医院危重病人护理管理手册

医院危重病人护理管理手册一、引言危重病人护理是医疗工作中极具挑战性的环节，其护理质量直接关系到患者的预后与安全。本手册整合循证护理实践与临床经验，为护理人员提供系统、规范的危重患者护理管理指引，助力提升护理服务的专业性、安全性与人文性，为危重患者的救治与康复筑牢护理防线。二、护理管理基础框架（一）适用范围本手册适用于各级医疗机构中重症医学科、急诊抢救室、术后监护病房及其他收治危重患者的临床科室，指导护理人员开展危重患者的评估、监测、干预及团队协作等工作。（二）核心原则以患者为中心：尊重患者个体差异，结合病情、心理状态及家庭支持情况制定个性化护理方案。循证实践：基于最新临床证据与指南，结合科室实际优化护理措施，确保干预的科学性。团队协作：与医疗团队、医技科室及家属建立高效沟通机制，形成多学科协同救治合力。安全优先：以预防并发症（如压疮、感染、管路滑脱）为核心，落实风险防控措施。三、全面评估与动态监测（一）入院/转入评估1.生理评估：通过快速查体结合仪器监测，评估生命体征（心率、血压、氧饱和度、体温）、意识状态（GCS评分）、循环功能（肢端温度、毛细血管充盈时间）、呼吸功能（呼吸频率、节律、氧合指数）等核心指标。2.系统功能评估：针对循环、呼吸、神经、消化、泌尿等系统，识别潜在风险（如休克前兆、呼吸衰竭倾向、颅内高压迹象）。3.社会心理评估：了解患者心理状态（焦虑、恐惧、谵妄风险）、家庭支持能力及医疗决策意愿（如是否签署知情同意书）。（二）动态监测要点1.生命体征监测：根据病情设定监测频率（如特级护理患者每15~30分钟监测1次），异常波动时立即报告并记录。2.专科指标监测：循环系统：中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP）、乳酸水平；呼吸系统：潮气量、气道压力、血气分析；神经系统：瞳孔变化、肢体活动度、颅内压（ICP）（如需监测）。3.预警信号识别：如心率骤增/骤降、血压波动超过基础值20%、氧饱和度＜90%、尿量＜0.5ml/kg·h等，需立即启动应急处理流程。四、护理管理制度规范（一）交接班制度1.交接内容：患者意识状态、生命体征、当前治疗（用药、输液速度、管路情况）、特殊护理措施（如约束带使用、压疮护理）、未完成事项及风险预警。2.交接形式：采用“床头交接+书面记录”结合，重点患者需双人核对（如使用血管活性药物、机械通气患者），确保信息传递无遗漏。（二）分级护理制度1.特级护理：适用于病情极危重、需24小时专人护理的患者（如心跳骤停复苏后、多器官功能衰竭）。护理要点包括：每15分钟巡视，持续心电监护，精准记录出入量，预防并发症（如每2小时翻身、口腔护理）。2.一级护理：适用于病情不稳定、需绝对卧床的患者（如重度颅脑损伤、重度休克）。护理要点包括：每小时巡视，协助生活护理，观察用药反应，指导呼吸功能锻炼。（三）安全管理制度1.防风险措施：管路安全：妥善固定各类导管（气管插管、深静脉导管、胃管等），标注置管时间与深度，每班检查通畅性与固定情况；压疮预防：使用减压床垫，每2小时翻身，评估皮肤完整性（Braden评分）；跌倒/坠床预防：使用床栏、约束带（需签署知情同意），保持环境光线充足，呼叫器置于患者可及处。2.感染控制：手卫生：接触患者前后、操作前后严格执行七步洗手法；无菌操作：侵入性操作（如吸痰、导尿）严格遵循无菌原则，定期更换敷料；环境管理：每日通风2次，物体表面使用含氯消毒剂擦拭，呼吸机管路每周更换（污染时立即更换）。五、多学科团队协作与沟通（一）团队组成与职责核心团队：主管护士（负责整体护理计划）、责任护士（执行基础护理与监测）、专科护士（如重症专科护士、伤口造口护士）、医疗团队（医师、营养师、药师）。协作机制：每日晨会共同评估患者病情，制定当日治疗护理重点；床边交班时医护共同查看患者，及时调整方案（如调整呼吸机参数、优化输液方案）。（二）家属沟通与支持1.信息告知：以通俗易懂的语言告知病情进展、治疗方案及潜在风险，避免专业术语造成误解；每日定时与家属沟通，解答疑问。2.心理支持：理解家属焦虑情绪，提供心理疏导（如介绍成功案例、讲解护理措施的意义）；指导家属参与非侵入性护理（如协助擦身、读信），增强其参与感。六、各系统针对性护理要点（一）循环系统护理休克护理：快速建立2条以上静脉通路，遵医嘱扩容/使用血管活性药物，监测CVP与乳酸水平，观察肢端温度、尿量变化。心律失常护理：持续心电监护，识别室颤、室速等恶性心律失常，备好除颤仪与急救药物（如胺碘酮、利多卡因）。（二）呼吸系统护理气道管理：人工气道护理：气管插管患者每4小时气囊压力监测（维持25~30cmH₂O），每日口腔护理2次，预防呼吸机相关性肺炎；呼吸功能锻炼：病情稳定后指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸，逐步过渡到床边坐起、站立。机械通气护理：监测潮气量、气道压力，及时清理气道分泌物（按需吸痰，吸痰前给予纯氧），预防气压伤。（三）神经系统护理意识与瞳孔观察：每小时评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射，警惕脑疝先兆（如瞳孔不等大、意识障碍加重）。颅内压管理：抬高床头30°，保持颈部中立位，避免呛咳、躁动（必要时镇静），遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）并观察尿量。（四）消化系统护理营养支持：尽早启动肠内营养（48小时内），选择合适喂养途径（鼻胃管、鼻空肠管），监测胃残余量（＞200ml时暂停喂养），预防误吸。胃肠减压护理：保持胃管通畅，记录引流量与性质，观察有无消化道出血（如咖啡色胃液）。（五）泌尿系统护理尿量监测：每小时记录尿量，识别急性肾损伤（尿量＜0.5ml/kg·h持续6小时），遵医嘱调整补液或使用利尿剂。导尿管护理：每周更换导尿管，每日清洁尿道口，夹闭尿管训练膀胱功能（病情允许时）。七、应急管理与预案（一）常见急症应急预案心跳骤停：立即启动CPR流程，双人配合（胸外按压、球囊通气），同时呼叫急救团队，备好除颤仪（室颤时立即除颤）。呼吸衰竭：评估氧合指数，调整呼吸机参数（如增加FiO₂、PEEP），必要时行气管插管/气管切开，配合医生进行病因治疗（如抗感染、解痉）。大出血：快速识别出血部位（如消化道、颅内），建立大口径静脉通路，交叉配血，遵医嘱使用止血药物、输血，监测生命体征与血红蛋白变化。（二）演练与培训定期演练：每季度组织应急演练（如模拟心跳骤停、导管脱落），评估团队反应速度与协作能力，优化流程。培训考核：新入职护士需通过急救技能考核（如CPR、吸痰术），在职护士每年复训，确保操作规范。八、质量控制与持续改进（一）质量指标监测核心指标：并发症发生率（压疮、导管相关感染、深静脉血栓）、抢救成功率、患者满意度、护理记录完整率。数据收集：每日由质控护士统计数据，每月召开质量分析会，针对异常指标（如感染率升高）进行根因分析。（二）PDCA循环应用计划（Plan）：针对问题制定改进措施（如优化手卫生流程、增加压疮评估频率）。执行（Do）：全员培训并落实新措施，如开展“手卫生依从性督导”活动。检查（Check）：每周抽查手卫生执行情况，对比感染率变化。处理（Act）：固化有效措施（如将手卫生督导纳入绩效考核），持续监测效果。（三）护理记录规范客观准确：记录患者症状、体征、操作过程及效果（如“患者心率由120次/分降至90次/分，血压回升至110/70mmHg”）。时效性：抢救后6小时内完成记录，特殊用药（如血管活性药物）需记录使用时间、剂量调整及反应。九、人文关怀与心理支持（一）患者心理干预评估工具：使用焦虑自评量表（SAS）、谵妄评估量表（CAM-ICU）识别心理问题。干预措施：环境优化：减少声光刺激，使用镇静镇痛药物时评估谵妄风险；沟通技巧：采用简短、清晰的语言告知治疗进展（如“现在给您吸痰，会有点不舒服，很快就好”）；人文关怀：播放患者喜爱的音乐，允许家属录制语音鼓励，增强患者安全感。（二）家属支持体系信息透明：制