临床助理医师实践技能真题及答案

临床助理医师实践技能练习题及答案一、病史采集（15分）简要病史：男性，45岁，反复上腹痛2个月，加重3天。要求：根据主诉，围绕现病史、既往史、个人史等进行详细询问，拟出问诊内容。答案要点（需按逻辑顺序提问）：1.现病史（1）诱因：发病前有无饮食不规律（如暴饮暴食、饮酒、辛辣食物）、情绪波动、受凉或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）？（2）疼痛特点：①部位（中上腹/偏左/偏右）、性质（隐痛/胀痛/烧灼样痛/绞痛）、程度（能否耐受）；②发作时间（空腹/餐后/夜间）、持续时间（数分钟至数小时）、缓解方式（进食/服用抗酸药是否缓解）；③加重因素（进食刺激性食物/情绪紧张后是否加重）。（3）伴随症状：有无反酸、烧心、恶心、呕吐（呕吐物性质，如胃内容物/咖啡样物质）；有无腹胀、食欲减退；有无黑便或呕血（颜色、量）；有无发热、黄疸、肩背部放射痛。（4）诊疗经过：是否曾就诊？做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、幽门螺杆菌检测）？结果如何？是否用过药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？疗效如何？2.其他相关病史（1）既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）病史；有无糖尿病、高血压等慢性病史；有无手术史（尤其是腹部手术）。（2）个人史：饮食是否规律（如早餐是否常不吃）、是否嗜烟酒（每日饮酒量、吸烟支数）；职业是否长期精神紧张（如司机、程序员）。（3）家族史：直系亲属中有无消化性溃疡、胃癌病史。二、病例分析（22分）病历摘要：男性，45岁，“反复上腹痛2个月，加重3天”入院。患者2个月前无明显诱因出现中上腹隐痛，以空腹及夜间为著，进食后可缓解，无放射痛。3天前因饮酒后腹痛加重，呈烧灼样，伴反酸、恶心，无呕吐、发热及黄疸。既往体健，无手术史，吸烟10年（10支/日），饮酒5年（白酒约100ml/日）。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；神志清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；心肺未见异常；腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征（），肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：Hb135g/L，WBC6.8×10⁹/L，N65%；粪隐血（+）；胃镜：十二指肠球部前壁可见一大小约0.8cm×0.6cm溃疡，周边黏膜充血水肿，无活动性出血。要求：根据以上资料，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案：1.初步诊断（4分）：十二指肠球部溃疡（活动期）；粪隐血阳性。2.诊断依据（6分）：（1）病史：中年男性，慢性病程，空腹及夜间上腹痛，进食后缓解（十二指肠溃疡典型症状）；近期因饮酒诱发加重，伴反酸、恶心。（2）体征：中上腹轻压痛，无腹膜刺激征。（3）辅助检查：胃镜明确十二指肠球部溃疡；粪隐血阳性提示溃疡活动期可能有少量出血。3.鉴别诊断（5分）：（1）胃溃疡：多表现为餐后痛（进食后0.51小时痛），胃镜可鉴别（溃疡多位于胃窦小弯侧）。（2）胃癌：多有体重下降、贫血、呕血或黑便，胃镜下溃疡形态不规则、边缘隆起，需病理活检确诊。（3）慢性胆囊炎：右上腹疼痛，可放射至右肩背，常伴发热、黄疸，墨菲征（+），腹部B超可见胆囊结石或炎症。4.进一步检查（4分）：（1）幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验/¹³C呼气试验）：明确溃疡病因。（2）肝肾功能、凝血功能：评估全身状态及用药安全性。（3）腹部B超：排除肝胆胰疾病。5.治疗原则（3分）：（1）一般治疗：规律饮食，避免辛辣、饮酒、咖啡；戒烟。（2）药物治疗：①抑酸：质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgbid）；②胃黏膜保护：铝碳酸镁咀嚼片1gtid；③抗Hp治疗（若阳性）：采用四联疗法（如奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾，疗程14天）。（3）随访：治疗46周后复查胃镜，确认溃疡愈合。三、体格检查（20分）测试项目：测血压、甲状腺触诊（峡部+侧叶）、肺部听诊、腹部压痛及反跳痛检查。操作步骤及评分标准：1.测血压（5分）：（1）准备：患者坐位或仰卧位，安静休息5分钟；血压计与心脏同水平（坐位平第4肋，卧位平腋中线）。（2）暴露右上臂（或左上臂），袖口不可过紧；将袖带平整缠于上臂，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入1指为宜。（3）触及肱动脉搏动，将听诊器胸件置于搏动处（不可塞在袖带下）。（4）充气至肱动脉搏动消失后再升高2030mmHg（一般至160180mmHg），缓慢放气（23mmHg/秒）。（5）听到第一声搏动音为收缩压，声音消失为舒张压（Korotkoff第V期）。（6）重复测量2次，取平均值（间隔12分钟）。2.甲状腺触诊（5分）：（1）峡部触诊：检查者站于患者前方，用拇指（或站于后方用示指）从胸骨上切迹向上触摸，配合患者做吞咽动作，感受甲状腺峡部随吞咽上下移动。（2）侧叶触诊（前面法）：检查者用一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作感受甲状腺大小、质地、结节、压痛。（3）侧叶触诊（后面法）：检查者站于患者后方，双手拇指置于患者颈后，其余四指绕至颈前；示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作。3.肺部听诊（5分）：（1）体位：患者坐位或仰卧位，充分暴露胸背部。（2）顺序：由肺尖开始，自上而下，左右对比（前胸部：锁骨上窝→第1、2肋间→第3、4肋间→第5、6肋间；侧胸部：腋前线→腋中线→腋后线；背部：肩胛上区→肩胛间区→肩胛下区）。（3）内容：正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、异常呼吸音（如肺泡呼吸音减弱、支气管呼吸音增强）、啰音（湿啰音、干啰音）、语音共振。4.腹部压痛及反跳痛检查（5分）：（1）体位：患者仰卧位，双腿屈曲，腹肌放松；检查者站于右侧，手温暖，动作轻柔。（2）压痛检查：用示、中、环指并拢，由浅入深按压腹部，从健康部位开始（如左下腹），逐渐移向病变区域（如中上腹），询问患者是否疼痛及疼痛程度。（3）反跳痛检查：在压痛最明显处，缓慢深压后迅速抬手，若患者出现剧痛（疼痛加重），为反跳痛阳性（提示腹膜受刺激）。四、基本操作（20分）测试项目：戴无菌手套（开放式）、心肺复苏（成人，单人心肺复苏）。操作步骤及评分标准：1.戴无菌手套（8分）：（1）准备：核对手套号码（7.5或8号），检查包装无破损、无潮湿，打开手套包（外层包布丢弃，内层包布平铺于清洁台面）。（2）取手套：用左手自手套包内捏住两只手套的反折部（手套内面），取出；右手对准手套五指插入（注意未戴手套的手不可接触手套外面）。（3）戴左手：已戴手套的右手，插入左手手套的反折部（手套外面），协助左手插入手套。（4）调整：将手套反折部翻回，覆盖手术衣袖口；双手交叉检查手套有无破损（可充气检查）。2.心肺复苏（12分）：（1）评估环境：快速判断现场安全（如无触电、火灾）。（2）判断意识：轻拍患者双肩，在双侧耳边大声呼唤“喂！你怎么了？”（510秒内完成）。（3）呼救：若无意识，立即呼叫“来人啊！快帮忙拨打120！取AED！”。（4）检查呼吸：观察胸廓有无起伏（510秒）；若呼吸停止或仅有濒死叹息样呼吸，开始CPR。（5）胸外按压：①体位：患者仰卧于硬地面或硬板床，去枕；②定位：胸骨下半部（两乳头连线中点）；③手法：一手掌根置于按压点，另一手重叠其上，十指相扣，双肘伸直，身体前倾；④按压频率100120次/分，深度56cm；按压与放松时间相等，放松时手掌不离开胸壁。（6）开放气道：清除口鼻异物（如呕吐物），采用仰头抬颏法（左手小鱼际压前额，右手示中指抬下颏）。（7）人工呼吸：用口面罩或捏鼻口对口呼吸，每次吹气1秒，可见胸廓抬起；按压与呼吸比为30:2（单/双人）。（8）持续复苏：每5个循环（约2分钟）评估1次（检查呼吸、脉搏），直至AED到达或患者恢复自主循环。五、辅助检查判读（13分）测试项目：血常规、胸部X线片、心电图。题目及答案：1.血常规（4分）：检查结果：Hb105g/L，RBC3.5×10¹²/L，MCV75fl，MCH22pg，MCHC280g/L，WBC7.2×10⁹/L，PLT200×10⁹/L。答案：小细胞低色素性贫血（提示缺铁性贫血可能）。2.