医院护理文书书写规范及范本

医院护理文书书写规范及范本护理文书是医疗护理活动的客观记录，既是医护人员实施诊疗、护理的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保结算、科研教学的核心资料。规范书写护理文书，对保障护理质量、维护医患权益、提升医疗管理水平具有不可替代的作用。本文结合临床实践与行业标准，系统阐述护理文书的书写规范，并提供典型文书范本，为临床护理人员提供实操指引。一、护理文书书写的核心规范护理文书书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，具体要求涵盖内容、格式、语言等多个维度：（一）基本要求1.真实性与客观性：记录需基于患者实际病情、护理操作及观察结果，杜绝主观臆断或虚构内容。例如，患者主诉“腹痛”需同步记录疼痛部位、性质、持续时间，而非笼统描述“患者不适”。2.时效性与完整性：护理行为发生后6小时内（或按科室规定）完成记录，抢救、特殊治疗等紧急情况需在即刻或事后6小时内补记，并注明补记时间。文书内容需涵盖病情观察、护理措施、效果评价、患者及家属反馈等全流程信息。3.规范性与准确性：医学术语使用需精准，避免口语化表述（如将“发烧”改为“体温升高”，“拉肚子”改为“腹泻”）；数据记录需精确（如体温记录至小数点后一位，出入量记录至毫升或克）；签名需清晰可辨，实习护士、进修护士需注明身份，由带教老师审核签名。（二）内容规范（以核心文书为例）1.体温单眉栏信息：患者姓名、床号、住院号、科室等需与病历首页一致，禁止涂改。生命体征记录：体温：每日测量2~4次（或遵医嘱），高热患者需每4小时测量，降温后30分钟复测并记录。体温符号：腋温用“×”、口温用“●”、肛温用“○”，相邻体温用蓝线连接，物理降温后体温以“红圈”标注，降温前体温以“红虚线”连接。脉搏、呼吸：脉搏以“●”标注，心率异常时需注明（如“房颤律”）；呼吸次数用阿拉伯数字记录，无法测量时用“R”代替。出入量与体重：每日记录24小时总出入量（入量含输液、饮食、饮水；出量含尿、便、引流液等），每周测量体重并记录（病危患者可根据病情调整）。2.护理记录单（以电子护理记录为例）护理记录需体现“问题-措施-效果”的逻辑闭环：病情观察：详细记录患者症状、体征变化（如“患者今日诉胸闷，血氧饱和度92%，双肺可闻及湿啰音”）；护理措施：操作需注明时间、方法、剂量（如“10:00遵医嘱予鼻导管吸氧，流量3L/min”）；效果评价：观察措施实施后的反应（如“11:00患者胸闷缓解，血氧饱和度升至98%”）；特殊情况：患者拒绝治疗、外出检查、家属沟通内容等需如实记录（如“患者拒绝静脉输液，经解释后仍坚持，已告知医师并记录”）。（三）格式规范1.文书结构：眉栏、页码、记录时间需统一格式（如时间采用“年-月-日时:分”），修改处需“双线划改”（保留原记录清晰可辨），并签名及注明时间。2.电子文书：需设置权限管理，修改痕迹可追溯；打印文书需与电子记录一致，禁止手写篡改。二、典型护理文书范本及填写示例（一）体温单（节选）日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）出入量（ml）体重（kg）特殊记录------------------------------------------------------------------------------------------------08-0106:0036.5（×）80（●）18入：120065—08-0114:0038.2（×）95（●）22出：800—物理降温后复测08-0122:0037.8（×）90（●）20———*注：物理降温后体温以红圈“○”标注，降温前体温用红虚线连接；出入量每日汇总，体重每周一晨测量。*（二）护理记录单（示例）患者信息：张三，男，62岁，床号3，住院号XXX，诊断“冠心病、心功能不全”。日期/时间护理记录内容签名-------------------------------------------------------------------------------------------------08-0208:00患者平卧时诉胸闷，心率105次/分，血氧93%，双肺底湿啰音（+）。遵医嘱予呋塞米20mg静推，鼻导管吸氧3L/min。李护士08-0210:00患者胸闷减轻，心率90次/分，血氧97%，双肺湿啰音较前减少。指导患者床上翻身，避免剧烈活动。李护士08-0216:00患者家属主诉患者午餐进食量少，诉腹胀。查体：肠鸣音弱，予腹部按摩（顺时针，15分钟），建议少量多餐。王护士（三）医嘱单（执行记录）长期医嘱：“低盐饮食”“心电监护”“呋塞米20mgqd静推”，执行护士需在“执行时间”栏填写执行时间并签名（如“08-0208:05李××”）。临时医嘱：“急查电解质”，需记录采集标本时间（如“08-0208:10采集，08-0209:30报告回报：血钾3.2mmol/L”）。（四）交接班报告（口头+书面）书面报告（节选）：>出院/入院/转科患者：3床张三，心功能不全，今日病情平稳，已予出院指导；新入院5床李四，急性胰腺炎，禁食水，胃肠减压中。>病危/病重患者：2床王五，脑出血，瞳孔左:右=3:4mm，对光反射迟钝，甘露醇125ml静滴q8h，需重点观察意识、瞳孔变化。>特殊治疗/操作：4床赵六，今日10:00行深静脉置管，导管维护按规范执行；6床钱七，胰岛素泵持续注射，血糖监测q2h。三、常见问题与改进建议（一）典型问题1.记录不及时：术后患者返回病房未及时记录生命体征，抢救后补记内容与实际操作脱节。2.内容不完整：护理措施仅记录“执行医嘱”，未描述操作细节（如“导尿”未记录尿量、性质）；效果评价缺失（如“予止痛药”后未记录疼痛缓解程度）。3.术语不规范：使用“发烧”“拉肚子”等口语，或“心衰”“呼衰”等缩写（需首次出现时注明全称）。4.签名不严谨：代签、漏签，实习护士未注明身份。（二）改进建议1.培训与考核：定期开展护理文书专题培训，结合案例分析常见错误；新护士上岗前需通过文书书写考核。2.质控机制：设立科室质控小组，每日抽查文书质量，每周汇总反馈；电子文书系统设置“必填项提醒”“逻辑校验”（如体温>42℃自动提示异常）。3.信息化赋能：推广移动护理终端，护士可床旁实时记录（如生命体征、出入量），减少事后补记误差；系统自动生成趋势图（如体温、血糖曲线），提升记录效率。结语护理文书是护理工作的“生命线”，其规范性直接反映