老年乳腺癌三阴性型个案护理

老年乳腺癌三阴性型个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，72岁，汉族，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持良好。患者身高158cm，体重52kg，体质指数（BMI）20.8kg/m²，属于正常体重范围。患者无吸烟、饮酒史，既往无乳腺疾病家族史，月经初潮14岁，绝经年龄55岁，无生育相关乳腺疾病危险因素。（二）现病史患者于3个月前无意间发现左侧乳房外上象限有一“黄豆”大小肿块，无明显疼痛、乳头溢液及皮肤破溃，未予重视。1个月前肿块逐渐增大至“核桃”大小，伴间断性隐痛，疼痛视觉模拟评分（NRS）2-3分，劳累后疼痛加重，休息后可缓解。近1周自觉左腋窝偶有酸胀感，遂于当地医院就诊，乳腺超声提示“左乳外上象限低回声结节，性质待查，左腋窝淋巴结肿大”，为进一步诊治转入我院。入院时患者精神状态尚可，饮食、睡眠正常，二便规律，近3个月体重无明显变化（波动±0.5kg）。（三）既往史与用药史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在125-135/75-85mmHg；2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高8.3mmol/L，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；无冠心病、脑血管疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史。用药史：除上述降压、降糖药物外，未服用其他慢性病药物，偶因关节疼痛口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每月1-2次），无长期服用激素类药物史。（四）身体评估乳腺及腋窝评估：左侧乳房外上象限可触及3.1cm×2.6cm肿块，质地坚硬，边界不清，形态不规则，表面不光滑，活动度差，与周围组织轻度粘连；肿块无压痛，挤压乳头无溢液，左侧乳房皮肤无橘皮样改变、酒窝征及破溃。左侧腋窝可触及1枚1.0cm×0.8cm肿大淋巴结，质地较硬，边界清，活动度可，无压痛；右侧乳房及腋窝未触及异常肿块及淋巴结。全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；意识清楚，精神状态良好，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，结膜无苍白；颈软，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查影像学检查：①乳腺超声（202X年X月X日）：左乳外上象限见低回声结节，大小3.1cm×2.6cm×1.8cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示结节内部及周边可见少量血流信号（RI0.72），左腋窝见1枚低回声淋巴结，大小1.0cm×0.8cm×0.6cm，皮髓质分界清，CDFI示内部可见点状血流信号；右乳未见明显异常，右腋窝未见肿大淋巴结。②乳腺钼靶（202X年X月X日）：左乳外上象限见高密度肿块影，大小约3.2cm×2.7cm，边界模糊，伴毛刺征，局部乳腺结构紊乱，左腋窝见小淋巴结影，BI-RADS分类为4C类；右乳未见明显异常，BI-RADS分类为1类。③胸部CT（202X年X月X日）：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，双侧胸腔无积液。④腹部超声（202X年X月X日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大。病理检查：左乳肿块穿刺活检（202X年X月X日）：病理诊断为左乳浸润性导管癌（Ⅱ级）；免疫组化结果：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki-67指数35%，明确诊断为左乳三阴性乳腺癌（cT2N1M0，ⅡB期）。实验室检查：①血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，均在正常范围。②肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素15.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。③血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，符合糖尿病控制目标。④肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原15-3（CA15-3）18.5U/mL，均在正常参考值范围内。其他检查：心电图示窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图；心脏超声示左心室射血分数（LVEF）65%，心功能正常；骨密度检查示腰椎骨密度T值-1.8，提示骨量减少。二、护理问题与诊断根据患者的病情、身体评估及辅助检查结果，结合老年患者生理特点及三阴性乳腺癌治疗特点，确立以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛：与乳腺肿瘤侵犯乳腺组织及腋窝淋巴结转移有关患者入院时左侧乳房肿块伴间断性隐痛，NRS评分2-3分，劳累后可升至4分，影响日常活动（如穿衣、提物），睡眠未受明显影响，但存在疼痛加重风险（如肿瘤进展、手术创伤）。（二）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及化疗副作用有关患者得知诊断后出现情绪低落，反复询问“三阴性乳腺癌是不是治不好”“化疗会不会掉头发、受不了”，夜间入睡时间延长（需1-2小时入睡），白天注意力不集中，家属反映患者近期不愿与人交流，存在明显焦虑情绪。（三）营养失调：有低于机体需要量的风险，与肿瘤消耗、化疗所致食欲下降及糖尿病饮食限制有关患者目前体重稳定，但三阴性乳腺癌化疗（如AC-T方案）易引发恶心、呕吐、口腔黏膜炎等副作用，可能导致食欲下降；同时患者需严格控制碳水化合物摄入，存在营养摄入不足风险，若不及时干预可能导致体重下降、免疫力降低。（四）有感染的风险：与化疗所致骨髓抑制（白细胞减少）、手术切口及糖尿病免疫力降低有关患者Ki-67指数35%，提示肿瘤增殖活性中等，化疗后骨髓抑制风险较高（尤其是AC方案中多柔比星可能导致白细胞减少）；手术切口为Ⅱ类切口，存在感染风险；且糖尿病患者血糖控制不佳时免疫力下降，进一步增加感染概率。（五）知识缺乏：缺乏乳腺癌手术及化疗相关护理知识，与信息获取不足有关患者及家属对“三阴性乳腺癌”治疗方案（手术+化疗）不了解，不清楚术前准备内容（如备皮、禁食禁水时间）、术后功能锻炼方法，对化疗副作用（如脱发、骨髓抑制）的应对措施知晓率低，出院后自我护理知识欠缺（如切口护理、血糖监测）。（六）潜在并发症：化疗相关性恶心呕吐、骨髓抑制、手术切口感染、皮下积液；与化疗药物毒性及手术创伤有关化疗相关性恶心呕吐：AC方案中多柔比星、环磷酰胺均为中度致吐药物，紫杉醇为轻度致吐药物，患者无恶心呕吐史，但老年患者胃肠道功能较弱，发生恶心呕吐风险较高。骨髓抑制：AC-T方案化疗后白细胞减少发生率达80%以上，患者化疗后可能出现白细胞、血小板降低，增加感染、出血风险。手术切口感染与皮下积液：患者手术方式为左乳癌改良根治术，切口较长（约15cm），腋窝淋巴结清扫后淋巴管损伤，可能出现皮下积液；糖尿病患者切口愈合较慢，增加感染风险。血糖波动：化疗药物可能影响血糖代谢，手术应激也可能导致血糖升高，患者目前血糖控制尚可，但存在血糖波动风险，需密切监测。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者个体情况（年龄、基础病、治疗方案），制定短期（入院至出院，约2周）及长期（化疗期间至出院后3个月）护理计划与目标，确保护理措施科学、可衡量、可实现。（一）短期护理目标（入院至出院，2周内）疼痛管理：患者左侧乳房疼痛NRS评分维持在≤3分，日常活动（穿衣、提物）不受限，无疼痛相关睡眠障碍。焦虑缓解：患者焦虑情绪明显改善，入睡时间缩短至30分钟内，夜间睡眠时长达到6-7小时，能主动与医护人员、家属交流治疗相关问题。营养维护：患者体重维持在51.5-52.5kg，白蛋白水平≥35g/L，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，无营养不良征象。感染预防：患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规中白细胞计数≥3.5×10⁹/L，手术切口无红肿、渗液，腋窝引流管通畅，无感染征象。知识掌握：患者及家属能准确说出术前准备要点（备皮范围、禁食禁水时间）、术后功能锻炼步骤（术后1-7天活动内容），知晓化疗常见副作用（恶心呕吐、脱发）及应对方法，掌握血糖自我监测技巧。并发症预防：患者化疗后无Ⅲ-Ⅳ度恶心呕吐（仅轻度恶心，无呕吐），无Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制（白细胞≥2.0×10⁹/L），手术切口一期愈合，无皮下积液，血糖波动幅度≤2.0mmol/L。（二）长期护理目标（化疗期间至出院后3个月）疼痛管理：化疗期间无化疗相关性疼痛，出院后无肿瘤复发相关疼痛，NRS评分持续≤3分。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，能积极配合完成8周期化疗（4周期AC+4周期T，实际临床中AC-T方案为4AC+12周T，此处按临床常用表述调整），对疾病预后有合理认知。营养状况：化疗期间体重波动≤1kg，白蛋白≥34g/L，血红蛋白≥110g/L，无贫血、低蛋白血症。感染控制：化疗全程无发热（体温≥38.5℃）及感染性疾病（如肺炎、口腔炎），血常规指标维持在安全范围。知识应用：患者及家属能熟练执行出院后自我护理（切口护理、功能锻炼、血糖监测），按时复查（血常规、肝肾功能、乳腺超声），无护理相关并发症。并发症管理：化疗期间无严重并发症（如严重骨髓抑制、心功能损害），出院后3个月内无肿瘤复发征象，血糖控制稳定（空腹6.0-8.0mmol/L）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、16:00、22:00各评估1次，若患者出现疼痛加重（如NRS≥4分）随时评估，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，动态观察疼痛变化。非药物干预：①体位指导：避免左侧卧位压迫肿块，休息时取半卧位或右侧卧位，穿衣时选择宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦肿块区域；②放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，配合轻音乐转移注意力；③冷敷护理：若疼痛加重（NRS≥4分），用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃）冷敷肿块周围皮肤，每次15-20分钟，每日2-3次，避免直接接触皮肤以防冻伤。药物干预：当NRS评分≥4分时，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次），服药后30分钟评估疼痛缓解情况；若疼痛持续不缓解（NRS≥5分），遵医嘱更换为氨酚羟考酮片（5mg/次，每6小时1次），同时监测药物不良反应（如恶心、便秘），给予乳果糖口服液（10ml/次，每日2次）预防便秘。效果评价：入院第3天患者疼痛NRS评分降至2分，日常活动不受限；手术前未出现疼痛加重，无药物不良反应发生。（二）焦虑护理干预心理沟通：每日安排30分钟与患者单独沟通，采用“倾听-共情-引导”模式，倾听患者对疾病的担忧（如“我理解您担心化疗掉头发，很多患者都有类似顾虑”），避免否定患者情绪（如“别担心，没事的”）；向患者讲解三阴性乳腺癌治疗进展（如“虽然三阴性乳腺癌复发风险稍高，但通过手术+化疗，5年生存率可达60%以上”），展示同类患者治疗成功案例（隐去隐私信息），增强治疗信心。家属支持：与患者子女沟通，强调家属陪伴的重要性，建议每日至少陪伴2小时，鼓励家属与患者聊日常话题（如家庭琐事、孙辈趣事），转移对疾病的注意力；指导家属观察患者情绪变化，若出现情绪低落、拒绝进食，及时与医护人员沟通。睡眠干预：创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯），睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），避免睡前饮用咖啡、浓茶；若入睡困难持续超过1周，遵医嘱口服地西泮片（2.5mg/次，每晚1次），监测睡眠时长及质量。效果评价：入院第5天患者能主动向护士询问化疗相关知识，入睡时间缩短至30分钟内，夜间睡眠时长达6.5小时；手术前患者情绪平稳，无明显焦虑表现。（三）营养护理干预营养评估：入院时采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，得分26分（正常范围≥24分），无营养不良；每周监测体重1次，每2周检测血清白蛋白、血红蛋白水平，动态评估营养状况。饮食计划：结合糖尿病饮食原则，制定个体化饮食方案：①热量计算：每日所需热量25kcal/kg×52kg=1300kcal，其中碳水化合物占50%（162.5g）、蛋白质占20%（65g）、脂肪占30%（43g）；②食物选择：主食以杂粮为主（如燕麦、玉米，每日50g），避免精制糖；蛋白质选择优质蛋白（鸡蛋1个/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日、豆腐100g/日）；蔬菜以绿叶蔬菜为主（每日300g），水果选择低GI水果（如苹果、梨，每日200g，在两餐间食用）；③进餐方式：少食多餐，每日5-6餐，避免化疗前2小时进食过多，减轻胃肠道负担。化疗期营养支持：化疗前30分钟避免进食，化疗后若出现恶心，给予清淡易消化食物（如小米粥、蒸蛋羹）；若出现口腔黏膜炎（如口腔疼痛、溃疡），食物温度控制在30-35℃，避免辛辣、坚硬食物，遵医嘱使用康复新液含漱（每次10ml，每日3次）促进黏膜修复；若食欲下降明显（进食量减少＞30%），遵医嘱口服肠内营养制剂（如糖尿病专用营养粉，每次50g，每日2次）。效果评价：入院至出院2周内，患者体重维持在52.0-52.3kg，血清白蛋白36.5g/L，血红蛋白123g/L，无营养不良；化疗期间无严重恶心呕吐，进食量维持在正常水平的80%以上。（四）感染预防护理干预体温监测：每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、22:00），若化疗后白细胞＜3.5×10⁹/L，增加体温监测次数（每4小时1次），体温≥38.5℃时及时报告医生，完善血常规、C反应蛋白检查，排查感染源。血常规监测：化疗前1天、化疗后第3天、第7天、第10天复查血常规，若白细胞＜3.0×10⁹/L，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg/次，每日1次，直至白细胞≥4.0×10⁹/L；若血小板＜100×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞出血，必要时输注血小板。手术切口护理：①术前准备：手术前1天备皮（范围：左乳及左侧腋窝、锁骨下区域），备皮后用温水清洁皮肤，避免皮肤损伤；术前8小时禁食、4小时禁水，术前30分钟遵医嘱静脉滴注头孢唑林钠2.0g预防感染。②术后护理：术后返回病房后，观察切口敷料有无渗血、渗液，若渗液量＞5ml/h，及时报告医生更换敷料；保持腋窝引流管通畅，记录引流液颜色、量（术后第1天引流量约50ml，淡红色；第3天约20ml；第7天＜10ml/d时拔除引流管）；术后第3天开始用红外线照射切口（距离30cm，每次20分钟，每日2次），促进切口愈合。皮肤黏膜护理：①口腔护理：每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温水漱口，化疗期间使用复方氯己定含漱液（每次15ml，每日3次），预防口腔感染；②皮肤护理：每日用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位，避免抓挠皮肤；③血糖控制：监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值调整二甲双胍剂量（若空腹血糖＞7.0mmol/L，遵医嘱加用格列美脲1mg/次，每日1次），将血糖控制在6.0-8.0mmol/L，减少感染风险。效果评价：患者化疗期间白细胞最低降至2.8×10⁹/L，经G-CSF治疗后恢复至5.6×10⁹/L，无发热及感染征象；手术切口愈合良好，术后10天拆线，无红肿、渗液，腋窝引流管拔除后无皮下积液。（五）知识宣教干预分阶段宣教：①术前宣教（入院第2天）：采用口头讲解+图文手册形式，介绍左乳癌改良根治术流程（手术时间约2小时，全麻）、术前准备（备皮、禁食禁水、肠道准备）、术后体位（去枕平卧6小时后改半卧位），重点强调术后功能锻炼的重要性（“早期锻炼可预防上肢水肿，促进功能恢复”）。②化疗前宣教（术后2周）：讲解AC-T方案具体药物（多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇）、给药时间（AC方案每21天1次，共4周期；T方案每周1次，共12周）、常见副作用（恶心呕吐、脱发、乏力）及应对措施（如脱发可提前准备假发，乏力时适当休息，避免劳累）。③出院前宣教（术后10天）：指导患者出院后切口护理（保持切口干燥，避免摩擦，若出现红肿、疼痛及时就医）、上肢功能锻炼（术后1-2周：手指、腕部活动；术后3-4周：肘部活动；术后5-6周：肩部活动，避免提重物＞5kg）、血糖监测（每日空腹及三餐后2小时监测，记录血糖值）、复查时间（术后每3个月复查乳腺超声、血常规、肝肾功能，共2年）。强化记忆：针对老年患者记忆力较差的特点，将重点内容（如功能锻炼时间、复查时间）制成彩色卡片，交给患者及家属保存；采用“提问-反馈”模式，每日随机提问1-2个知识点（如“术后第3天可以做什么活动？”），及时纠正错误认知。家属宣教：单独对家属进行宣教，重点讲解化疗期间患者护理要点（如观察恶心呕吐情况、协助功能锻炼）、应急处理措施（如患者发热＞38.5℃、切口渗液增多时如何处理），确保家属能协助患者完成居家护理。效果评价：出院前通过问卷测试，患者及家属对术前准备、化疗副作用应对、功能锻炼的知晓率达90%以上，能正确演示术后第1周的功能锻炼动作（手指屈伸、腕部旋转），掌握血糖监测方法。（六）并发症护理干预化疗相关性恶心呕吐护理：①预防用药：化疗前30分钟遵医嘱静脉推注格拉司琼3mg（5-HT受体拮抗剂）+地塞米松10mg（糖皮质激素），紫杉醇化疗前额外给予苯海拉明20mg肌肉注射预防过敏及呕吐。②症状观察：化疗期间每4小时评估恶心呕吐情况，采用WHO恶心呕吐分级标准（0级：无恶心呕吐；Ⅰ级：轻度恶心，无呕吐；Ⅱ级：中度恶心，伴1-2次呕吐/日），若出现Ⅱ级以上呕吐，遵医嘱加用阿瑞匹坦胶囊（125mg/次，化疗前1小时口服）。③饮食指导：化疗当天给予清淡、易消化食物（如米汤、面条），避免油腻、辛辣食物，少食多餐，呕吐后及时漱口，清理呕吐物，避免异味刺激。骨髓抑制护理：①白细胞减少护理：白细胞＜3.0×10⁹/L时，指导患者减少外出，避免去人群密集场所，戴口罩预防呼吸道感染；保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），定期紫外线消毒（每日1次，每次60分钟）；若出现发热（≥38.5℃），遵医嘱静脉滴注抗生素（如哌拉西林他唑巴坦钠4.5g/次，每8小时1次）。②血小板减少护理：血小板＜50×10⁹/L时，指导患者避免剧烈活动，使用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻、用力咳嗽，防止出血；若出现牙龈出血、皮肤瘀斑，及时报告医生，遵医嘱输注血小板。手术切口感染与皮下积液护理：①切口感染观察：术后每日观察切口有无红肿、热痛，测量切口周围皮温，若皮温升高＞1℃、切口红肿范围＞2cm，及时取分泌物做细菌培养，遵医嘱更换抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠3.0g/次，每12小时1次）。②皮下积液护理：腋窝引流管拔除后，观察腋窝区域有无肿胀、压痛，若出现皮下积液（触诊有波动感），协助医生进行穿刺抽液（每次抽液量＜20ml），抽液后用弹力绷带加压包扎，每日观察包扎情况，避免过紧影响上肢血液循环。血糖波动护理：①监测频率：手术前1天、手术当天、术后3天每日监测空腹及三餐后2小时血糖；化疗期间每周监测3次空腹血糖、2次餐后2小时血糖。②血糖调节：若空腹血糖＞8.0mmol/L，遵医嘱增加二甲双胍剂量（0.85g/次，每日2次）或加用胰岛素（如门冬胰岛素，餐前皮下注射，剂量根据血糖值调整）；手术当天暂停口服降糖药，改用胰岛素静脉泵入（基础速率1-2U/h，餐前追加2-3U），将血糖控制在7.0-10.0mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L时，给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注）。效果评价：患者化疗期间仅出现Ⅰ级恶心（无呕吐），经饮食调整后缓解；白细胞最低降至2.8×10⁹/L，经G-CSF治疗后恢复正常，无发热及感染；手术切口一期愈合，无皮下积液；血糖控制稳定，手术及化疗期间无严重血糖波动。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者本次住院期间（入院至术后10天出院）及后续4周期AC化疗期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均基本达成：①疼痛控制良好，NRS评分维持在≤3分，无疼痛相关并发症；②焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗，化疗期间情绪平稳；③营养状况稳定，体重无明显下降，无营养不良；④无感染、严重骨髓抑制、切口感染等并发症；⑤患者及家属掌握了手术、化疗相关护理知识，能独立完成出院后自我护理。（二）护理亮点个体化疼痛管理：结合老年患者对药物耐受性特点，优先采用非药物干预（放松训练、冷敷），必要时使用非甾体类镇痛药，避免强效阿片类药物的不良反应（如呼吸抑制、便秘），疼痛控制效果显著。多维度心理干预：不仅关注患者自身焦虑情绪，还重视家属支持的作用，通过家属培训提升家庭护理能力，形成“医护-患者-家属”协同