老年衰弱综合征肌少症营养支持个案护理

老年衰弱综合征肌少症营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某某，女性，78岁，于2025年3月10日因“进行性乏力、体重下降6个月，活动后气促2周”入院。患者独居，育有1子2女，子女均在外地工作，日常由社区居家养老服务人员每周上门2次协助购物及简单家务。既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd，血糖控制情况不详；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压波动在140-150/80-90mmHg；冠心病史5年，规律服用阿司匹林肠溶片100mgqn、瑞舒伐他汀钙片10mgqn。否认食物药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者近6个月无明显诱因出现乏力症状，进行日常活动如穿衣、洗漱后即感疲惫，需休息10-15分钟方可缓解。同时伴随体重进行性下降，由62kg降至53kg，下降幅度约14.5%，家属发现其衣物明显变宽松后督促就医。近2周患者活动后气促明显，行走约50米即需停下休息，夜间可平卧，无胸闷、胸痛、咳嗽咳痰等症状。为进一步诊治收入老年医学科。入院时患者精神萎靡，食欲差，每日进食量约为既往的1/2，进食速度缓慢，需30-40分钟完成一餐，偶有呛咳。睡眠尚可，大小便正常。（三）既往史与个人史既往史如上述，否认慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病等病史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，退休前为小学教师，性格内向。家族史：父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，均已故。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158cm，体重53kg，BMI21.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌不明显。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌肉萎缩明显，尤其是股四头肌、肱二头肌，肌张力正常，肌力：左上肢3+级，右上肢4级，左下肢3级，右下肢3+级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。病理反射未引出。（五）实验室及影像学检查1.血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数185×10⁹/L。2.生化指标：总蛋白62g/L，白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L，镁0.8mmol/L。3.炎症指标：C反应蛋白8.5mg/L，降钙素原0.1ng/ml。4.肌少症相关检查：血清肌红蛋白25μg/ml，肌酸激酶65U/L，25-羟维生素D18ng/ml。5.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理略增粗，心影大小正常。腹部B超示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。双下肢肌肉超声检查示双侧股四头肌肌肉厚度较同龄健康人群减少约20%，肌肉回声增强，提示肌纤维脂肪浸润。（六）老年综合评估1.衰弱评估：采用Fried衰弱表型评估，患者存在体重下降（6个月下降＞5%）、乏力、活动能力下降3项表现，符合衰弱综合征（中度）。2.肌少症评估：根据亚洲肌少症工作组（AWGS）2019年诊断标准，患者满足：①肌肉量减少：双下肢肌肉超声示股四头肌厚度减少；②肌肉力量下降：握力左16kg、右18kg（＜20kg，符合女性肌少症握力诊断标准）；③肌肉功能下降：步速0.6m/s（＜0.8m/s），确诊为肌少症。3.营养风险评估：采用NRS2002营养风险筛查量表，患者年龄＞70岁（1分），BMI21.2kg/m²（1分），近3个月体重下降＞5%（2分），总分4分，存在高营养风险。4.认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分26分，存在轻度认知功能障碍。5.日常生活活动能力评估：巴氏指数（BI）评分55分，属于中度功能依赖，其中进食10分，洗澡5分，修饰5分，穿衣5分，控制大便10分，控制小便10分，如厕5分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分。6.心理状态评估：抑郁自评量表（SDS）评分58分，存在轻度抑郁；焦虑自评量表（SAS）评分55分，存在轻度焦虑。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与食欲差、进食量减少、蛋白质摄入不足、慢性疾病消耗有关依据：患者近6个月体重下降9kg（14.5%），BMI21.2kg/m²，白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，NRS2002评分4分，存在高营养风险；每日进食量约为既往的1/2，食欲差。（二）肌肉减少症与衰老、营养不良、活动量减少、慢性疾病（糖尿病、高血压）有关依据：患者双侧股四头肌肌肉厚度较同龄健康人群减少约20%，握力左16kg、右18kg，步速0.6m/s，符合AWGS2019年肌少症诊断标准；存在衰弱综合征，活动能力下降。（三）躯体活动障碍与肌肉力量下降、乏力、肌少症有关依据：患者肌力左上肢3+级，右上肢4级，左下肢3级，右下肢3+级；步速0.6m/s，行走约50米即需休息；巴氏指数评分55分，床椅转移、行走、上下楼梯项目均为0分，中度功能依赖。（四）有跌倒的风险与肌肉力量减弱、步速减慢、平衡能力下降、轻度认知功能障碍有关依据：患者肌少症导致肌肉力量和平衡能力下降，步速缓慢；MMSE评分26分，存在轻度认知功能障碍；日常生活活动需他人协助，活动时易发生跌倒。（五）焦虑、抑郁与疾病困扰、活动能力下降、生活质量降低、独居有关依据：患者SDS评分58分，SAS评分55分；精神萎靡，性格内向，独居，子女不在身边，对疾病恢复缺乏信心。（六）知识缺乏与对老年衰弱综合征、肌少症的认知不足，对营养支持的重要性不了解有关依据：患者及家属未听说过肌少症，对体重下降认为是“老了正常现象”；不清楚如何通过饮食和锻炼改善肌肉状况，对降糖、降压药物与营养的关系了解甚少。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者食欲改善，每日进食量较入院时增加30%，蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/（kg·d）。2.营养指标有所改善，前白蛋白升至200mg/L以上，白蛋白维持在35g/L左右。3.患者乏力症状减轻，可在协助下完成床椅转移，行走距离增至100米。4.未发生跌倒等安全事件。5.患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SDS、SAS评分较入院时下降5-8分。（二）中期目标（入院3-4周）1.患者每日进食量恢复至患病前的80%，蛋白质摄入量达到1.5-1.8g/（kg·d），体重较入院时增加1-2kg。2.营养指标明显改善，前白蛋白＞250mg/L，白蛋白＞38g/L，25-羟维生素D升至20ng/ml以上。3.肌肉力量有所提升，握力左＞18kg、右＞20kg，步速提升至0.7m/s，可独立完成床椅转移，行走距离增至200米。4.患者及家属掌握老年衰弱综合征、肌少症的相关知识及营养支持的基本方法。5.焦虑、抑郁情绪明显缓解，SDS、SAS评分降至正常范围（SDS＜53分，SAS＜50分）。（三）长期目标（出院后3-6个月）1.患者营养状况稳定，BMI维持在22-24kg/m²，各项营养指标在正常范围内。2.肌少症症状得到控制，肌肉量、肌肉力量和肌肉功能维持在较好水平，握力、步速达到同龄人群正常范围下限。3.日常生活活动能力明显改善，巴氏指数评分＞80分，达到轻度依赖或独立状态。4.患者及家属能长期坚持科学的营养方案和康复锻炼，无跌倒等并发症发生。5.心理状态良好，积极参与社交活动，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）营养支持干预1.营养评估与个体化方案制定入院后联合营养科医生对患者进行全面营养评估，结合患者的年龄、体重、BMI、疾病史、肝肾功能、血糖水平及进食情况，制定个体化营养支持方案。目标能量摄入为30kcal/（kg·d），即53kg×30kcal/kg=1590kcal/d；蛋白质摄入目标为1.5-1.8g/（kg·d），即80-95g/d；脂肪供能占比25%-30%，碳水化合物供能占比50%-55%；同时补充维生素D1000IU/d，钙1000mg/d，以及锌、硒等微量元素。2.膳食方案实施与调整（1）少量多餐：由于患者食欲差，进食速度慢，将每日3餐调整为5-6餐，即早餐、上午加餐、午餐、下午加餐、晚餐、睡前加餐，每餐进食量适中，避免患者因进食过多产生不适。（2）食物选择与搭配：优先选择优质蛋白质食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉（鸡胸肉、鱼肉、牛肉）、豆制品等。早餐给予小米粥1碗（约200ml）、煮鸡蛋1个、全麦面包2片；上午加餐给予酸奶1杯（150ml）、核桃2颗；午餐给予米饭1小碗（约100g）、清蒸鲈鱼1块（约100g）、炒时蔬1份（约200g）、豆腐汤1碗；下午加餐给予水果1份（苹果1个或香蕉1根）、蛋白粉1勺（约20g，用温水冲调）；晚餐给予杂粮粥1碗（约200ml）、鸡肉末炒青菜1份（鸡肉50g，青菜200g）；睡前加餐给予温牛奶1杯（200ml）。（3）烹饪方式：采用蒸、煮、炖、炒等清淡易消化的烹饪方式，避免油炸、烧烤、辛辣刺激食物。食物质地根据患者进食情况调整，初期将肉类、蔬菜切碎煮软，方便患者咀嚼和吞咽，避免呛咳。（4）血糖管理与营养协调：患者患有2型糖尿病，营养科医生与内分泌科医生协作，在保证营养摄入的同时控制血糖。调整降糖药物剂量，将格列齐特缓释片改为50mgqd，二甲双胍缓释片剂量不变。监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整膳食中碳水化合物的量，避免高糖食物摄入，选择低升糖指数（GI）食物，如燕麦、糙米、杂豆等。3.营养制剂补充由于患者初期进食量不足，单纯膳食难以满足蛋白质和能量需求，给予口服营养补充剂（ONS）支持。选择富含优质蛋白质、维生素、矿物质且适合老年人的全营养配方制剂，每日2次，每次200ml，分别在上午加餐和下午加餐时服用。服用1周后评估患者进食情况，若进食量增加，可逐渐减少ONS剂量，避免过度依赖。4.营养监测与效果评价每日监测患者进食量、进食速度及有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道不适症状。每周测量体重1次，固定时间（晨起空腹、穿轻便衣物）测量，观察体重变化趋势。每2周复查血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、25-羟维生素D等，根据检查结果调整营养方案。入院1周后，患者食欲明显改善，每日进食量较入院时增加40%，无消化道不适；2周后复查前白蛋白升至210mg/L，白蛋白35.5g/L，血糖控制在空腹7.0-7.5mmol/L，餐后2小时9.0-10.0mmol/L。（二）肌肉功能锻炼干预1.锻炼方案制定原则根据患者的肌力、活动能力及耐受情况，遵循循序渐进、个体化、安全性的原则制定肌肉功能锻炼方案，分为被动锻炼、主动辅助锻炼和主动锻炼三个阶段。锻炼强度以患者自觉轻微疲劳但无明显不适为宜，避免过度劳累。2.各阶段锻炼内容（1）被动锻炼阶段（入院1-3天）：患者肌力较弱，以被动锻炼为主，由护士或康复师协助进行。包括四肢关节的屈伸、旋转运动，每个关节每个方向活动3-5次，每日2次。同时进行按摩，从四肢远端向近端按摩肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩，每次按摩15-20分钟，每日2次。（2）主动辅助锻炼阶段（入院4-14天）：患者乏力症状减轻后，开始主动辅助锻炼。①床上直腿抬高：患者仰卧位，在护士协助下将双腿交替抬高至30°，停留3-5秒后放下，每侧10-15次，每日2次；②坐位抬腿：患者坐在床边，双腿交替抬高至水平位，停留3秒，每侧8-10次，每日2次；③床椅转移训练：在护士或家属协助下，患者双手扶住床沿或助行器，缓慢从床上坐起，再转移至椅子上，每次5-8遍，每日2次。（3）主动锻炼阶段（入院15天至出院）：患者肌肉力量明显改善后，进行主动锻炼。①握力训练：使用握力器进行训练，从5kg开始，逐渐增加重量，每次训练10-15分钟，每日2次；②下肢力量训练：站立位，双手扶住助行器，进行下蹲动作（下蹲幅度以患者耐受为准），每次10-12次，每日2次；③平衡训练：患者站立位，双手轻扶助行器，单腿站立，左右交替，每侧停留5-10秒，每次训练5-8分钟，每日2次；④步行训练：在护士陪同下，使用助行器进行步行训练，从100米开始，逐渐增加距离至200-300米，每日2次。3.锻炼过程中的监测与安全保障锻炼前评估患者的精神状态、血压、血糖情况，确保生命体征稳定。锻炼过程中密切观察患者有无头晕、心慌、气促等不适，若出现上述症状立即停止锻炼，卧床休息。锻炼后协助患者放松肌肉，补充水分。为防止跌倒，锻炼区域保持地面干燥、整洁，无障碍物，患者穿防滑鞋，必要时使用助行器或有人陪同。（三）安全护理干预1.跌倒风险防范（1）环境改造：将患者床位调整至靠近护士站，便于观察；病房内光线充足，夜间开启地灯；病床高度调整至合适位置（患者坐于床沿时，双脚能触及地面）；床旁放置助行器、呼叫铃，呼叫铃放在患者随手可及的位置；清理病房内障碍物，保持通道畅通；地面铺防滑垫，防止滑倒。（2）护理措施：每日评估患者跌倒风险，佩戴跌倒风险标识；协助患者完成日常生活活动，如如厕、洗漱、行走等，避免患者自行活动；告知患者及家属跌倒的危害及防范措施，指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“起床三步法”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走）；定期检查患者衣物、鞋子是否合适，避免穿宽松、过长的衣物及不合脚的鞋子。2.压疮预防患者活动能力受限，存在压疮风险。每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位；保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，更换清洁衣物；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；观察皮肤情况，尤其是骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟部），有无发红、破损等压疮先兆症状；加强营养支持，改善皮肤营养状况，预防压疮发生。（四）心理护理干预1.心理评估与沟通每日与患者进行沟通交流，时间不少于15分钟，了解患者的心理状态和需求。采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心的感受，对患者的焦虑、抑郁情绪表示理解和接纳。通过沟通建立良好的护患关系，增强患者对护士的信任。2.情绪疏导与心理支持向患者讲解老年衰弱综合征和肌少症的相关知识，说明通过营养支持和康复锻炼病情可以改善，增强患者的治疗信心。邀请病情好转的患者与该患者交流经验，分享康复心得。鼓励患者参与病房内的社交活动，如集体散步、聊天等，减少孤独感。与患者子女沟通，建议其增加探视次数或通过视频通话等方式与患者联系，给予患者情感支持。3.放松训练指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等。每日下午协助患者进行深呼吸训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再缓慢呼气5秒，重复10-15次，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。（五）健康宣教与家庭支持1.疾病知识宣教采用通俗易懂的语言，通过口头讲解、图文手册、视频等方式向患者及家属介绍老年衰弱综合征、肌少症的病因、临床表现、诊断标准、危害及治疗护理方法。重点强调营养支持和康复锻炼在疾病治疗中的重要性，告知患者及家属营养不良和活动量减少会加重病情，反之则能改善症状。2.营养知识指导向患者及家属详细讲解个体化营养方案的内容，包括每日各类食物的摄入量、食物选择、烹饪方法、加餐安排等。指导家属如何根据患者的口味和进食情况调整膳食，如何识别患者出现的营养不良症状（如体重下降、乏力加重、水肿等）。告知患者及家属口服营养补充剂的正确服用方法和注意事项，避免与药物同时服用，以免影响药效。3.康复锻炼指导为患者及家属制定出院后的康复锻炼计划，详细说明锻炼的内容、方法、强度、频率及注意事项，并进行现场演示，确保家属能够正确协助患者进行锻炼。教会家属如何监测患者锻炼过程中的反应，如出现不适如何处理。提供康复锻炼记录表格，指导家属记录患者的锻炼情况，以便下次复诊时医生评估。4.家庭照护指导指导家属如何为患者提供安全的居家环境，如安装扶手、改造卫生间等；如何协助患者完成日常生活活动，预防跌倒和压疮；如何观察患者的病情变化，如体重、精神状态、食欲等，定期带患者复查。鼓励家属给予患者更多的关心和照顾，营造温馨和谐的家庭氛围，促进患者心理状态的改善。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗4周后，各项指标均有明显改善。营养状况：体重增至55kg，BMI22.1kg/m²，白蛋白38.5g/L，前白蛋白260mg/L，25-羟维生素D22ng/ml，NRS2002评分降至2分，营养风险降低。肌肉功能：握力左19kg、右21kg，步速0.75m/s，肌力左上肢4级，右上肢4+级，左下肢3+级，右下肢4级，可独立完成床椅转移，行走距离增至300米。日常生活活动能力：巴氏指数评分85分，达到轻度依赖状态，可独立进食、穿衣、洗漱、如厕，需协助上下楼梯。心理状态：SDS评分50分，SAS评分48分，焦虑、抑郁情绪缓解。未发生跌倒、压疮等并发症。患者及家属掌握了老年衰弱综合征、肌少症的相关知识及营养支持、康复锻炼的方法，对护理工作满意度较高。（二）护理过程中的亮点与经验1.多学科协作：联合营养科、康复科、内分泌科等多学科团队为患者制定个体化治疗护理方案，实现了营养、康复、医疗的有机结合，提高了护理效果。例如，营养科医生根据患者的血糖情况调整营养方案，康复科医生指导制定肌肉功能锻炼计划，内分泌科医生调整降糖药物剂量，各学科密切配合，确保患者得到全面、系统的治疗。2.个体化护理：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态及家庭情况制定个体化的护理计划，避免了“一刀切”的护理模式。例如，在营养支持方面，根据患者的食欲和血糖情况调整膳食和营养制剂；在康复锻炼方面，根据患者的肌力恢复情况分阶段进行锻炼，提高了护理的针对性和有效性。3.全程心理护理：重视患者的心理状态，从入院到出院全程给予心理护理干预，通过沟通交流、情绪疏导、放松训练等方法缓解患者的焦虑、抑郁情绪，增强了患者的治疗信心和依从性。4.家庭参与：强调家庭在患者护理中的重要作用，通过健康宣教和家庭照护指导，提高了家属的照护能力，使患者在出院后能够得到持续的护理支持，有利于病情的长期稳定。（三）护理过程中存在的问题与不足1.营养监测的精细化程度有待提高：虽然每