老年慢性肾小球肾炎个案护理

老年慢性肾小球肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李桂兰，女性，68岁，已婚，退休教师，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供照顾。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。无药物过敏史，无手术、外伤史，无慢性肾病家族史。（二）现病史患者于1个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，呈对称性，自踝关节逐渐蔓延至膝关节，活动后加重，休息后可稍缓解，伴乏力、食欲下降，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无胸闷气促、头晕头痛。自行增加利尿剂（呋塞米片20mgpoqd）服用3天，水肿无明显减轻，且乏力症状加重，遂于当地社区医院就诊，查尿常规示尿蛋白2+，尿红细胞15-20/HPF；血肌酐165μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，社区医院考虑“慢性肾脏病”，建议转上级医院进一步诊治。1周前患者水肿较前加重，伴夜间阵发性呼吸困难，尿量较前减少（约1200ml/24h），为求系统治疗，于202X年X月X日收入我院肾内科。（三）入院时身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg，体重55kg，身高158cm，BMI22.0kg/m²。一般状况：意识清楚，精神尚可，表情略显焦虑，消瘦，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，双下肢可见对称性凹陷性水肿，程度++（按压胫骨前皮肤，凹陷深度约4mm，恢复时间约3秒），无皮肤破损。呼吸系统：胸廓对称，呼吸节律规整，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。泌尿系统：肾区无隆起，双侧肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，外生殖器未查。神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院第1天）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L，提示轻度肾性贫血。尿常规（入院第1天）：尿蛋白2+，尿红细胞18/HPF（参考值0-5/HPF），尿白细胞3/HPF，尿糖1+，尿比重1.010（参考值1.015-1.025），尿渗透压350mOsm/kg・H₂O（参考值600-800mOsm/kg・H₂O），尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g（参考值＜30mg/g）。肾功能（入院第1天）：血肌酐185μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值155-357μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/（min・1.73m²）（参考值≥90ml/（min・1.73m²）），提示慢性肾脏病3期。电解质及生化（入院第1天）：血清钾4.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血清钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血清氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血清钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血清磷1.6mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.9mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。影像学检查（入院第2天）：肾脏B超示双肾体积稍缩小（左肾9.8cm×4.5cm×4.2cm，右肾9.5cm×4.3cm×4.0cm），肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张；心脏超声示左心室舒张功能减退，射血分数62%，无心包积液。其他检查（入院第3天）：24小时尿蛋白定量1.8g（参考值＜0.15g）；糖化血红蛋白7.5%（参考值4.0-6.0%）；抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，排除狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎等继发性肾病。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关依据：患者双下肢凹陷性水肿++，血压155/95mmHg（高于正常范围），入院时尿量约1200ml/24h（低于正常成人1500-2000ml/24h），血清钠132mmol/L（偏低，提示水钠潴留），肾脏B超示双肾体积缩小、肾功能异常（血肌酐185μmol/L，eGFR35ml/（min・1.73m²））。（二）营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白质从尿液丢失、食欲下降及糖尿病饮食限制有关依据：患者血清白蛋白32g/L（低于正常范围），24小时尿蛋白定量1.8g（大量蛋白尿）；主诉近1个月食欲差，每日进食量较前减少约1/3，体重较1个月前下降3kg（从58kg降至55kg）；血红蛋白105g/L（轻度贫血，提示造血原料缺乏），且患者因糖尿病需控制碳水化合物摄入，进一步影响营养摄入。（三）焦虑：与担心疾病预后（如进展为尿毒症）、长期治疗带来的经济负担及生活质量下降有关依据：患者入院时表情焦虑，多次主动询问医护人员“我的病会不会发展成尿毒症？”“以后是不是要透析？”；夜间入睡困难，需30分钟以上才能入睡，且易醒（每晚醒2-3次）；家属反映患者近期情绪低落，不愿与人交流，对以往喜欢的广场舞活动失去兴趣。采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为58分（中度焦虑，参考值＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）。（四）知识缺乏：缺乏慢性肾小球肾炎饮食管理、用药规范及自我监测相关知识依据：患者入院时自述“不知道为什么要少吃鸡蛋和肉”（对优质低蛋白饮食认知不足），曾自行增加呋塞米剂量（从10mgqd增至20mgqd），且偶尔忘记服用缬沙坦（降压、减少尿蛋白药物）；无法准确说出血压正常范围，未监测过尿量及尿色变化；对慢性肾小球肾炎的病因、进展危险因素（如高血糖、高血压）及复查时间无清晰认知。（五）有感染的风险：与机体抵抗力下降（老年、营养不良、贫血）、糖尿病高糖环境及长期卧床活动减少有关依据：患者为68岁老年人，免疫功能自然衰退；血清白蛋白32g/L（营养不良，影响免疫球蛋白合成），血红蛋白105g/L（贫血，降低机体氧供，影响免疫细胞功能）；空腹血糖7.8mmol/L（高血糖环境易滋生细菌）；入院后因水肿活动减少，每日卧床时间约12小时，下肢血液循环减慢，增加皮肤感染及肺部感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）体液过多：患者双下肢水肿减轻至+（按压凹陷深度＜2mm，恢复时间＜2秒），血压控制在140/90mmHg以下，尿量维持在1500-2000ml/24h，血清钠恢复至135mmol/L以上。营养失调：患者食欲改善，每日进食量达到推荐量的80%以上，每日蛋白质摄入量控制在44g（0.8g/kg×55kg），血清白蛋白稳定在32g/L以上，血红蛋白无进一步下降。焦虑：患者能主动向医护人员或家属诉说担忧，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能参与简单的病房活动（如散步）。知识缺乏：患者能正确说出3项优质低蛋白食物、2种常用药物的作用及剂量，掌握血压、尿量监测方法，知晓每周需复查的指标（如尿常规、电解质）。感染风险：患者体温维持在36.0-37.2℃，无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等感染症状，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例无异常升高。（二）长期目标（出院3个月内）体液过多：患者双下肢水肿基本消退（±），血压稳定在130/80mmHg以下，尿量维持在1500-2000ml/24h，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）无明显升高（血肌酐波动范围＜20μmol/L）。营养失调：患者血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，体重恢复至57kg左右（病前水平的98%），能长期坚持优质低蛋白、低盐、低糖饮食。焦虑：患者情绪稳定，SAS评分维持在50分以下，能主动参与社区活动（如广场舞），对疾病治疗及预后有合理认知，无过度担忧。知识缺乏：患者及家属能独立完成血压、尿量监测并记录，准确执行饮食计划，按时服药，无自行调整药物剂量或停药情况，能按时复查（每月1次肾功能，每3个月1次肾脏B超）。感染风险：患者无感染发生，掌握感染预防措施（如勤洗手、避免去人群密集场所），在出现感染症状时能及时就医。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预病情监测与用药护理（1）每日晨空腹、穿同重量衣物测量体重，精确至0.1kg，记录变化趋势：入院第1天体重55kg，第3天54kg，第7天53.5kg；每日用带刻度的量杯记录24小时出入量，包括饮水量、进食含水量、静脉输液量（若有）、尿量、粪便量、汗液量（估算），入院第1天入量1800ml（饮水1200ml+饮食含水600ml）、出量1200ml（尿量1100ml+汗液100ml），第3天入量1700ml、出量1600ml，第7天入量1800ml、出量1900ml。（2）每4小时测量血压1次，入院第1天血压波动在150-160/95-100mmHg，遵医嘱给予缬沙坦80mgpoqd（晨起服用，减少尿蛋白同时降压），联合呋塞米20mgpoqd（上午服用，避免夜间排尿影响睡眠）；用药后第2天，血压降至145/90mmHg，尿量增至1600ml，水肿减轻至+；第5天因患者血压138/85mmHg，水肿+，遵医嘱将呋塞米减量至10mgpoqd；第7天血压135/85mmHg，尿量1900ml，水肿±，血清钠136mmol/L。（3）观察利尿剂不良反应：每日监测血清电解质（入院第1天、第3天、第7天各1次），入院第3天血清钾4.6mmol/L（较入院时4.8mmol/L略降），遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5gpobid，避免低钾血症；告知患者服用呋塞米后可能出现口渴、乏力，若出现肌肉无力、心律失常需及时告知，患者住院期间未出现相关不良反应。饮食与体位干预（1）低盐饮食指导：每日钠盐摄入量控制在3g以内（约1啤酒瓶盖的量），使用限盐勺定量，避免食用咸菜、腌肉、酱菜、加工零食（如薯片）、调味品（酱油、味精），指导患者选择新鲜蔬菜（如冬瓜、黄瓜）、水果（如苹果），烹饪时采用蒸、煮、炖方式，避免油炸；入院第2天患者主诉“饭菜没味道”，与营养师沟通后，建议用柠檬汁、醋、葱、姜、蒜调味，改善口感，患者后续表示可接受。（2）饮水控制：根据前1日尿量调整饮水量，每日入量=前1日尿量+500ml（不显性失水），入院初期尿量1200ml，故每日入量控制在1700ml左右，分5-6次饮用，每次200-300ml，避免一次性大量饮水；告知患者避免饮用含糖饮料（如可乐），防止血糖升高，可选择白开水、淡茶水。（3）体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢15-30°（垫软枕），促进静脉回流，减轻水肿；每日协助患者床上踝泵运动3次，每次15分钟（屈伸踝关节，每组10次），避免下肢静脉血栓形成；水肿减轻后（入院第5天），指导患者每日床边行走2次，每次10-15分钟，避免长时间站立或久坐，防止水肿加重。（二）营养失调的护理干预饮食计划制定与指导（1）优质低蛋白饮食：根据患者体重55kg、eGFR35ml/（min・1.73m²），计算每日蛋白质摄入量为0.8g/kg，即44g，选择优质蛋白质（含必需氨基酸多），分配如下：早餐（鸡蛋1个，约6g蛋白质；牛奶200ml，约6g蛋白质）、午餐（瘦肉50g，约10g蛋白质；豆腐50g，约8g蛋白质）、晚餐（鱼肉50g，约10g蛋白质），剩余4g蛋白质从主食（米饭、面条）及蔬菜中获取；告知患者避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆类、坚果），减少非优质蛋白摄入。（2）糖尿病饮食结合：在低蛋白基础上，控制碳水化合物摄入，每日主食250g（米饭100g/早、面条100g/午、馒头50g/晚），选择低升糖指数食物（如杂粮饭、荞麦面），避免粥类、甜食；每日脂肪摄入＜50g，选择植物油（如橄榄油、菜籽油），避免肥肉、油炸食品；补充维生素及矿物质，每日蔬菜300-500g（如菠菜、芹菜、白菜），水果200g（选择低钾水果，如苹果、梨，避免香蕉、橙子，因患者血钾4.8mmol/L处于正常上限）。（3）少食多餐：因患者食欲差，建议每日5-6餐（3正餐+2加餐），加餐选择低脂牛奶（100ml）、苏打饼干（2片）或苹果（半个），避免空腹时间过长导致低血糖；饭前协助患者漱口，保持口腔清洁，促进食欲；入院第2天患者午餐仅进食半碗米饭，遵医嘱给予多酶片0.3gpotid（饭前30分钟），助消化，第4天患者食欲改善，午餐能进食1碗面条及50g瘦肉，第7天能完成每日推荐饮食量的85%。营养监测与调整（1）每周监测血清白蛋白、血红蛋白、血清电解质1次：入院第1天血清白蛋白32g/L、血红蛋白105g/L，第7天血清白蛋白32.5g/L、血红蛋白106g/L，指标稳定；第3天血清磷1.5mmol/L（较入院时1.6mmol/L略降），继续服用碳酸钙D3片0.6gpobid（随餐服用，结合磷），告知患者避免高磷食物（如动物内脏、碳酸饮料）。（2）体重监测：每周称重2次（周一、周四晨），入院第1周体重从55kg降至53.5kg（主要为水分丢失），第2周体重稳定在53.5-54kg，告知患者体重下降为水肿消退所致，无需担忧，待营养改善后体重会逐渐恢复。（3）食欲评估：每日询问患者食欲情况，采用视觉模拟评分法（VAS）评估（0分=无食欲，10分=食欲极好），入院第1天VAS评分3分，第7天升至7分，患者主诉“现在能正常吃饭了，不觉得腹胀”。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通（1）入院第1天通过SAS量表评估患者焦虑程度（58分，中度焦虑），与患者一对一沟通30分钟，了解其担忧：一是担心疾病进展为尿毒症，需终身透析；二是担心长期服药及复查费用给子女带来负担；三是担心水肿、乏力影响日常生活，无法照顾自己。（2）针对性回应：用通俗易懂的语言讲解慢性肾小球肾炎的病理特点，说明“通过控制血压、血糖，坚持低蛋白饮食，能延缓肾功能恶化，很多患者可以长期避免透析”；举例同病房康复案例（如“3床张阿姨和你情况相似，坚持治疗2年，肾功能一直稳定”）；告知患者子女愿意承担治疗费用（子女入院时明确表示“会全力支持母亲治疗”），减轻其经济顾虑；说明当前水肿、乏力症状可通过治疗缓解，后续可逐渐恢复日常活动。情绪疏导与睡眠改善（1）每日与患者沟通2次，每次20分钟，倾听其感受，给予共情回应（如“我理解你现在担心透析，换成是我也会有顾虑，但我们一起努力控制病情，会越来越好的”）；鼓励患者家属每日陪伴1-2小时，与患者聊家常、回忆往事，转移注意力；入院第4天患者开始主动与同病房患者交流，分享饮食经验。（2）睡眠指导：帮助患者建立规律作息（21:00入睡，6:30起床），睡前避免饮用咖啡、浓茶，可听轻柔音乐（如《月光曲》）或温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟）；入院第3天患者仍入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mgpoqn，第5天入睡时间缩短至20分钟，第7天停用艾司唑仑后，能自主入睡，SAS评分降至45分（轻度焦虑）。活动与社交支持（1）水肿减轻后（入院第5天），指导患者每日参与病房活动，如上午9:00散步10分钟，下午3:00参与健康讲座（如“慢性肾病饮食管理”），患者逐渐恢复兴趣，主动询问下次讲座时间。（2）出院前联系社区卫生服务中心，为患者预约每月1次的家庭医生随访，同时推荐“慢性肾病患者互助群”，鼓励患者与其他患者交流，获得更多支持。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教（1）入院第2天（病情稳定后）：采用“一对一讲解+宣传手册”方式，讲解疾病基础认知，包括慢性肾小球肾炎的病因（如长期高血压、糖尿病损伤肾小球）、进展危险因素（高血糖、高血压、高蛋白饮食）、治疗目标（延缓肾功能恶化），让患者明白“控制血压、血糖是关键”。（2）入院第3-4天：重点讲解饮食知识，用食物模型展示优质低蛋白食物（鸡蛋、牛奶、瘦肉）与高蛋白食物（豆类、坚果），列出每日饮食计划单（如“早餐：鸡蛋1个+牛奶200ml+馒头50g；午餐：米饭100g+瘦肉50g+冬瓜200g”），告知患者“若不小心吃了高盐食物，当天需减少饮水量”。（3）入院第5-6天：讲解用药知识，列出常用药物清单（表1，此处用文字描述替代表格）：①硝苯地平控释片30mgqd，晨起服用，作用是降压，可能出现面部潮红、头痛，若症状明显需告知医生；②缬沙坦80mgqd，晨起服用，作用是降压+减少尿蛋白，可能引起高钾血症，需定期查血钾；③呋塞米10mgqd，上午服用，作用是利尿消肿，可能引起低钾，需配合服用氯化钾；④碳酸钙D3片0.6gbid，随餐服用，作用是补钙、降磷；⑤多酶片0.3gtid，饭前服用，作用是助消化。同时告知患者“不可自行增减剂量或停药，漏服药物若距离下次服药时间＜6小时，无需补服，直接按原剂量服用”。（4）入院第7天：讲解自我监测与复查知识，指导患者使用电子血压计（测量前休息5分钟，取坐位，袖带与心脏同高），每日早晚各测1次，记录数值；指导患者用带刻度的尿壶收集尿量，每日记录总尿量，观察尿色（若出现肉眼血尿、泡沫增多，及时就医）；告知复查时间（出院后1周复查尿常规、电解质，1个月复查肾功能，3个月复查肾脏B超），强调“定期复查能及时调整治疗方案，避免病情加重”。效果评价与强化（1）入院第6天采用提问方式评价：患者能正确说出“优质蛋白有鸡蛋、牛奶、瘦肉”“缬沙坦是降血压和减少尿蛋白的，每天吃1片”“血压要控制在140/90以下”，基本掌握重点知识；让患者演示血压测量，操作正确（休息5分钟后坐位测量，袖带缠绕松紧适宜）。（2）出院前发放“自我管理手册”，包含饮食计划、用药清单、监测记录表、复查时间，让患者及家属共同阅读，针对疑问再次讲解，确保无理解偏差。（五）感染风险的护理干预病情监测与预防措施（1）每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），记录数值，入院期间患者体温维持在36.5-36.9℃，无发热；观察患者呼吸道（有无咳嗽、咳痰）、泌尿道（有无尿频尿急尿痛）、皮肤（有无红肿、破损）情况，每日检查双下肢水肿部位皮肤，避免受压、摩擦。（2）环境护理：保持病室整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度22-24℃，湿度50-60%；每周用紫外线灯消毒病室2次，每次30分钟（消毒时患者离开）；限制探视人员，避免过多人员接触，减少感染风险。（3）皮肤护理：协助患者每日温水擦浴1次，重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位，保持皮肤干燥；双下肢水肿部位每日用50%硫酸镁湿敷2次，每次20分钟（促进水肿消退，预防皮肤破损），湿敷时观察皮肤颜色，避免烫伤；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，修剪指甲，避免抓伤皮肤。（4）口腔护理：指导患者饭后用温水漱口，每日早晚用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；入院第4天患者出现轻微牙龈出血，遵医嘱给予复方氯己定含漱液漱口，每日3次，第6天出血缓解。（5）活动与免疫增强：根据患者体力情况，逐渐增加活动量，从床上踝泵运动到床边行走，再到病房散步，增强机体抵抗力；遵医嘱控制血糖（空腹血糖维持在7.0-8.0mmol/L），避免高糖环境滋生细菌；保证营养摄入，改善营养不良，增强免疫力。感染应急处理指导告知患者及家属“若出现发热（体温＞37.3℃）、咳嗽咳痰、尿频尿急尿痛、皮肤红肿疼痛等症状，需及时就医，不可自行服用抗生素（如阿莫西林），避免加重肾损伤”；出院前为患者提供社区医院及我院肾内科门诊联系方式，方便紧急情况咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后（202X年X月X日）出院，出院时评估：体液过多：双下肢水肿±，血压135/85mmHg，尿量2000ml/24h，血清钠137mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，肾功能指标无明显升高。营养失调：血清白蛋白33g/L，血红蛋白108g/L，体重54kg，患者食欲良好（VAS评分8分），能按计划摄入优质低蛋白饮食。焦虑：SAS评分40分（正常），患者情绪稳定，主动表示“会坚持治疗，不担心透析了”，能独立参与病房散步活动。知识缺乏：患者能准确说出5项饮食注意事项、所有常用药物的作用及剂量，熟练操作血压计，知晓复查时间及项目，家属能协助记录尿量。感染风险：住院期间体温正常，无感染症状，血常规指标正常，皮肤完整无破损。（二）护理亮点个体化护理方案：根据患者老年、合并高血压糖尿病的特点，制定“低蛋白+低盐+低糖”的复合饮食计划，同时兼顾药物协同作用（如缬沙坦同时降压、减少尿蛋白，碳酸钙同时补钙、降磷），避免单一护理导致的治疗冲突。多维度心理干预：不仅通过沟通缓解患者焦虑，还联合家属、病房同伴及社区资源，构建“医护-家属-同伴-社区”的支持体系，帮助患者建立长期治疗信心，效果显著（SAS评分从58分降至40分）。动态病情监测：每日监测体重、出入量、血压，每周监测电解质、白蛋白，根据指标变化及时调整利尿剂剂量（从20mg减至10mg）、补充氯化钾，避免电解质紊乱及药物不良反应，保障治疗安全。（三）护理不足饮食依从性管理不足：出院前沟通发现，患者虽能掌握饮食知识，但担心“长期低蛋白饮食会导致营养不良”，存在出院后自行增加蛋白质摄入的风险；且患者家属对“高磷食物的具体种类”认知仍不清晰（如不清楚坚果、碳酸饮料含磷高），可能影响家庭饮食监督效果。并发症预防