老年肾病综合征个案护理

老年肾病综合征个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，72岁，退休教师，因“双下肢水肿1月余，加重伴泡沫尿3天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-9.5mmol/L）；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在145-155/85-95mmHg；冠心病病史3年，偶有心前区不适，未规律用药。否认慢性肾病病史、手术史、输血史及药物过敏史。患者独居，子女每周探视1-2次，经济状况良好，医疗依从性中等。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，以脚踝部为主，晨轻暮重，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，未予重视，自行服用呋塞米片（具体剂量不详）后水肿稍缓解。3天前水肿逐渐加重，蔓延至双侧大腿中段，伴尿中泡沫增多（呈细密小泡沫，持续数小时不消散），同时出现乏力、食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重较1月前增加5kg，无发热、咳嗽、胸闷、胸痛等不适，遂至我院门诊就诊。门诊查尿常规示尿蛋白（++++），尿糖（+）；血生化示白蛋白22g/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，总胆固醇7.8mmol/L；以“肾病综合征”收入肾内科。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/90mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²（超重）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颌下、颈部、腋窝及腹股沟淋巴结未触及肿大。胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢：双下肢重度凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤，凹陷深度约4mm，恢复时间＞30秒），蔓延至大腿中段，双侧足背动脉搏动可触及（强度对称），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：意识清晰，定向力正常，记忆力、计算力无异常，脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L，提示中度贫血），血小板计数250×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞1-2/HPF，尿白细胞0-1/HPF，尿糖（+），尿比重1.020，尿pH6.5，尿沉渣镜检未见管型。24小时尿蛋白定量：5.8g（正常参考值＜0.15g/24h，符合肾病综合征诊断标准）。血生化：白蛋白22g/L（正常参考值35-50g/L，重度低蛋白血症），总蛋白50g/L，血肌酐185μmol/L（正常参考值41-73μmol/L，提示肾功能不全），尿素氮10.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值155-357μmol/L，轻度升高），总胆固醇7.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L，重度高脂血症），甘油三酯2.6mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾4.1mmol/L，血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L，轻度低钠血症），血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，轻度低钙血症）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原4.2g/L（正常参考值2-4g/L，轻度升高）。肾脏超声：双肾大小正常（左肾长径10.5cm，横径5.2cm；右肾长径10.3cm，横径5.0cm），实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变（提示慢性肾损伤改变）。心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低（提示心肌缺血，与冠心病病史相关）。二、护理问题与诊断（一）体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低、肾小球滤过功能受损引发水钠潴留有关。证据：双下肢重度凹陷性水肿（蔓延至大腿中段），体重1月内增加5kg，24小时尿蛋白定量5.8g，血白蛋白22g/L，血钠132mmol/L。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降、糖尿病饮食限制有关。证据：血白蛋白22g/L，血红蛋白92g/L，患者主诉食欲差（每日进食量减少1/3），伴乏力症状。（三）有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿导致皮肤张力增加、营养不良（低蛋白血症）、活动减少引发局部皮肤受压有关。证据：双下肢皮肤紧绷、发亮，按压后凹陷恢复缓慢，患者活动耐力下降，卧床时间延长。（四）潜在并发症：血栓形成与高脂血症、低蛋白血症导致血液浓缩、血液高凝状态，以及老年患者活动减少有关。证据：纤维蛋白原4.2g/L，总胆固醇7.8mmol/L，双下肢水肿明显，患者卧床时间长，下肢静脉回流减慢。（五）潜在并发症：感染与机体抵抗力下降（贫血、低蛋白血症）、老年患者免疫功能减退、糖尿病血糖控制不佳有关。证据：血红蛋白92g/L，血白蛋白22g/L，空腹血糖8.5mmol/L，老年患者皮肤黏膜屏障功能减弱。（六）焦虑与对疾病预后不确定（担心进展为肾衰竭）、治疗周期长、需长期服药及复查有关。证据：患者频繁询问“病能不能治好”“会不会要透析”，夜间睡眠差（每日睡眠时长4-5小时），情绪低落。（七）知识缺乏与对老年肾病综合征的病因、治疗方案（药物作用及不良反应）、饮食及活动禁忌不了解有关。证据：患者询问“为什么会肿得这么厉害”“能不能吃鸡蛋、牛奶”，曾自行调整利尿剂剂量（未遵医嘱）。（八）血糖过高与糖尿病病史、胰岛素敏感性下降、饮食控制不佳、降糖药物剂量不足有关。证据：空腹血糖8.5mmol/L，既往2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍后血糖仍未达标。（九）血压过高与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、高血压病史有关。证据：入院血压155/90mmHg，既往高血压病史5年，口服硝苯地平后血压仍高于正常范围（＜140/90mmHg）。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标1周内患者双下肢水肿减轻至轻度（仅脚踝部水肿，按压凹陷深度＜2mm，恢复时间＜10秒），体重下降2-3kg，24小时尿量维持在1500-2000ml，血钠恢复至135-145mmol/L正常范围。（二）营养失调护理目标2周内患者血白蛋白提升至25g/L以上，血红蛋白提升至100g/L左右，食欲改善（每日进食量恢复至发病前水平），乏力症状缓解，可自行完成洗漱等日常活动。（三）皮肤完整性保护目标住院期间患者皮肤无破损、压疮、感染，皮肤瘙痒等不适症状消失，双下肢水肿部位皮肤张力降低、弹性改善。（四）血栓形成预防目标住院期间患者无下肢静脉血栓（如下肢疼痛、肿胀加重、皮温升高）、肺栓塞（如胸痛、呼吸困难）等血栓事件，纤维蛋白原恢复至2-4g/L正常范围。（五）感染预防目标住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，无呼吸道感染（咳嗽、咳痰）、泌尿系统感染（尿频尿急尿痛）、皮肤感染（红肿、化脓）等症状，血常规白细胞计数维持在4-10×10⁹/L。（六）焦虑缓解目标3天内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时长达到6-7小时，情绪稳定，愿意配合治疗及护理。（七）知识掌握目标1周内患者及家属能正确复述肾病综合征的常见病因（如糖尿病肾损伤）、3种核心药物（利尿剂、抗凝药、降糖药）的作用及不良反应，掌握低盐优质蛋白饮食原则、活动禁忌（如避免长时间站立）及自我监测要点（体重、尿量、血糖、血压）。（八）血糖控制目标1周内患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，无低血糖（＜3.9mmol/L）发生。（九）血压控制目标1周内患者血压控制在140/90mmHg以下，无头晕、头痛等血压过高或过低相关不适症状。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预病情监测：每日晨起空腹、穿相同纯棉衣物、使用同一台体重秤测量体重，精确至0.1kg，记录变化趋势（如入院第1天62kg，第3天60kg，第7天59kg）；使用带刻度的尿壶准确记录24小时尿量，分时段统计（7:00-19:00、19:00-次日7:00），如第1天1200ml，第2天1500ml，第5天1800ml；每4小时测量1次血压，记录波动情况（入院时155/90mmHg，第2天145/85mmHg，第4天140/80mmHg）；每周复查血生化（白蛋白、血肌酐、尿素氮、电解质），第7天复查血白蛋白23g/L，血钠134mmol/L，肌酐178μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，电解质指标趋于正常。饮食干预：严格控制水钠摄入，每日饮水量=前1日尿量+500ml（不超过1500ml），指导患者使用固定500ml水杯，分次饮用并记录；每日钠盐摄入＜3g，禁用咸菜、腌肉、罐头、加工零食（如薯片），烹饪时用低盐酱油（每日≤5ml），以醋、葱、蒜调味提升食欲；避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），防止肾功能受损导致高钾血症，同时告知患者低钠血症与水肿稀释相关，无需额外补钠。用药护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射qd（每日9:00），注射后30分钟-1小时观察尿量变化（第1次用药后2小时尿量增加300ml），告知患者利尿剂可能引发口渴、乏力（低钠低钾风险），出现不适及时告知；联合螺内酯20mg口服bid（10:00、19:00），预防低钾血症，用药期间每3天监测1次血钾（维持在4.0-4.5mmol/L）；隔日静脉滴注人血白蛋白10g（14:00），滴注速度控制在20-30滴/分，滴注前询问过敏史，滴注中观察有无皮疹、寒战（患者无过敏反应），滴注后4小时给予呋塞米，增强利尿效果（第3次白蛋白滴注后，当日尿量达2000ml）。体位与活动指导：卧床休息时抬高双下肢15-30°，用软枕垫于小腿下方（避免压迫膝关节），促进静脉回流；每日指导患者进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10-15分钟，每日3-4次），预防下肢静脉血栓；水肿减轻前避免长时间站立或久坐，协助患者每2小时更换体位（如左侧卧、右侧卧、平卧交替），减少局部组织受压。（二）营养失调的护理干预饮食指导：计算每日蛋白质摄入量（按0.8-1.0g/kg标准，患者体重59kg，每日约47-59g），优先选择优质蛋白（鸡蛋、低脂牛奶、瘦肉、鱼肉），具体分配为：每日1个鸡蛋（约6g蛋白）、200ml低脂牛奶（约6g蛋白）、50g瘦肉（约10g蛋白）、50g鱼肉（约10g蛋白），剩余蛋白从主食（如燕麦、荞麦）及蔬菜中获取；结合糖尿病饮食要求，每日总热量按30kcal/kg计算（约1770kcal），主食选择粗粮（燕麦、荞麦），每日200g（生重），分3餐（早餐70g、午餐70g、晚餐60g）；增加低钾蔬菜（白菜、生菜、冬瓜）摄入，每日300g，两餐之间加100g苹果（低GI水果），改善食欲；因患者食欲差，将3餐分为5-6餐（如上午10点加200ml牛奶，下午3点加1小块全麦面包，晚上8点加1小碗小米粥），促进消化吸收。营养监测：每周复查血常规（血红蛋白）、血生化（白蛋白、总蛋白），记录指标变化（入院第1天Hb92g/L、白蛋白22g/L，第7天Hb95g/L、白蛋白23g/L，第14天Hb98g/L、白蛋白26g/L）；每日询问患者进食情况，记录进食量（入院第1天主食100g，第3天150g，第7天180g），观察有无恶心、腹胀等不适；评估乏力症状改善情况（第10天患者可自行下床如厕，无需协助）。对症处理：遵医嘱给予多潘立酮10mg口服tid（餐前30分钟），促进胃肠蠕动，用药3天后患者食欲明显改善；针对贫血，给予琥珀酸亚铁0.1g口服tid（餐后服用，减少胃肠刺激），同时服用维生素C0.1g口服tid（促进铁吸收），告知患者铁剂可能导致大便变黑，避免恐慌（用药1周后患者大便颜色变黑，无腹痛、便血）。（三）皮肤完整性的护理干预皮肤评估：每日早晚两次观察皮肤状况，重点关注双下肢水肿部位、腰骶部、足跟等受压点，检查皮肤有无发红、破损、渗液、瘙痒（入院第1-7天双下肢皮肤紧绷发亮，无破损；第10天水肿减轻，皮肤弹性改善）；使用Braden压疮风险评估表每周评估1次（入院时评分16分，属中度风险；第7天评分18分，降至轻度风险）。皮肤保护：每日用38-40℃温水擦拭皮肤（避免过热刺激），重点清洁腹股沟、腘窝等褶皱部位，擦拭时动作轻柔（用毛巾蘸干，不摩擦）；为患者更换宽松、柔软的纯棉衣物，每日更换1次，若被汗液、尿液浸湿及时更换；保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱，每日更换床单被套，使用气垫床（压力调节至50mmHg）减轻局部压力。预防压疮：每2小时协助患者翻身1次，翻身时遵循“托、抬、转”原则，避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤），翻身后用50%乙醇按摩腰骶部、足跟等受压部位，每次5-10分钟（力度适中，不损伤皮肤）；患者下床活动时穿防滑拖鞋，协助其缓慢站立（预防体位性低血压摔倒），活动时间控制在10-15分钟/次（水肿减轻前）。（四）血栓形成的预防干预病情观察：每日观察双下肢肿胀程度、皮肤温度、颜色，测量膝下10cm处周径（入院第1天双下肢均38cm，第3天36cm，第7天34cm，无明显差异）；询问患者有无下肢疼痛、压痛（患者无相关主诉）；监测呼吸、血氧饱和度（SpO₂维持在98%-100%），观察有无胸痛、咯血、呼吸困难（无肺栓塞征象）。用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd（每日18:00），注射部位选择腹部脐周2cm以外区域（轮换注射点，避免同一部位反复注射），注射时捏起皮肤垂直进针，缓慢推药后按压5-10分钟（力度以不出血为宜），防止皮下血肿（第3天注射部位出现1cm×1cm瘀斑，调整按压时间至10分钟后，无新瘀斑出现）；每周复查凝血功能（第7天纤维蛋白原3.8g/L，PT、APTT正常）。活动指导：卧床期间每日指导患者进行踝泵运动（屈伸踝关节，每组20次，每日4组）、屈膝伸膝运动（每组15次，每日3组），促进下肢静脉回流；水肿减轻至中度（第7天）后，协助患者下床室内行走，每次10分钟，每日2-3次（避免过度活动）；避免下肢静脉穿刺（如输液、抽血），优先选择上肢或颈静脉，减少下肢静脉损伤。（五）感染的预防干预病情监测：每日测量4次体温（6:00、12:00、18:00、24:00），记录体温变化（患者体温持续维持在36.5-37.2℃，无发热）；观察有无呼吸道感染症状（如咳嗽、咳痰）、泌尿系统感染症状（如尿频、尿急、尿痛）（患者无相关不适）；每周复查血常规（第7天白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例63%，正常）。环境与卫生管理：病室每日开窗通风2次，每次30分钟，温度保持22-24℃，湿度50%-60%；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面1次；指导患者饭前便后用七步洗手法洗手，协助其每日进行口腔护理2次（晨起、睡前用生理盐水漱口），预防口腔感染；对于卧床时段，每日协助拍背2次（由下向上、由外向内），促进痰液排出，预防坠积性肺炎。血糖控制配合：严格落实糖尿病饮食，监测血糖变化，协助医生调整降糖方案（第3天加用格列美脲1mg口服qd，早餐前），将血糖控制在目标范围（第7天空腹6.8mmol/L），减少高血糖引发的感染风险。（六）焦虑的护理干预心理评估：入院当天通过沟通了解患者焦虑原因（担心预后、透析风险、经济负担），使用焦虑自评量表（SAS）评估（得分58分，中度焦虑）；每日与患者交流15-20分钟，观察情绪变化（第3天SAS得分52分，轻度焦虑；第7天得分45分，无明显焦虑）。心理疏导：用通俗语言讲解疾病知识，如“您的肾病与长期糖尿病、高血压损伤肾脏有关，目前治疗以控制蛋白尿、减轻水肿、保护肾功能为主，只要规律治疗，多数患者能稳定病情，不一定需要透析”；分享同类老年患者成功案例（如“去年一位70岁患者，情况和您相似，治疗2周后水肿消退，出院后规律服药，目前病情稳定”），增强患者信心；倾听患者顾虑，给予情感支持，如“您的担心很正常，有问题随时找我，我们一起想办法”。家属协同干预：与患者子女沟通，告知其患者焦虑状态，鼓励家属增加探视频率（子女调整为每周3-4次），陪伴时多聊天分散注意力；指导家属参与护理（如协助患者进食、翻身），让患者感受到家庭支持，减轻孤独感；告知家属治疗费用报销政策，缓解经济顾虑。睡眠改善：为患者创造安静睡眠环境（夜间关闭大灯，使用地灯，减少人员走动）；指导患者睡前用38-40℃温水泡脚15分钟，喝少量温牛奶，避免睡前交谈紧张话题；第5天患者夜间睡眠时长达到6小时，第7天达到7小时。（七）知识缺乏的护理干预分阶段宣教：入院1-2天讲解疾病基础（病因、症状、诊断依据），结合检查数据解释（如“您的24小时尿蛋白5.8g、白蛋白22g/L，符合肾病综合征诊断”）；3-4天讲解药物知识（利尿剂、抗凝药、降糖药的作用、用法、不良反应），制作药物卡片（标注药物名称、用法、注意事项）交给患者；5-6天讲解饮食、活动禁忌；7天讲解出院后自我监测与复查要点。多样化宣教形式：用食物模型展示优质蛋白、低钾、低盐食物，让患者直观理解；制作饮食计划表（列出每日可吃食物及量）、活动指南（卧床、下床活动要点），打印后交给患者；通过提问反馈（如“利尿剂的作用是什么？”“哪些食物含钾高？”）强化记忆，确保患者掌握核心知识。出院前强化：出院前1天，通过模拟问答、实操演示（如血糖仪使用、血压测量）评估患者及家属掌握情况，针对薄弱点（如“复查时间”“药物不良反应处理”）再次讲解，确保出院后能自主护理。（八）血糖过高的护理干预血糖监测：入院前3天每日监测4次血糖（空腹、三餐后2小时），稳定后每日2次（空腹、早餐后2小时），记录数值（入院第1天空腹8.5mmol/L、早餐后2小时12.3mmol/L；第7天空腹6.8mmol/L、早餐后2小时9.5mmol/L）；指导患者及家属使用血糖仪（采血部位选择指尖侧面，酒精消毒后待干采血），让其参与监测，掌握操作方法。饮食与运动配合：严格执行糖尿病饮食，避免高糖食物，指导患者进食顺序（先吃蔬菜、再吃蛋白类、最后吃主食），延缓血糖上升；病情允许时，协助患者餐后1小时进行轻度活动（如室内行走5-10分钟），促进血糖代谢，避免空腹运动（防止低血糖）。用药护理：遵医嘱调整降糖方案（二甲双胍0.5gtid+格列美脲1mgqd），告知患者格列美脲可能引发低血糖（心慌、出汗、手抖），出现症状时及时进食含糖食物（如1块糖果、半杯果汁）；观察用药后反应（患者无低血糖发生），不可自行停药或增减剂量。（九）血压过高的护理干预血压监测：入院前3天每4小时测1次血压，稳定后每日2次（晨起、睡前），记录波动（入院时155/90mmHg；第7天140/80mmHg）；指导患者测量前休息5-10分钟，避免情绪紧张、吸烟、饮浓茶，确保测量准确。用药护理：遵医嘱服用硝苯地平缓释片20mgbid，告知患者药物可能引发面部潮红、头痛（患者用药后第2天出现轻微面部潮红，第5天缓解），不可掰开或嚼碎服用（缓释剂型需完整吞服）；观察血压变化，若低于130/80mmHg及时告知医生，避免血压过低引发头晕。生活方式干预：结合体液过多护理，严格控制水钠摄入，减少水钠潴留；指导患者保持情绪稳定（避免生气、紧张），情绪激动时及时深呼吸调节；避免剧烈活动，防止血压骤升。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时达到以下效果：1.体液平衡：双下肢水肿减轻至轻度（仅脚踝部），体重58kg（较入院下降4kg），24小时尿量1900ml，血钠136mmol/L；2.营养状况：血白蛋白26g/L，血红蛋白98g/L，食欲恢复正常，乏力缓解；3.皮肤状况：无破损、压疮，皮肤弹性改善；4.并发症预防：无血栓、感染发生，纤维蛋白原3.5g/L；5.心理与知识：焦虑缓解（SAS得分42分），能正确复述药物作用、饮食原则及自我监测要点；6.血糖血压：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时9.2mmol/L，血压138/80mmHg，均达标；7.实验室指标：24小时尿蛋白定量3.2g，血肌酐170μmol/L，尿素氮9.0mmol/L，较入院时改善。患者及家属对护理满意度评分95分。（二）护理过程中的优点病情监测全面：围绕患者核心问题（水肿、血糖、血压、营养）制定监测计划，精确记录体重、尿量、实验室指标变化，及时发现低钠血症、血糖控制不佳等问题，为治疗调整提供依据。干预措施个性化：结合老年患者合并多种基础病的特点，在利尿同时兼顾血糖、血压控制，在营养支持中平衡优质蛋白摄入与糖尿病饮食限制，避免单一护理引发其他问题。心理与知识宣教结合：针对老年患者记忆特点，采用分阶段、多样化宣教（食物模型、卡片、实操），同时关