老年精神科怀旧疗法个案护理

老年精神科怀旧疗法个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，72岁，汉族，已婚，育有1子1女（均在外地工作），配偶已故3年，既往无精神疾病家族史。患者于2024年3月10日因“渐进性记忆下降6个月，伴夜间烦躁、被害妄想1个月”入院，入院诊断为“阿尔茨海默病（轻度认知障碍期）、高血压2级（很高危）、2型糖尿病”。患者年轻时为当地纺织厂纺纱工人，退休后喜爱唱歌、手工针线活，有收藏20世纪70-80年代老唱片的习惯，经济状况良好，入院前由住家保姆协助照料。（二）现病史患者于2023年10月无明显诱因出现记忆下降，表现为忘记刚做完的家务（如忘记已煮好的饭、刚收的衣服），但能回忆远期事件（如结婚场景）；2024年1月外出买菜后迷失方向，由民警联系家属送回；2月起出现夜间烦躁，频繁起床查看门窗，诉说“有人偷我柜子里的老照片”，拒绝保姆协助洗漱，家属多次尝试沟通无果，且患者血糖、血压控制不稳定，为进一步治疗入院。入院时患者神志清楚，表情淡漠，对住院环境陌生，不能准确说出当前年份和日期，对“为何来医院”回答模糊，夜间入睡困难，需服用佐匹克隆3mg才能入睡，无冲动伤人或自伤行为。（三）既往史与用药史高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，入院前血压控制在145-155/90-95mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid、格列美脲片2mgqd，入院前空腹血糖波动在7.8-9.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2-12.0mmol/L；无脑血管疾病、心脏病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。（四）体格检查与辅助检查体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg；身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²；神志清楚，定向力差（时间定向：不能准确回答年份、月份，仅能说出“春天”；地点定向：知道在“医院”，但不能说出科室名称；人物定向：能认出家属，不能认出责任护士）；表情淡漠，主动语言少，回答问题缓慢；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；步态平稳，但需他人提醒避免碰撞障碍物。辅助检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板210×10⁹/L；空腹血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白7.6%；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；头颅MRI：脑沟增宽，脑回变浅，双侧海马体轻度萎缩；脑电图：轻度弥漫性慢波增多。（五）认知与心理社会评估认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评分，入院时得18分（总分30分，≥27分为正常，18-23分为轻度认知障碍，17分及以下为中度认知障碍），具体表现：定向力（5/10分）、记忆力（3/3分，即刻记忆能记住3个词，5分钟后仅能回忆1个）、注意力与计算力（2/5分，100-7=93，再减7=86，后续无法计算）、语言能力（6/9分，能说出物品名称，不能复述“无桥流水人家”，能执行简单指令）、视空间能力（2/3分，能画出圆形，不能画出重叠的两个三角形）。日常生活能力评估：采用日常生活活动能力量表（ADL）评分，入院时得45分（总分100分，60分以上为基本自理，41-60分为轻度依赖，20-40分为中度依赖，20分以下为重度依赖），具体表现：进食（5/10分，需协助拿餐具，易打翻）、穿衣（4/10分，需协助系扣子、穿鞋子）、洗漱（5/10分，需协助拧毛巾、刷牙）、如厕（6/10分，需提醒，偶有尿失禁）、行走（8/15分，能自主行走，但需他人陪同）、上下楼梯（3/10分，需搀扶）、洗澡（4/10分，需全程协助）、购物（2/10分，完全不能）、做饭（0/10分，完全不能）、打电话（3/5分，能接电话，不能主动拨号）。心理状态评估：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，入院时得22分（≥14分为存在焦虑，21-28分为明显焦虑，≥29分为严重焦虑），患者表现为频繁踱步、双手紧握、夜间易醒、对环境变化敏感，诉说“心里不安，总觉得有事要发生”；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分10分（＜8分为无抑郁，8-17分为轻度抑郁），无明显抑郁情绪。社会支持评估：子女每月电话联系1-2次，很少回家；保姆仅负责生活照料，缺乏情感沟通；患者无固定社交圈子，入院后不与其他患者交流，独自坐在床边，对他人问候无回应。二、护理问题与诊断（一）记忆功能障碍：与阿尔茨海默病导致的海马体萎缩、神经退行性病变有关依据：MMSE评分18分，记忆力分项仅3/3分（即刻记忆尚可，远期记忆部分保留，近期记忆明显减退）；患者不能回忆起入院当天的早餐种类，忘记家属前一天的探视，仅能模糊回忆起结婚年份（1975年），对工作经历的细节描述混乱。（二）生活自理能力缺陷（进食、穿衣、洗漱）：与认知障碍导致判断力下降、动作协调性减退有关依据：ADL评分45分，进食时需协助拿餐具，每餐至少打翻1次食物；穿衣时不能区分衣服正反面，系扣子需耗时15分钟以上；洗漱时不能自主拧干毛巾，刷牙时牙膏易掉落，需护士全程协助才能完成。（三）焦虑：与环境改变、记忆丧失导致的安全感缺乏、自我认同下降有关依据：HAMA评分22分，患者入院后频繁踱步（每日3-4次，每次持续20分钟），夜间入睡困难（需服用助眠药，入睡时间＞1小时），易醒（每晚醒3-4次），对护士的询问表现为烦躁，诉说“这里不是我的家，我要回去找我的东西”，存在被害妄想（认为“有人偷我的老照片”）。（四）社交隔离：与认知障碍导致沟通困难、缺乏社交意愿、社会支持不足有关依据：患者入院后不主动与他人交流，其他患者主动搭话时无回应；拒绝参与病房的集体活动（如手工、唱歌）；家属探视时仅被动回答问题，无主动话题；保姆照料时仅关注生活需求，无情感互动，患者每日独处时间＞10小时。（五）有跌倒的风险：与认知障碍导致环境判断力下降、平衡能力轻度减退、血压波动有关依据：患者入院前1个月曾在家中因未看清台阶跌倒（未受伤）；入院后行走时步态虽平稳，但偶有碰撞床头柜的情况；血压波动在140-150/90-95mmHg，站立时偶有头晕（体位性低血压阴性）；病房内存在潜在风险（如椅子未归位、地面偶有积水）；患者无跌倒风险防范意识，拒绝他人搀扶。（六）血糖、血压控制不佳：与认知障碍导致服药依从性差、饮食控制不佳有关依据：入院前空腹血糖7.8-9.5mmol/L，糖化血红蛋白7.6%；入院时血压150/95mmHg；患者不能准确回忆是否服药，入院第2天漏服格列美脲片；饮食偏好甜食，拒绝吃蔬菜，进食量不规律（有时过量，有时过少）。三、护理计划与目标（一）总体目标通过4周的护理干预，改善患者认知功能（尤其是记忆能力），提高生活自理能力，缓解焦虑症状，促进社交互动，预防跌倒及血糖、血压并发症，帮助患者适应住院环境，提升生活质量。（二）短期目标（第1-7天）患者能回忆起2-3个既往重要事件（如结婚、子女出生、退休），MMSE评分提高至19-20分；患者能在护士口头提醒下自主完成进食（无打翻）、穿衣（仅需协助系扣子），ADL评分提高至50-55分；患者焦虑症状缓解，HAMA评分降至18分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内，易醒次数减少至1-2次/晚，被害妄想频率降低（每日＜1次）；患者能被动回应其他患者或护士的问候，每日社交互动时间＞30分钟；患者无跌倒事件发生，能记住“起床时先坐3分钟再下床”的防范措施；患者服药依从性提高至90%以上，空腹血糖控制在8.0-8.5mmol/L，血压控制在140/90mmHg以下。（三）中期目标（第8-14天）患者能回忆起4-5个既往重要事件，包括3个以上具体细节（如结婚时的穿着、工作时的同事姓名），MMSE评分提高至20-21分；患者能自主完成进食、穿衣、洗漱（仅需协助准备物品），ADL评分提高至55-60分；患者HAMA评分降至15分以下，夜间无需服用助眠药即可入睡，无被害妄想，能主动诉说“在这里很安全”；患者能主动与1-2名其他患者交流（每次＞5分钟），参与1次病房集体活动（如唱歌）；患者能主动提醒护士“我要测血压/血糖”，空腹血糖控制在7.5-8.0mmol/L，血压控制在135/85mmHg以下；家属掌握怀旧疗法的基本方法，能参与1次患者的怀旧治疗。（四）长期目标（第15-28天）患者MMSE评分提高至22分以上，能回忆起近期事件（如前1天的家属探视、早餐种类），定向力改善（能准确说出年份、科室名称）；患者ADL评分提高至60分以上，能自主完成进食、穿衣、洗漱、如厕，仅需协助上下楼梯、洗澡；患者HAMA评分降至14分以下（无明显焦虑），情绪稳定，能主动参与病房活动；患者能每日主动与他人交流（每次＞10分钟），每周参与2次集体活动，社交互动时间＞2小时/天；患者及家属掌握跌倒风险防范措施，住院期间无跌倒、低血糖、高血压急症发生；患者空腹血糖控制在7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，血压稳定在130-140/80-85mmHg，服药依从性100%。（五）护理优先级排序首要优先级：有跌倒的风险、血糖血压控制不佳（预防并发症，保障生命安全）；次要优先级：记忆功能障碍、焦虑（改善核心症状，为其他护理措施奠定基础）；一般优先级：生活自理能力缺陷、社交隔离（提升生活质量，促进长期康复）。四、护理过程与干预措施（一）记忆功能障碍的护理干预（以怀旧疗法为核心）1.怀旧素材收集与准备（第1-3天）与家属深度沟通，收集患者既往生活、工作、家庭相关的“个性化素材”：①工作类：纺织厂工作证（1970年）、纺纱操作手册（1972年）、当年的劳模证书；②家庭类：结婚照（1975年）、子女婴儿时期照片（1978年、1982年）、老伴生前与患者的合影（2010年）；③兴趣类：老唱片（邓丽君《甜蜜蜜》《月亮代表我的心》）、手工针线活工具（顶针、绣花线、旧手帕）、患者年轻时织的毛衣；④环境类：老家房屋照片（2000年）、纺织厂旧址照片（2015年）。素材处理：将照片过塑保存，避免损坏；老唱片用便携式播放器播放，控制音量在50分贝（患者听力正常）；针线活工具消毒后放置在专用盒子里，确保安全。2.怀旧疗法实施（第4-28天，每周3-4次，每次40分钟，在安静治疗室进行）第一阶段（第4-7天：建立连接，激活远期记忆）：首次治疗（第4天）：使用结婚照，护士手持照片蹲在患者面前，采用“开放式提问+细节引导”：“张阿姨，您看这张照片，您穿的红衣服真好看，当时是不是特意做的呀？”患者起初沉默，护士继续展示照片中“老伴的中山装”，说“叔叔穿中山装很精神，当时你们是在老家办的婚礼吗？”患者逐渐开口：“是...在村头的院子里，来了好多人，吃了红烧肉...”，持续15分钟后患者略显疲惫，结束治疗，护士记录“患者能回忆结婚年份、地点及食物，情绪平静”。第6天治疗：使用工作证和劳模证书，护士说“张阿姨，您看这个工作证，您1970年就去纺织厂上班了，当时做纺纱工作累不累呀？”患者说“不累，我做得快，同事都让我教她们”，能回忆起2名同事的名字（“小李”“王姐”），护士顺势拿出纺纱操作手册：“您看这个手册，当时是不是按上面的步骤操作呀？”患者点头，能指出手册上的“纺纱机示意图”，说“就是这个机器，每天要纺8个锭子”。第二阶段（第8-14天：深化记忆，关联近期事件）：第9天治疗：播放老唱片《甜蜜蜜》，患者听到音乐后身体轻轻晃动，跟着哼唱“甜蜜蜜，你笑得甜蜜蜜”，护士引导：“张阿姨，您以前是不是经常和叔叔一起听这首歌呀？”患者说“是，晚上吃完饭，坐在沙发上听，他还给我剥瓜子”，护士继续：“昨天您女儿来看您，给您带了瓜子，您还记得吗？”患者想了想：“记得...她穿红色外套，说下周还来”（首次回忆起近期事件）。第12天治疗：使用针线活工具，患者拿起顶针戴在手指上，尝试穿针引线，护士协助穿线后，患者在旧手帕上绣出简单的“花朵”图案，说“以前给孩子绣衣服，就是这样绣的”，护士引导：“您现在绣的手帕真好看，要不要送给您孙女呀？”患者点头，说“等她来的时候给她”（建立远期与近期的关联）。第三阶段（第15-28天：巩固记忆，提升认知灵活性）：第18天治疗：采用“素材组合”，同时展示老家房屋照片和子女近期照片，护士说“张阿姨，您看老家的房子，现在您女儿住在城里，房子比这个大，您还记得她住的小区名字吗？”患者说“记得...阳光小区，有电梯”（能将远期环境记忆与近期家庭信息结合）。第25天治疗：组织“小组怀旧”，邀请2名病情相似的患者，每人展示1件自己的怀旧素材，患者主动展示自己织的毛衣，说“这是我给儿子织的，他当时10岁”，另一名患者展示孙子照片，患者主动询问“这是你孙子吗？几岁了？”（首次主动发起社交性提问）。3.记忆强化辅助措施每日“记忆训练”：早晚各1次，每次15分钟，采用“词语联想”（如“纺织厂-纺纱-同事”）、“事件复述”（让患者复述当天的怀旧内容）、“环境定向”（每日告知患者日期、天气、科室名称，重复3次）；床头放置“记忆板”：贴患者家属照片、姓名及联系方式，标注“责任护士姓名”“每日作息”，患者每次看到后，护士引导其说出照片中人物的关系。（二）生活自理能力缺陷的护理干预1.进食护理（第1-28天）环境准备：固定餐桌位置，餐具采用防滑碗（底部带吸盘）、宽柄勺子，每餐摆放3种食物（如粥、鸡蛋、青菜），避免过多导致混乱；行为引导：采用“分步指导”，护士示范“拿起勺子→舀粥→送入口中”，患者模仿，每完成1步给予鼓励（“张阿姨，您做得真好，再来一次”）；第10天起，护士仅口头提醒“慢慢吃，别着急”，患者能自主进食，无打翻；饮食规律：每日3餐定时（7:00、12:00、18:00），加餐2次（10:00、15:00，如苹果、无糖饼干），避免过饥或过饱。2.穿衣与洗漱护理（第1-28天）穿衣指导：将衣服按“上衣→裤子→鞋子”的顺序摆放，衣服正反面做明显标记（如在领口缝红色布条），护士第1-7天协助系扣子，第8-14天口头提醒“先穿左边袖子，再穿右边”，第15天起患者能自主穿衣，仅需护士协助整理衣领；洗漱指导：在洗漱台贴“步骤图”（刷牙→洗脸→擦脸），准备按压式牙膏、带手柄的牙刷，护士第1-10天协助拧毛巾，第11天起患者能自主洗漱，护士仅需提前准备好物品。3.日常生活能力强化每日安排“自理任务”：如让患者协助整理自己的床头柜（摆放杯子、毛巾）、折叠衣物，完成后给予“小红花”奖励（贴在床头），每周累计5朵小红花，家属可视频表扬；采用“渐进式放手”：从“全程协助”到“部分协助”再到“自主完成”，每个阶段持续3-5天，根据患者表现调整，避免因难度过高导致挫败感。（三）焦虑与社交隔离的护理干预1.焦虑症状缓解环境适应：入院第1天带患者熟悉病房环境（病房、治疗室、卫生间、活动室），告知“这里24小时有护士，您有需要可以按呼叫器”，床头放置患者熟悉的旧毛巾（家属带来），增加安全感；情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，采用“倾听式沟通”，患者诉说“有人偷东西”时，不否定、不反驳，而是说“张阿姨，您的东西都收在柜子里，我帮您看看，都在呢，很安全”，逐渐缓解被害妄想；放松训练：每晚睡前1小时，播放患者熟悉的老唱片，指导患者进行“深呼吸放松”（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），第10天起患者无需服用助眠药即可入睡，入睡时间缩短至20分钟。2.社交互动促进一对一社交：责任护士每日主动与患者交流，话题围绕患者的怀旧内容（如“您昨天说的同事小李，后来还有联系吗？”），鼓励患者表达；小组社交：每周组织2次集体活动（如“老歌合唱”“手工刺绣”），第14天患者首次参与“老歌合唱”，跟着播放的《甜蜜蜜》唱歌，与其他患者眼神交流；家属参与：每周安排家属视频探视2次（每次30分钟），指导家属在探视时“聊怀旧话题”（如“妈，您还记得我小时候您给我织的毛衣吗？”），第21天家属来院探视，参与患者的怀旧治疗，患者主动向家属展示自己绣的手帕，情绪愉悦。（四）安全与代谢指标控制的护理干预1.跌倒风险防范环境改造：病房地面铺防滑垫，床头柜、椅子贴防撞条，物品摆放整齐（无障碍物），卫生间安装扶手，马桶旁放置防滑凳；行为干预：每日提醒患者“起床三部曲”（坐3分钟→站3分钟→走3分钟），护士每15分钟巡视1次，夜间开启地灯，患者如需下床，护士协助搀扶；风险教育：采用“情景模拟”，护士演示“不小心滑倒时如何用手支撑”，让患者模仿，告知患者“不要独自去活动室，需要时叫我”，第14天患者能主动说“我下床要叫护士”。2.血糖与血压控制用药护理：采用“服药提醒卡”，将每日药物按“早、中、晚”分盒摆放，护士每次协助服药后，在卡片上打勾，告知患者“这是降血压、血糖的药，吃了身体好”，第7天起患者能主动提醒护士“该吃药了”；饮食护理：根据糖尿病饮食原则，制定个性化食谱（如早餐：杂粮粥1碗、鸡蛋1个、青菜1份；午餐：米饭1小碗、瘦肉50g、豆腐100g、青菜200g），避免甜食，护士每次进食前告知患者“这个菜对血糖好，您多吃点”，家属探视时禁止带甜食；监测与调整：每日监测血压2次（早餐后、晚餐后），血糖3次（空腹、午餐后2小时、睡前），记录数值，如血压＞140/90mmHg或血糖＞8.5mmol/L，及时告知医生调整用药，第21天起患者血压稳定在135/85mmHg以下，空腹血糖7.2-7.5mmol/L。五、护理反思与改进（一）护理效果评价（第28天）认知功能：MMSE评分23分（较入院提高5分），定向力（8/10分，能准确说出年份、月份、科室名称）、记忆力（3/3分，5分钟后能回忆2个词）、注意力与计算力（3/5分，100-7=93，再减7=86，再减7=79）、语言能力（8/9分，能复述短句）、视空间能力（3/3分，能画出重叠三角形）；能回忆起近期事件（如前1天的早餐是杂粮粥、鸡蛋），远期记忆能详细描述结婚、工作的场景。生活自理能力：ADL评分65分（较入院提高20分），能自主完成进食（无打翻）、穿衣、洗漱、如厕，仅需协助洗澡、上下楼梯；能整理自己的床头柜，折叠衣物。心理状态：HAMA评分12分（较入院降低10分），无焦虑表现，夜间入睡时间15分钟，无易醒，被害妄想消失，能主动说“在这里很开心”；HAMD评分8分（无抑郁）。社交互动：每日主动与其他患者交流2-3次（每次10-15分钟），每周参与2次集体活动，能主动发起话题（如“你以前是做什么工作的？”）；家属每月来院探视1次，参与怀旧治疗，患者与家属沟通顺畅。安全与代谢指标：住院期间无跌倒、低血糖、高血压急症发生；血压稳定在130-135/80-85mmHg，空腹血糖7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；服药依从性100%。（二）护理亮点怀旧疗法个性化：针对患者的纺织厂工作经历、兴趣爱好，收集“工作证、老唱片、针线活工具”等特色素材，而非通用素材，让患者更易产生情感共鸣，记忆激活效果显著；多维度协同干预：将怀旧疗法与生活护理、心理护理、安全护理、代谢指标控制结合，形成“认知-生活-心理-安全-代谢”的综合护理体系，避免单一干预的局限性；家属深度参与：通过家属培训、共同参与怀旧治疗，增强患者的社会支持，改善家属与患者的沟通质量，促进长期康复。（三）护理不足怀旧素材收集不及时：入院前3天仅收集到照片、工作证，老唱片、缝纫机（家属后期送至病房）等关键素材延迟至第7天到