急诊科常见疾病诊断与处理流程

急诊科常见疾病诊断与处理流程急诊科作为医院救治急危重症的前沿阵地，需在短时间内完成疾病识别、风险分层与处置决策。本文结合临床实践，梳理心脑血管急症、创伤、中毒、急腹症、感染性疾病、过敏反应等六大类常见急症的诊断思路与处理要点，为一线医护人员提供实用参考。一、心脑血管系统急症（一）急性胸痛（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）诊断要点临床表现：急性冠脉综合征（ACS）：胸骨后压榨性疼痛（可向左肩/臂放射），伴出汗、濒死感；老年/糖尿病患者可仅表现为胸闷、上腹痛。主动脉夹层：突发撕裂样剧痛（向背部/腹部放射），双上肢血压差＞20mmHg，可闻及主动脉瓣关闭不全杂音。肺栓塞：突发胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，低氧血症（血氧饱和度＜95%），D-二聚体升高（阴性可基本排除）。辅助检查：ECG：ACS可见ST段抬高/压低、T波倒置；主动脉夹层多无特异性（累及冠脉时可出现心梗图形）；肺栓塞可出现SⅠQⅢTⅢ（敏感性低）。影像学：主动脉CTA（夹层首选）、肺动脉CTA（肺栓塞金标准）、冠脉造影（ACS确诊及介入依据）。鉴别逻辑：优先排除致命性病因（ACS、夹层、肺栓塞），再考虑气胸、心包炎、胃食管反流等。处理流程1.初始评估：启动胸痛中心流程，予吸氧、心电监护，建立静脉通路，完善ECG、肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、D-二聚体、血气分析。2.针对性干预：ACS：ST段抬高型心梗（STEMI）立即启动再灌注（溶栓/PCI）；非ST段抬高型（NSTEMI）予抗栓（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素）、硝酸酯类扩冠，必要时介入。主动脉夹层：镇痛（吗啡）+降压（硝普钠+β受体阻滞剂，目标收缩压____mmHg），联系血管外科/介入科行腔内修复或手术。肺栓塞：中高危者予溶栓（rt-PA）或抗凝（低分子肝素桥接新型口服抗凝药），密切监测生命体征。（二）急性脑卒中（缺血性/出血性）诊断要点临床表现：突发偏瘫、言语障碍、意识障碍，FAST评分（面歪、臂垂、语障、时间）快速识别。辅助检查：头颅CT（出血性卒中可见高密度影，缺血性超早期可阴性），MRI（DWI序列识别缺血病灶），血糖、凝血功能排查诱因。鉴别：需与低血糖、脑肿瘤卒中、癔症性瘫痪区分。处理流程1.急救措施：保持气道通畅，血压管理（缺血性卒中发病24h内血压＞220/120mmHg可谨慎降压；出血性卒中收缩压＞180mmHg予降压，目标160/90mmHg左右）。2.特异性治疗：缺血性卒中：发病4.5h内（部分6h内）符合指征者予静脉溶栓（rt-PA），24h内评估血管内取栓（大血管闭塞）。出血性卒中：控制血压，甘露醇降颅压，必要时神经外科手术（如脑疝风险）。3.转运与交接：溶栓/取栓后转卒中单元，交接发病时间、治疗措施、生命体征。二、创伤类急症（一）多发伤诊断要点病史：明确外伤史（车祸、高处坠落、暴力等），需警惕“隐匿伤”（如腹腔脏器损伤、脊柱骨折）。查体：采用CRASHPLAN顺序（Cardiac、Respiratory、Abdomen、Spine、Head、Pelvis、Limbs、Arteries、Nerves），重点评估气道、呼吸、循环（ABC）。辅助检查：全胸/腹/盆腔CT（快速评估实质脏器、骨折），超声（FAST评估胸腹腔积液）。处理流程1.现场/急诊评估：启动创伤团队，控制活动性出血（加压包扎、止血带），气道梗阻者予气管插管，张力性气胸予胸腔闭式引流。2.损伤控制：休克者予液体复苏（晶体+血制品），骨盆骨折予外固定，脑疝风险者予甘露醇脱水。3.多学科协作：联合骨科、普外科、神经外科等制定手术/介入方案，术后转入ICU或专科病房。（二）颅脑损伤诊断要点临床表现：意识障碍（GCS评分），瞳孔变化（脑疝时一侧散大），局灶神经体征（偏瘫、失语）。影像学：头颅CT明确血肿类型（硬膜外/下、脑内）、中线移位情况。分级：根据GCS、瞳孔、CT分为轻（GCS13-15）、中（9-12）、重型（≤8）。处理流程1.急救：保持气道通畅（必要时气管切开），控制颅内压（甘露醇、过度通气），监测ICP（有创/无创）。2.手术指征：硬膜外血肿＞30ml、脑疝形成、中线移位＞5mm，联系神经外科急诊开颅。3.后续管理：预防感染、癫痫，营养支持，早期康复介入。三、中毒类急症（一）有机磷农药中毒诊断要点暴露史：明确有机磷接触史（喷洒、误服、自杀）。临床表现：M样症状（流涎、多汗、瞳孔缩小、肺水肿）、N样症状（肌颤、肌无力）、中枢症状（昏迷、抽搐），呼出气大蒜味。辅助检查：胆碱酯酶活性降低（＜50%提示中毒），血/尿毒物检测（确诊依据）。处理流程1.清除毒物：脱去污染衣物，清水冲洗皮肤；催吐（清醒者）、洗胃（6h内，敌百虫忌用碱性液）、导泻（硫酸钠）。2.解毒治疗：阿托品（足量，达“阿托品化”：口干、瞳孔扩大、心率增快），氯解磷定（复活胆碱酯酶，早期足量）。3.支持治疗：机械通气（肺水肿、呼吸肌麻痹），血液净化（重度中毒），防治中间综合征。（二）阿片类药物过量诊断要点病史：阿片类药物（海洛因、吗啡、芬太尼）使用史，昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔“三联征”。辅助检查：血药浓度检测（确诊），血气分析示低氧、高碳酸血症。处理流程1.急救：纳洛酮（0.4-2mg静注，可重复），建立气道（呼吸抑制者气管插管），吸氧。2.后续观察：纳洛酮半衰期短，需警惕“反跳”（重复给药或持续静滴），转诊至精神科/戒毒机构。四、急腹症（一）急性阑尾炎诊断要点临床表现：转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛，可伴发热、白细胞升高。辅助检查：超声（儿童/青年）或CT（成人/肥胖者）显示阑尾增粗、粪石，排除妇科急症（如宫外孕、卵巢扭转）。处理流程1.评估：排除穿孔（腹痛突然减轻但腹膜炎体征加重），予抗生素（头孢+甲硝唑）。2.手术：确诊后24h内腹腔镜/开腹阑尾切除，穿孔者予腹腔引流，术后监测感染指标。（二）急性胆石症（胆囊炎/胆管炎）诊断要点临床表现：右上腹绞痛，Murphy征阳性（胆囊炎），Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸，胆管炎），Reynolds五联征（加休克、意识障碍，重症胆管炎）。辅助检查：超声示胆囊结石、壁增厚，胆红素/淀粉酶升高（排除胰腺炎），CT评估胆管扩张。处理流程1.镇痛：哌替啶（忌用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛），抗感染（三代头孢+甲硝唑）。2.介入/手术：胆管炎予ERCP取石+鼻胆管引流，胆囊炎72h内腹腔镜胆囊切除，重症者转ICU。五、急性感染性疾病（一）重症肺炎诊断要点临床表现：高热、咳嗽、脓痰，呼吸急促（＞30次/分），意识障碍、休克（符合Sepsis3.0标准）。辅助检查：胸部CT示多肺叶浸润，PCT升高，血气分析示低氧血症（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）。处理流程1.抗感染：经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星），48-72h评估疗效。2.呼吸支持：无创通气（轻中度）或有创通气（PaO₂/FiO₂＜200mmHg），液体管理（避免容量过负荷）。3.并发症处理：休克者予去甲肾上腺素，纠正电解质紊乱，预防DIC。（二）急性化脓性胆管炎诊断要点：同“急性胆石症”的Charcot/Reynolds征，结合超声/CT胆管扩张、积气。处理流程：同“急性胆石症”的重症胆管炎处理，强调早期胆道减压（ERCP/PTCD）。六、过敏与变态反应急症（过敏性休克）诊断要点诱因：药物（青霉素、头孢）、食物（坚果、海鲜）、昆虫叮咬等过敏史，数分钟至半小时内发病。临床表现：皮肤潮红、荨麻疹，喉头水肿（声音嘶哑、呼吸困难），血压骤降（＜90/60mmHg或较基础下降30%），意识模糊。处理流程1.急救：立即停用致敏原，肌内注射肾上腺素（1:1000，0.3-0.5ml，可重复），建立静脉通路。2.支持治疗：糖皮质激素（甲强龙）、抗组胺药（苯海拉明），补液（林格液）升血压，喉头水肿者气管切开/插管。3.后续观察：留观24h，避免