便民服务中心,有优化患者门急诊就诊流程的具体措施,有门急怜高峰

时段合理分流患者的r作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范,并已组织

实施。未设立便民服务中心扣5分：无措施、预案的扣5分：有措施、预案但未组织实施的拉3分。

7.3优化门急诊服务（20分）73.2（5分）门急诊应设有完设、清晰易储的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的

扣5分.

733（5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（比如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）

引导患者就诊，不符合要求的扣5分。

重点要求检查方法与检查内容分值实得分

7.4.1（4分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的扣2分：医疗机构能够做到患者人、

出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的扣2分.

7.4优化入、出院服务（12分）7.4.2<4分）患孝的费用结算等财务事项，由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院

结算服务，患者能够在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分。

7.43（4分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣4分。

751（6分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或者虽有

措施但未组织实施扣6分。

7.5检查结果查询服务（12分）

7.5.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能鲂向患苕提供多种形式的查询服务（比如：

短信查询、网络查询等），未开展的扣6分。

7.6.1（12分）医疗机构应当健全与落实医镌考评制度，医彼考评工作未与日常监管结合的扣4分，

芍评结果禾与医务人员的岗位聘用、绩效工集、晋职普级、评优评先、定期节核挂钩的列14分，禾

建立医德医风考评档案的扣4分.

7.6加强医德医风与行业纪律建设

（30分）762（6分）认真学习落实医疗机构从业人员行为规范，未扭织学习的扣6分.

7.6.2<12分）开展患者满意度检查与出院患者回访活动，木开展的扣12分"

（六）规范医疗机构重点科室管理（20分）

重点更求检查方法与检查内容分值实得分

8.1.1提高急诊科8.1」.1（4分）急诊科是否独立设更，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要：人员足

（室）能力,做到否相对固定（75%以上固定）：是否有急诊突发事件应急预案与处理流程。每1项不☆格扣2分。

8.1

专业设置、人员配

加

强

8重急诊8.1.1,2（4分）随机抽查2012年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医

.备合理，抢救设备

点

室

省科室师,有无低年资医师独立值班或者进修医师独立值班，每发现1人扣2分。

科设值齐备、完好：

理

提

高（20

，医务人员相对国8.1.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能,呼吸机、除颤器、洗岗机的使用;抽查1名

专

科

服

务分）

定,值班医师胜任值班医师对危正症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）.每1人不合格扣2分。

能

力<（肿

20急诊抢救工怕急

分1痛医8.1.1.4（4分）急今科必备的急救仪渊设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放坦、

诊会诊迅速到位;

院不符台规定数玻）情况：每1项不合格扣2分。

息渊（勤、入

杳）

院、手术-绿色通8.1.1.5（4分）检验利,、医学影像（放射'CT,超声）、血库与药房是否24小时为急诊提供及时服

道有通（20分）务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分。

（七）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量与管理水平（100分）

重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分

9.1（4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。杳阅2012年以来的医院文件、办公会记录

与院长荏房记录等，访问1位院领导采取要紧措施的情况，医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务

领导小组的扣1分；领导小构成员至少包含人事、财务、后勤等部门，少一项扣1分：未能根据推进优旗护理

9.医院加强组织领的不一致阶段及时召开会议、听取工作汇报、研窕解决问理的扣1分：院领导未定期进行行政皆房，协调有关

导，积极开展优质部门解决问题的扣1分。

护理服务（10分）

9.2（3分）制定并落实开展优质护理脓务的「•作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的1：作方案的扣3

分：1：作方案无明确的1：作目标、进度安排、重点任务的扣1分：无有关政策、保障措施的扣1分：医院各部

门分I：不明确,无具体的工作职责或者措施的扣1分.

重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分

9.3（3分）制定并落实护理管理人员与临床护士的培训制度。查阅2012年的护士在职培训工作计划、实施

记录.医院耒建立培训工作方案或者计划的扣3分；其中，护理管理人员、新护士与专科岗位护士的培训计

划，少一项扣1分：无具体的培训安排、培训内容、经物保障与有关规定的扣1分：无培训的实施记录扣0.5

分。

10.1<3分）根据《护士条例》与医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责.

未建立组织体系或者工作职货不明确的扣3分：近3年来未制定医院护理工作进展规划与年度工作计划的各扣

1.5分：护理部分工不合理、职或不明确的扣1分；抽查1位护理部工作人员掌握职费分工与规划计划的情况，

未掌握扣1分：护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检杳考核的扣1分扣完为止。

10.2（2分）根据贡任制整体护理模式与C临床护理实践指南（2011版）》,制修订医院护理工作规章制度及

常用临床护理技术服务规范、操作规程与标准：各类疾病护理常规。随机抽查护理部的规章制度与规范、标准

的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程与护理常规的，发现1处扪1分。扣完为止。

10.3<2»>根据炉，.的I：作能力、技术水平*「.作年限、职称与学历等要素.对护」.进行分层首理.表达能

10.贯彻落实《护士级对应。无分修管理制度的扣2分：未能表达按照「作能力与技术水平进行分层管理的扣1分：每一层级均fr

条例》，加强护理划分标准、能力要求与工作职员,达不到扣i分。

科学管理（30分）

10.4（2分）根据货任制整体护理模式，建在护士岗位费任制.抽查1名就房护上掌握岗位职选情况，未制定

护上的岗位职费、工作标漉与工作流程的扣2分“

10.5（8分）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。未制修订护士绩效考核制度的扣8分：

绩效考核未恻重护士的实际工作能力，如：护理工作累、质量、技术难度、出者满意程度等的，少一项扣1分：

未将绩效考核结果与护1•的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分：未能表达多

劳多得、优绩优酬的扣2分。扣完为止。

10.6（4分）全院护士薪酬分配合理。查看2012年护士工资、奖金情况一览表,未能实现根据I：作岗位与绩效

考核腕到分配合理.同工同酬的扪4分.

重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分

10.7<6分）护理部能够按照临床护理工作吊时全院临床科室护士进行合理配置与调配。全院临床一线护士占

全院护士总数的比例》5%：病房护士与实际病床总数比不低于041,ICU床护比达到253:1：手术室护士与

手术床之比22.5:1：母婴同室床护比1:0.6：NICU、PICU床护比1:151.8,查看全院护士分布俯况一览表，并

实际抽查内、外科各1个病房，未按要求达到比例的，每一处扣1分”

10.8（3分）合理调配护士人力，满足临床「•作需要.查看人力调配方案、局配记录与机动或者应急护士名单。

未制定护士人力调配方案或者措施的扣3分：有方案.但未能根据病房实际I：作址调配护士的扣2分：无机动

护士人力费源库或者应急护理小组的扣1分。

11.1<2分）根据《综合医院分圾护理指导原则（忒行〉》，结合专科实际，细化分级护理标准与服务内涵。

抽行医院2个病房，未在病房的脚目位置公示的扣2分：服务标准与眼务内涵未细化的扣1分。

11.病房实施护士对11.2（14分）切实落实贡任制整体护理。抽杳内科、外科各1个病房的护士K1名与护士2名，熟悉其对贡任

患者的货任制护制分，方式的掌握蚀况，并会看护士排班衣。未实行贡仕制分，方式的扣10分：未能根据患者旃情、护理雄

理，贡任护士履行度与技术要求，对护士合理分工的扣4分；贡任护士职费不清晰，分工未实现扁平化的扣4分；每名贡任护士

护理职责,对患者平均负货患者数量超过8个扣4分；护士排班未表达根据忠者需要与尊重护士意愿排班的扣2分。

提供全面、全程、

连续的护理服务113（14分）全面落实责任制整体护理I：作职贡.抽查内科、外科各1个病房，各请1个贡任护士陈述每口1：

（30分）作内容与流程。贡任护士的工作内容未全面涵盖病情观察、基础护理、治疗、康更与健康指导等的扣2分；未

根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务的扣2分：贡任护士掌握所倒货患者的诊疗护理信息.

包含通常资料、要紧诊断、耍紧病情、治疗措施、要素护理问题及护理措施、病情变化的观察重点,缺1项扣

2分：患者的护理级别与病情、刍理能力不相符扣1分。

其中,妇产科护士应按照孕产期护理常规，为产妇与新生儿提供以家庭为中心的护理。

12.加强对急危重症12.1（4分）有ICU护理管理仃关工作制度、1CU疾病护理常规、技术操作规范。发现1处不合格扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分

患者的护理。要紧

12.2<4分）护士能够熟练掌