老年高血压合并糖尿病个案护理

老年高血压合并糖尿病个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：李桂兰，性别：女，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，民族：汉族。入院时间：2025年6月12日，住院号：20250612008，入院科室：老年病科，入院诊断：1.高血压病2级（很高危）；2.2型糖尿病；3.血脂异常；4.超重（BMI26.0kg/m²）。（二）主诉与现病史患者主诉“反复头晕、乏力5年，加重伴口渴多尿1周”入院。5年前体检时发现血压升高，最高达170/100mmHg，无明显头痛、胸闷，诊断为“高血压病”，遵医嘱服用硝苯地平缓释片10mg口服每日2次，血压控制在140-150/85-90mmHg。3年前常规体检时检测空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，诊断为“2型糖尿病”，加用二甲双胍片0.5g口服每日3次，期间未规律监测血糖，血糖波动在8.0-10.0mmol/L。1周前无明显诱因出现头晕加重，呈持续性昏沉感，伴全身乏力，活动后明显，同时出现口渴、多尿，每日饮水量约2500ml，尿量约2000ml，无视物模糊、肢体麻木，无胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐。在家自测血压168/96mmHg，空腹血糖10.2mmol/L，为进一步治疗就诊，门诊以“高血压病2级、2型糖尿病”收入院。自发病以来，患者精神萎靡，食欲尚可，睡眠欠佳（每晚入睡约5小时），大便正常，体重近1个月下降2kg。（三）既往史与个人史既往无冠心病、慢性肾病、脑血管疾病病史，无手术、输血史，无药物、食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日10支，5年前戒烟；饮酒20年，每周2次，每次饮白酒50ml，3年前戒酒。饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，喜食腌制食品，不爱吃蔬菜，日常活动量少，每日仅散步约30分钟，无规律运动习惯。家族史：母亲患有高血压病（已故），父亲患有2型糖尿病（已故），子女体健，无类似疾病史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，体重65kg，身高158cm，BMI26.0kg/m²（超重，正常范围18.5-23.9kg/m²）。神经系统：意识清楚，精神萎靡，语言表达清晰，回答问题准确。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。无头痛、视物模糊，无肢体麻木、无力，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期病理性杂音。双下肢踝部可见轻度凹陷性水肿，按压胫骨前皮肤3秒后凹陷恢复时间约2秒。内分泌与代谢系统：口渴症状明显，口唇略干燥，皮肤弹性尚可，无皮肤瘙痒、皮疹，未见糖尿病足早期表现（如皮肤干燥、色素沉着、溃疡）。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分，无腹胀、腹泻。泌尿系统：尿量增多，尿色淡黄，无尿频、尿急、尿痛，尿道口无红肿、分泌物。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围，排除感染、贫血。生化检查：空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.2mmol/L（正常<7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.6%（正常4.0-6.5%）；总胆固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常<3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常>1.0mmol/L）；尿素氮6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），肝肾功能、电解质正常，存在血糖、血脂异常。尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿比重1.025（正常1.015-1.025），无尿蛋白及酮症，排除糖尿病肾病早期及糖尿病酮症。心电图：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无压低或抬高，大致正常心电图，排除心肌缺血、心律失常。眼底检查：双眼视网膜动脉轻度硬化，动脉反光增强，动静脉比例约1:2，未见视网膜出血、渗出及微血管瘤，符合高血压早期眼底改变，无糖尿病视网膜病变。二、护理问题与诊断（一）体液过多与高血压病导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起水钠潴留有关；证据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，血压165/95mmHg，高于正常范围。（二）血糖过高与2型糖尿病导致胰岛素分泌相对不足、外周组织对胰岛素敏感性降低，且患者饮食控制不佳、缺乏规律运动有关；证据：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.6%，尿糖（+++），伴口渴、多尿症状。（三）有受伤的风险与高血压引起的头晕症状、血压波动可能导致体位性低血压有关；证据：患者主诉头晕加重，血压控制不稳定（入院血压165/95mmHg），日常活动时易因头晕失衡发生跌倒。（四）知识缺乏缺乏老年高血压合并糖尿病的疾病认知、用药管理、饮食控制及自我监测相关知识；与患者文化程度较低（小学文化）、未接受系统疾病宣教有关；证据：患者不清楚所用降压药、降糖药的服用注意事项，饮食仍偏咸（每日食盐约8g），未规律监测血压、血糖，对并发症危害认知不足。（五）焦虑与担心疾病长期治疗效果、可能出现并发症（如脑卒中、失明）影响生活质量，给子女增加负担有关；证据：患者精神萎靡，自述“担心以后身体越来越差，不能照顾自己，还得麻烦孩子”，睡眠欠佳（每日入睡约5小时）。（六）潜在并发症脑卒中：与长期血压控制不佳、血脂异常导致脑血管动脉粥样硬化有关；糖尿病酮症酸中毒：与血糖持续升高、胰岛素治疗不规范，若出现感染、饮食不当可能诱发有关；低血糖：与胰岛素或口服降糖药使用不当、进食过少、运动过量有关；肾功能损害：与长期高血糖、高血压损伤肾小球毛细血管有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者双下肢凹陷性水肿减轻，血压控制在140/90mmHg以下；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，口渴、多尿症状缓解；住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生；患者能说出高血压、糖尿病的2项主要危害，及所用1-2种药物的名称与服用时间；患者焦虑情绪缓解，自述担心程度降低，夜间入睡时间延长至6小时以上。（二）长期目标（入院4天至出院，出院后1个月）出院时血压稳定在130-140/80-90mmHg，双下肢水肿完全消失；空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.0%以下；血脂指标改善（总胆固醇<5.2mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L）；患者能熟练掌握饮食控制方法（每日热量计算、食物搭配、低盐低糖原则）、规律运动要点（时间、强度、频率），能正确服用降压药、降糖药并识别不良反应，独立完成血压、血糖自我监测（含仪器操作、记录方法）；患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分（焦虑自评量表）降至50分以下，能以积极心态配合长期治疗，睡眠恢复正常（每日7-8小时）；住院期间及出院后1个月内无脑卒中、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、肾功能损害等并发症发生；出院后1个月随访，血压、血糖维持在目标范围，患者自我管理能力良好，生活质量改善。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预病情监测：每日早餐后30分钟采用汞柱式血压计测量血压，测量前让患者休息5-10分钟，取坐位，袖带松紧以伸入1指为宜，连续测量2次取平均值记录，若血压波动超过20/10mmHg，及时报告医生；每日观察双下肢水肿情况，按压胫骨前皮肤判断水肿程度，记录恢复时间；每日晨起排便后、空腹穿同一件薄衣赤足测量体重，使用同一台体重秤，监测体重变化（若每日体重增加超过0.5kg，提示水钠潴留加重）；准确记录24小时出入量，指导患者用带刻度水杯饮水，每次饮水后记录量，排尿后记录尿量，护士每日汇总分析，若出入量差值超过500ml，及时排查原因。用药护理：遵医嘱给予硝苯地平控释片30mg口服，每日1次（早餐后），告知患者该药需整片吞服，不可掰开、咀嚼，防止药物快速释放导致血压骤降；用药后1-2小时复测血压，观察药效，若血压降至130/80mmHg以下，及时告知医生评估是否调整剂量；同时给予氢氯噻嗪片12.5mg口服，每日1次（早餐后），每3天复查1次电解质，监测血钾水平（防止利尿剂致低钾血症），告知患者若出现乏力、腹胀、心慌，及时报告护士；观察药物不良反应，如硝苯地平可能引起头痛、面部潮红，氢氯噻嗪可能导致口干，若症状轻微，告知患者无需紧张，症状明显时遵医嘱对症处理（如头痛时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服）。饮食与体位护理：指导患者严格低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内（约1啤酒瓶盖量），避免食用咸菜、腊肉、酱油（每日不超过10ml）等，烹饪用蒸、煮方式，减少煎炸；每日饮水量控制在1500-2000ml，分5-6次饮用，每次150-200ml，避免一次性大量饮水；休息时协助患者抬高双下肢15-30°（小腿下垫软枕），每次30分钟，每日3-4次，促进静脉回流减轻水肿；指导患者改变体位遵循“三部曲”：卧床→坐起30秒→站立30秒→行走，避免突然起身引发体位性低血压。（二）血糖过高的护理干预饮食护理：联合营养师制定个性化饮食计划，根据患者理想体重53kg（身高158cm-105）、轻度活动量，每日总热量设定为1500kcal（53kg×28kcal/kg），三餐热量分配为早餐450kcal（30%）、午餐600kcal（40%）、晚餐450kcal（30%）；主食以粗粮为主（燕麦、荞麦、玉米），每日总量200g（生重），早餐50g（如燕麦粥1碗：燕麦30g+小米20g），午餐75g（荞麦面1碗：荞麦面75g），晚餐75g（玉米粥1碗+蒸红薯50g：玉米30g+红薯45g）；蛋白质选择优质蛋白（鱼、瘦肉、蛋、奶），每日60g，早餐15g（鸡蛋1个+低脂牛奶200ml），午餐25g（清蒸鱼100g+豆腐50g），晚餐20g（瘦肉50g+豆浆200ml）；蔬菜选低GI（升糖指数）种类（菠菜、芹菜、黄瓜），每日500g，午餐、晚餐各250g，避免土豆、山药等高GI蔬菜（若食用需减主食量）；水果在两餐间（上午10点、下午3点）食用，选苹果、柚子等低GI水果，每次100g以内；烹饪用油每日25g（植物油），禁用动物油，少用糖、醋等调味剂；每日检查患者餐盘，若发现剩余食物过多，询问原因并调整食谱，避免患者因口味不适拒绝进食。运动护理：根据患者体力制定运动计划，选择散步、太极拳等有氧运动，避免剧烈运动；运动时间为餐后1-2小时（早餐后1小时、晚餐后1小时），每次30分钟，每周5-6次；运动强度控制在中等（心率=（220-68）×60%-70%=91-106次/分），告知患者运动时若出现头晕、心慌，立即停止并休息；运动前做5分钟热身（慢走、关节活动），运动后做5分钟放松（深呼吸、慢走）；协助患者准备防滑鞋、宽松衣物，运动地点选病区走廊或院内花园，由家属或护士陪同，避免独自活动；记录运动情况（时间、强度、有无不适），若患者运动后血糖下降明显（如餐后2小时血糖从12mmol/L降至9mmol/L），鼓励坚持运动。用药护理：遵医嘱给予二甲双胍缓释片0.5g口服，每日2次（早、晚餐后），告知患者随餐服用可减少胃肠道不适（如恶心、腹胀），若出现轻微不适，可先耐受1-2周，症状未缓解再报告医生；因患者口服药血糖控制不佳，加用门冬胰岛素注射液，三餐前皮下注射，初始剂量早餐前6U、午餐前5U、晚餐前5U；指导患者胰岛素冷藏保存（2-8℃），使用前室温放置30分钟，避免冷热刺激；示范注射部位选择（优先腹部脐周2cm外，其次上臂外侧、大腿外侧），每次轮换部位（间隔≥1cm），防止脂肪增生；注射时用75%酒精消毒皮肤，待干后捏皮垂直进针，推药后停留10秒拔针；每日监测血糖，入院前3天每日7次（空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3点），血糖稳定后改为每日4次（空腹、三餐后2小时），记录数值供医生调整剂量；观察低血糖症状，若患者出现心慌、手抖、出冷汗，立即给予15g碳水化合物（如半杯果汁、3块方糖），15分钟后复测血糖，仍低则再补充。症状护理：针对口渴，告知患者少量多次饮白开水，避免含糖饮料，每日口腔护理2次（早晚刷牙，饭后漱口），保持口腔湿润；针对多尿，指导患者睡前少饮水（睡前1小时≤100ml），减少夜间排尿影响睡眠，每日清洗会阴部1-2次，穿棉质内裤，预防感染。（三）有受伤风险的护理干预环境管理：清理病房障碍物（杂物、电线），常用物品（水杯、呼叫器）放患者伸手可及处；地面保持干燥，有水渍及时擦干并放“小心地滑”警示牌；病床调至坐起时双脚着地高度，夜间拉起床栏；病房光线充足（白天自然光，夜间床头灯），避免视物不清。活动指导：告知患者改变体位“三部曲”，避免突然起身；下床活动时协助使用助行器，护士每1小时巡视1次，观察活动情况；患者头晕未缓解前，禁止独自如厕、洗澡，需家属或护士陪同。病情预警：每日询问头晕发作频率、持续时间，若加重及时报告医生；监测体位性血压（卧位、立位），若立位血压较卧位降≥20/10mmHg，立即让患者卧床，避免起身；床头放置“防跌倒”警示牌，提醒医护及家属注意。（四）知识缺乏的护理干预个性化宣教：根据患者小学文化，用通俗语言（如“糖化血红蛋白是看你这2个月血糖平均水平的”），结合图文手册（图片为主，文字简洁）；每日宣教30分钟（上午10点、下午4点），避免信息过载。疾病知识：讲解高血压（遗传、饮食、肥胖致血压高，长期可致中风、心脏病）、糖尿病（胰岛素不够致血糖高，可致失明、烂脚）的危害，用案例（“之前有个患者血压没控制好，后来中风了，现在走路不方便”）强调治疗重要性；告知患者疾病需长期治疗，不可自行停药。用药知识：列出药物清单（硝苯地平控释片：早餐后1次，30mg，不可掰；门冬胰岛素：三餐前打，剂量分别6U、5U、5U），讲解不良反应（如二甲双胍腹胀、硝苯地平头痛）及应对；让患者及家属模拟胰岛素注射、血压血糖监测，直至独立完成。自我监测：示范血压计使用（坐位、袖带位置、读数方法）、血糖仪使用（采血、试纸插入、读数）；告知出院后监测频率（血压每日2次：早晚空腹；血糖每日4次：空腹、三餐后2小时），指导记录方法（专用本子记日期、时间、数值、饮食运动）。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通15-20分钟，倾听感受，共情回应（“你担心给孩子添麻烦，我特别理解”）；用SAS量表评估，入院时58分（轻度焦虑），每周复测。情绪疏导：讲解规范治疗可控制病情（“好多患者和你一样，坚持吃药、控制饮食，血压血糖都很好，还能做家务”）；鼓励家属多陪伴，给予情感支持；指导放松技巧（深呼吸：吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，每日2次，每次10分钟）。兴趣转移：根据患者喜欢听戏曲，提供戏曲收音机；组织病友座谈会，让患者交流经验，减少孤独感。（六）潜在并发症的预防与护理脑卒中预防：观察头痛、肢体麻木、言语不清等先兆，若出现立即让患者卧床，呼叫医生；控制血压血糖血脂（遵医嘱用阿托伐他汀20mg每晚1次），每周复查；指导患者避免情绪激动、用力排便（便秘时用乳果糖10ml口服）。糖尿病酮症酸中毒预防：观察恶心、呕吐、呼吸深快、烂苹果味等症状，若出现测血糖尿酮体，阳性立即报告；保证水分摄入，避免脱水；告知患者不可自行停胰岛素。低血糖预防：告知诱因（胰岛素多、进食少、运动多），指导按时进餐，随身携带糖果；家属培训应急处理（如患者昏迷，立即送医）。肾功能保护：每2周复查肾功能（尿素氮、血肌酐）；指导低盐优质低蛋白饮食，避免肾毒性药物；观察尿量、尿色，若异常及时报告。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天出院，出院时：1.生理指标：血压135/85mmHg，双下肢水肿消失；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时9.