内科学总论老年临终关怀基本概念课件

内科学总论老年临终关怀基本概念课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在病房窗前，看着暮色里83床王奶奶的孙子握着她的手轻声念着小时候的故事，老人浑浊的眼睛里偶尔会泛起一丝光亮——这是我从事临床护理工作第十年，参与的第47例老年临终关怀病例。近年来，随着我国老龄化进程加速（2023年国家统计局数据显示，60岁以上人口已超2.8亿），老年患者占临终关怀服务的比例超过78%。不同于中青年患者，老年临终群体常合并多种慢性疾病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病），生理机能衰退显著，且普遍存在“恐老”“恐孤”的心理特征，更需要医疗照护与心灵慰藉的双重支持。我至今记得刚入职时参与的第一例老年临终护理：76岁的张爷爷因肺癌晚期入院，子女工作繁忙，仅能轮流陪伴。他总在深夜攥着床头的老照片喃喃自语，说“对不起闺女，没能看着她穿婚纱”。那时的我只会机械执行镇痛医嘱，却忽略了他眼神里对“被记住”的渴望。前言后来导师告诉我：“临终关怀不是延长生命的长度，而是提升余下时光的质量；对老人来说，‘被听见’‘被需要’比‘被治愈’更重要。”这句话像一把钥匙，打开了我对老年临终关怀的认知——它是医学的温度，是对生命最后尊严的守护。02病例介绍病例介绍让我们通过一个具体案例，更直观地理解老年临终关怀的实践场景。2022年10月，85岁的李奶奶因“胃癌晚期多发转移、恶病质、重度营养不良”收入我科。她是退休教师，老伴已故，育有一儿一女，儿子在外地工作，女儿因照顾孙辈只能隔日探望。入院时生命体征：T36.2℃，P98次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；主诉“肚子胀得像鼓，吃不下东西，夜里疼得睡不着”；查体可见腹部膨隆，可触及多个质硬包块，双下肢中度水肿，骶尾部皮肤发红（Braden评分12分，提示压疮高风险）；实验室检查：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血红蛋白82g/L（正常110-150g/L）；心理评估显示焦虑量表（GAD-7）得分12分（≥10分提示中重度焦虑），她反复说：“拖累孩子们了，不如早点走。”病例介绍李奶奶的情况是典型的老年临终患者画像：多器官功能衰退、癌痛折磨、营养严重不良、社会支持不足、存在“病耻感”与“自我否定”。她的需求不仅是控制症状，更需要缓解心理痛苦、重建与家人的情感联结，以及有尊严地“安排最后一程”。03护理评估护理评估针对老年临终患者，护理评估需遵循“生物-心理-社会”医学模式，涵盖四大维度：生理评估重点关注症状控制与机能状态。李奶奶的主要生理问题包括：①疼痛：腹部持续性钝痛（数字评分法NRS6分），夜间加重；②营养障碍：进食量不足平时1/3，体重3个月内下降15%；③躯体功能：KPS评分（卡氏功能状态量表）30分（表示生活需大量帮助，仅能勉强自理部分）；④潜在并发症风险：压疮（Braden评分12分）、深静脉血栓（Padua评分4分，中危）、肺部感染（长期卧床，咳嗽无力）。心理评估老年患者因认知衰退、疾病折磨，心理问题常被忽视。李奶奶的焦虑源于两方面：一是对死亡的恐惧（“我怕疼，更怕黑”）；二是对家人的愧疚（“闺女每天赶过来，孙子都顾不上”）。此外，她存在“未完成事件”——想看儿子婚礼的录像（儿子因工作忙，婚礼未办仪式），这成为她“撑着一口气”的精神寄托。社会支持评估家庭是老年临终患者最主要的支持系统。李奶奶的子女虽孝顺，但受限于工作与小家庭，陪伴时间有限；社区层面，因独居多年，与邻居往来较少，社会资源利用度低。我们通过访谈发现，女儿最焦虑的是“不知道如何跟母亲谈‘死亡’”，儿子则因无法常伴左右产生强烈自责。灵性需求评估这是常被忽视却至关重要的维度。李奶奶一生信佛，床头柜放着串了30年的檀木佛珠。她曾说：“要是能去寺里拜拜，可能心里踏实些。”灵性需求本质是对生命意义的追寻，对“善终”的期待。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合老年临终患者特点，李奶奶的护理诊断可归纳为：慢性疼痛（与肿瘤侵犯腹膜、神经有关）：NRS评分≥4分，夜间加重，影响睡眠与进食。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、胃肠功能障碍、食欲减退有关）：白蛋白28g/L，体重持续下降。焦虑（与疾病预后、家庭照护压力有关）：GAD-7评分12分，表现为反复自责、睡眠浅。有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、低蛋白血症有关）：Braden评分12分，骶尾部皮肤发红。护理诊断预感性悲哀（与感知生命即将终结、未完成事件有关）：表现为“拖累家人”的负性认知，提及死亡时流泪。这些诊断并非孤立存在，而是相互影响——疼痛加剧焦虑，焦虑进一步抑制食欲，营养缺乏又降低皮肤耐受力，形成恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“提升生活质量、维护患者尊严、帮助完成未竟之事”为核心目标，制定了个性化护理计划，分阶段实施。短期目标（1-2周）目标1：疼痛NRS评分≤3分，夜间睡眠≥4小时/天。措施：采用“三阶梯镇痛”原则，初始予缓释吗啡15mgq12h，联合加巴喷丁300mgtid（针对神经痛）；每日8:00、16:00、24:00动态评估疼痛（包括性质、部位、诱发因素）；非药物干预：腹部热疗（40℃暖水袋，每次20分钟）、正念呼吸训练（指导李奶奶用鼻深吸气4秒，口慢呼气6秒，缓解疼痛伴随的紧张）。目标2：每日经口摄入能量≥800kcal，必要时予肠内营养支持。措施：与营养科协作制定“少量多餐”方案（每日6餐，每餐50-100ml），选择高热量、易吞咽的匀浆膳（如芝麻糊、南瓜泥）；餐前予甲地孕酮160mgqd（改善食欲）；鼓励家属带李奶奶熟悉的食物（她最爱女儿煮的小米粥），进食时播放她喜欢的越剧（《梁山伯与祝英台》选段），通过感官刺激提升进食意愿。中期目标（2-4周）目标3：焦虑GAD-7评分≤8分，能主动表达需求。措施：建立“每日15分钟倾诉时间”，固定由责任护士陪伴（我轮值时，常握着她的手说：“奶奶，今天有什么想聊的？”）；引导她书写“记忆手账”（记录最开心的事、想对子女说的话），女儿帮忙整理成小册子；组织“家庭茶话会”，邀请子女参与，鼓励李奶奶说出“未完成事件”——“想看儿子婚礼录像”。儿子得知后，连夜整理了两人的恋爱照片与视频，做成电子相册，在茶话会上播放时，李奶奶笑着说：“原来我儿子媳妇这么般配。”目标4：骶尾部皮肤恢复正常，Braden评分≥14分。措施：每2小时轴线翻身（用软枕垫于背部、双膝间），避免拖、拉、推；骶尾部予泡沫敷料保护（3MTegaderm），每日观察皮肤颜色、温度；加强营养支持（白蛋白低于30g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白10gqod）；指导家属学习“5分钟局部按摩”（用红花油以打圈方式轻按受压部位）。长期目标（至生命终点）目标5：预感性悲哀缓解，能平静谈论身后事。措施：通过“生命回顾疗法”，引导李奶奶梳理人生重要节点（如当教师时最骄傲的事、和老伴最难忘的旅行），并录制“人生故事音频”，留给孙辈；尊重她的宗教信仰，联系寺院师父录制祈福经文，每日午休时播放；在她状态好时，主动询问“有没有什么特别的愿望？”她最终提出：“想穿着蓝布衫走，别穿病号服。”我们联系家属准备了她最爱的蓝底碎花衫，叠好放在床头。这些措施的关键在于“以患者为中心”——疼痛管理不仅是用药，更是理解“夜间疼痛让她害怕孤独”；营养支持不仅是补充能量，更是尊重“小米粥里的家的味道”；心理护理不仅是量表评分，更是“陪她回忆、帮她圆梦”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年临终患者因生理机能衰退，并发症风险高，需“早识别、早干预”。结合李奶奶的情况，重点关注以下问题：癌性疼痛加剧观察要点：疼痛是否突然加重？是否出现新的疼痛部位（如骨转移导致的腰背痛）？是否伴随恶心、呕吐（警惕吗啡过量）？护理：建立疼痛日记（记录疼痛时间、评分、用药及效果）；若NRS评分＞5分，及时联系医生调整镇痛方案（如加用芬太尼透皮贴）；避免因“担心成瘾”而拒绝镇痛（老年患者对阿片类药物耐受性低，但成瘾率＜0.1%）。压疮观察要点：皮肤是否出现红斑、水疱？受压部位皮肤温度是否升高？护理：除常规翻身外，使用气垫床（压力≤32mmHg）；保持皮肤清洁干燥（用温水擦拭，避免酒精刺激）；若已出现Ⅰ期压疮（皮肤发红不消退），予透明贴保护；Ⅱ期（水疱）需无菌操作抽吸水疱，覆盖银离子敷料。李奶奶住院期间，通过规范护理，骶尾部皮肤始终未进展为压疮。呼吸困难观察要点：呼吸频率是否＞30次/分？是否出现张口呼吸、三凹征？血氧饱和度是否＜90%？护理：取半卧位（床头抬高30-45），予低流量吸氧（1-2L/min）；使用风扇低速吹向面部（通过气流刺激缓解“空气饥饿感”）；必要时予小剂量吗啡（2-5mg皮下注射），既能镇痛又能减轻呼吸困难。临终躁动观察要点：是否出现意识模糊、抓空、大喊大叫？是否与疼痛、缺氧、药物副作用有关？护理：保持环境安静（减少声光刺激），家属陪伴安抚（握住患者的手，轻声呼唤名字）；若为药物引起（如哌替啶），及时停药；必要时予咪达唑仑2-5mg肌注（需家属知情同意）。07健康教育健康教育老年临终关怀的质量，很大程度取决于患者、家属与医护的协同。我们通过“一对一宣教+家属工作坊”，帮助他们理解“临终不是放弃，而是换一种方式守护”。对患者的教育重点是“赋予控制权”。我们告诉李奶奶：“您有权决定今天吃什么、见谁、做什么。”她后来主动要求“下午三点晒太阳”“晚上听广播剧”，这些“小决定”让她重新感受到对生活的掌控，焦虑明显缓解。对家属的教育照护技巧：示范翻身、拍背、喂食的正确方法（如喂食时头偏向一侧，避免呛咳）；指导观察“临终迹象”（如尿量减少、意识模糊、手脚冰凉），减少家属因“突发变化”产生的恐慌。情感支持：开设“哀伤预演小组”，引导家属表达“我害怕失去她”“我后悔没多陪她”，帮助他们正视情绪；强调“好好告别”的重要性——李奶奶离世前，子女都赶到床前，握着她的手说：“妈，我们爱您，您累了就睡吧。”她的表情从紧绷逐渐放松，平静离世。资源链接：告知社区临终关怀服务（如上门护理、心理疏导）、慈善机构（如提供往生用品），减轻家庭照护压力。08总结总结回想起李奶奶离世的那个清晨，阳光透过窗户洒在她蓝布衫上，她的手还攥着那本“记忆手账”。家属说：“她走得很安详，没有挣扎。”这让我更深刻地理解：老年临终关怀不是“医学的失败”，而是“人性的胜利”。