临床冠脉狭窄程度判断及斑块、血栓、溃疡分辨要点

临床冠脉狭窄程度判断及斑块、血栓、溃疡分辨要点第一部分：冠脉造影狭窄程度评估冠状动脉狭窄可以通过肉眼、量化冠状动脉造影、腔内影像学技术[冠状动脉血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）]等方式评估。日常工作时评估冠状动脉狭窄通常用狭窄直径减少的百分比表示（图1）。直径狭窄50%，相当于管腔面积狭窄75%；直径狭窄>50%可以会在运动中诱发心肌缺血，>85%可以引起静息时心肌缺血。一根血管如有数个程度相同的狭窄，其对血流的影响呈累加效应。图1冠状动脉狭窄的评估但如果想准确评估冠脉狭窄程度，需要借助腔内影像学技术，对于是否会发生心血管事件，狭窄程度是一方面，病变稳定程度亦非常重要。本人曾遇到一位年轻患者，存在劳力性心绞痛症状，冠脉造影显示右冠粗大，近段约50%狭窄，仔细阅读造影总感觉斑块不太稳定，借助血管内超声评估，发现局部衰减斑块，内膜已出现微夹层，因此果断植入支架。以下将结合冠脉造影和腔内影像学对比解析常见病变。第二部分：冠脉常见病变解析病变分型（表1）表1冠脉病变分型正常冠状动脉和常见病变1.正常冠状动脉（图1）图1正常冠状动脉a：冠状动脉造影；b：IVUS；c：OCT2.斑块（图2、3、4、5）按稳定程度的高低可分为钙化斑块、纤维斑块和脂质斑块。对斑块性质来说，冠状动脉造影诊断的准确率非常低，需要结合IVUS或OCT，如文首所讲，这对于是否需要进行介入治疗至关重要。根据冠状动脉造影检查，可将钙化斑块的严重程度分为4级：（1）无钙化：未发现任何钙化阴影；（2）轻度钙化：在心脏搏动时看到淡而模糊的钙化阴影；（3）中度钙化：在心脏搏动时看到清晰的钙化阴影；（4）重度钙化：在心脏搏动和静止时均可看到清晰的钙化阴影。但冠状动脉造影评价钙化病变的能力和准确性较IVUS或OCT低，容易造成对病变程度的低估，对随后的冠脉介入治疗造成不利影响。图2浅层钙化a：IVUS；b：OCT---图片需要编辑图3环形钙化a：IVUS；b：OCT图4纤维斑块a：IVUS——中等回声；b：OCT——高回声

图5脂质斑块a：IVUS——无回声；b：OCT——低回声3.狭窄冠状动脉狭窄多数是由于动脉硬化斑块发展到一定程度部分堵塞冠状动脉造成的（图6）。图6右冠近段瘤样扩张，远段狭窄但也有少部分狭窄是由于冠状动脉负性重构造成的，后者在造影上往往容易误判为病变狭窄，IVUS可证实该负性重构处并没有动脉粥样硬化斑块。负性重构多发生于开口部位（图7），当然这并不绝对。图7冠状动脉造影显示前降支开口处负性重构，IVUS显示未见斑块4.闭塞和侧支循环冠状动脉闭塞按时间分为急性闭塞和慢性闭塞，前者多引起急性心肌梗死，需要紧急行冠状动脉造影开通罪犯血管。而后者多不引起急性症状，而表现为劳力性心绞痛，部分患者心电图或心脏彩超提示陈旧心肌梗死，而部分患者心电图或心脏彩超无明显定位，冠脉造影显示某一冠状动脉闭塞，余血管给予侧支循环（图9）。当然，左主干闭塞几乎都是急性的。图8左主干闭塞图9冠状动脉侧支循环（白色箭头）5.夹层（图10、11、12）冠状动脉夹层是指冠状动脉内膜或冠状动脉内膜下粥样斑块自发性破裂（也称自发性冠状动脉夹层），或在外力作用下破裂，冠状动脉造影显示为管腔内线状的充盈缺损，将管腔分为两部分，有时也呈螺旋状，伴或不伴造影剂滞留。自发性冠状动脉夹层为非动脉粥样硬化、创伤及医源性因素引起的冠状动脉夹层。由壁内血肿或内膜断裂导致冠脉阻塞，而非由动脉粥样硬化斑块破裂或腔内血栓导致，多发生在女性患者中。图9自发性冠状动脉夹层分型a：1型，右冠状动脉近段内膜片影及造影剂滞留；b：2型，前降支近端至中远段弥漫枯树枝样改变，远端血管正常；c：3型，前降支中段50%左右管型狭窄，造影剂未进入血管壁，但IVUS显示壁内血肿（d★）当然大部分冠状动脉夹层为医源性（图10），根据夹层的形态可以分成A、B、C、D、E5种（图11）。图10a.前降支近段夹层；b.右冠中段夹层图11a.局限性线形透光区；b.与血管平行的条状显影；c.血管外的造影剂滞留；d.螺旋形的夹层；e.血管内的充盈缺损；f.完全闭塞。a、b型夹层预后较好，很少发生急性闭塞；c、d、e、f型夹层的预后较差6.血栓冠状动脉内血栓造影显示为冠状动脉内条形、椭圆形或不规则形充盈缺损，可伴有造影剂滞留和染色，血栓既可位于管腔中央，也可贴附于管壁。IVUS图像中的血栓表现为血管腔内的团块状物质，呈分叶状或分层状，相对低回声，随血流可见轻微搏动，有时可见该团块内部有微小血流通过，如血栓形成时间长，回声可增强。然而IVUS判断血栓的敏感性和特异性都较低，OCT识别血栓具有明显优势。图12左主干血栓a：冠状动脉造影；b：IVUS；c：OCT7.溃疡是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂后形成的缺损，表现为血管壁内的「龛影」，经常与血栓伴发。图13斑块破裂8.痉挛图14a：左主干狭窄；b：注射硝酸甘油后狭窄减轻9.心肌桥（图15）是指冠状动脉的某一节段被心肌覆盖，产生随心脏舒缩而该段冠状动脉舒张收缩规律交替的现象。图15心肌桥a：冠状动脉造影；b：IVUS10.气体栓塞（图16）是指由于某种原因，气体进入冠状动脉内并滞留，形成栓子。冠状动脉造影显示冠状动脉内圆形或类长条状透亮的充盈缺损，其边缘十分光滑。图16