医保年度工作总结报告范文及模板

医保年度工作总结报告范文及模板一、年度工作概述本年度，我单位（部门）在医保主管部门的统筹部署下，紧扣“民生保障、基金安全、服务提质”核心目标，统筹推进医保参保扩面、基金监管、经办服务优化等重点工作，全年医保运行规范有序，群众医保获得感、安全感持续提升。二、重点工作完成情况（一）参保扩面与基金征缴聚焦“应保尽保”目标，联合街道（社区）、乡镇（村）开展“网格化”参保动员，针对新业态从业者、灵活就业人员等群体推出“线上参保指引+线下帮办”服务。通过大数据比对未参保人员信息，精准推送参保提醒，全年城乡居民参保率稳定在较高水平，职工医保参保人数较上年实现合理增长，基金征缴任务超额完成，为医保待遇保障筑牢资金基础。（二）医保基金监管提质以“打击欺诈骗保”为主线，构建“日常巡查+专项检查+智能监控”监管体系：开展定点医药机构专项检查，覆盖辖区多家机构，重点核查过度诊疗、串换项目、虚假结算等行为，全年处理违规机构若干家，追回基金一定金额，有效遏制欺诈骗保苗头。升级医保智能监控系统，通过AI算法识别异常诊疗数据，对高频开药、超量诊疗等行为实时预警，全年拦截可疑结算多次，推动监管从“事后查处”向“事前预防”转变。（三）医疗服务协议精细化管理修订《定点医药机构服务协议》，细化“服务质量、费用控制、合规运营”考核指标，每季度开展协议执行情况评估。针对考核不达标的机构，采取“约谈整改+暂停结算+退出机制”分级处置，全年督促多家机构完成整改，定点医药机构服务规范性显著提升。（四）医保经办服务优化深化“放管服”改革，推出**项便民举措：线上服务端：优化医保APP、小程序功能，实现参保登记、异地就医备案、缴费查询等余项业务“掌上办”，全年线上办件量占比超六成。线下服务窗口：推行“一窗通办”“容缺受理”，设置“老年人绿色通道”，配备帮办员协助特殊群体办事，群众窗口办事平均时长缩短至分钟以内。异地就医服务：与多个省份开通“跨省通办”，全年异地就医直接结算人次，结算率达%，群众就医“跑腿垫资”难题进一步缓解。（五）政策宣传与培训创新宣传形式，开展“医保政策进万家”活动：线下：联合社区、医疗机构举办场政策宣讲会，发放宣传折页余份，重点解读门诊共济、慢性病报销等民生政策。线上：通过短视频、政策图解等形式，在公众号、短视频平台发布内容条，单条最高阅读量超万，政策知晓率显著提升。针对定点医药机构、经办人员开展场业务培训，覆盖人次，强化医保政策执行能力。三、存在的问题与不足尽管工作取得一定成效，但仍存在短板：1.基金监管难度加大：部分定点机构通过“拆分处方”“虚拟就诊”等隐蔽手段套取基金，智能监控算法需进一步优化。2.经办服务效能待提升：偏远地区群众线上办事普及率低，窗口高峰期排队问题仍需改善。3.政策宣传精准度不足：老年群体、新业态从业者对医保政策的理解仍有偏差，针对性宣传需加强。四、下一步工作计划（一）强化基金监管“全链条”治理升级智能监控系统，引入“区块链+医保”技术，实现诊疗数据全流程存证，精准识别新型骗保行为。开展“基金监管攻坚月”行动，联合公安、卫健部门打击团伙式骗保，形成监管震慑。（二）深化“智慧医保”服务推广“医保电子凭证”全场景应用，在村卫生室、个体诊所部署移动结算终端，实现“村村通”“店店通”。优化线上服务适老化改造，推出“语音导航+大字版”界面，配套社区“帮办点”，解决特殊群体办事难题。（三）分层分类开展政策宣传针对老年群体：制作“政策解读情景剧”，在社区广场、养老院循环播放，配套“一对一”上门讲解。针对新业态从业者：联合行业协会开展“政策宣讲进企业”，定制“参保缴费+待遇保障”手册，提高政策触达率。（四）推进医保服务标准化建设制定《医保经办服务规范》，统一窗口服务流程、话术标准，每季度开展“服务之星”评选，以考核促服务提升。五、结语本年度医保工作在挑战中稳步推进，民生保障网持续织密。未来，我们将以“群众满意”为标尺，聚焦问题补短板，创新举措提质效，推动医保工作向“更公平、更高效、更贴心”迈进，为构建多层次医疗保障体系贡献力量。---