医疗服务合同的法律特征与违约责任

医疗服务合同的法律特征与违约责任演讲人目录1.医疗服务合同的法律特征与违约责任2.医疗服务合同的法律特征：基于医疗行为特殊性的规范提炼3.医疗服务合同的违约责任：构成要件、类型与承担方式4.结论：医疗服务合同法律特征与违约责任的价值意涵与实践指引01医疗服务合同的法律特征与违约责任医疗服务合同的法律特征与违约责任一、引言：医疗服务合同在医疗健康体系中的核心地位与法律规制必要性医疗服务合同是医患双方权利义务关系的核心载体，其不仅关乎个体生命健康权益的保障，更直接影响医疗行业的秩序构建与公共卫生服务的有效供给。在“健康中国”战略深入推进的背景下，医疗服务供给规模持续扩大，2022年我国医疗卫生机构总数超99万个，诊疗人次达45.2亿，伴随而来的医疗服务合同纠纷亦逐年攀升，据最高人民法院数据显示，近五年医疗类合同案件年均增长率达18.7%。在此背景下，深入剖析医疗服务合同的法律特征，明确违约责任的认定标准与承担规则，既是规范医患双方行为的现实需求，也是维护医疗行业健康发展、保障人民群众健康权益的重要法治保障。本文将从医疗服务合同的概念界定出发，系统梳理其法律特征，并在此基础上构建违约责任的逻辑框架，以期为医疗行业从业者提供清晰的法律指引，为医患纠纷的妥善解决提供理论支撑。02医疗服务合同的法律特征：基于医疗行为特殊性的规范提炼医疗服务合同的法律特征：基于医疗行为特殊性的规范提炼医疗服务合同是指医疗机构及其医务人员（以下简称“医方”）与患者就疾病的诊断、治疗、康复等医疗服务内容达成协议，医方依约提供诊疗服务，患者支付相应费用并配合诊疗的民事合同。作为一类特殊的合同类型，其法律特征既体现合同的一般属性，又因医疗行为的特殊性而呈现出鲜明的独特性，具体可从以下五个维度展开分析：主体的法定性与资质强制性医疗服务合同的主体具有严格的法定准入要求，这一特征直接源于医疗行为对专业性与安全性的高需求。主体的法定性与资质强制性医方主体的资质法定性医疗机构的设立需取得《医疗机构执业许可证》，其诊疗范围必须与执业登记的科目一致；医务人员则需具备相应的执业资格，如医师需取得《医师资格证书》并注册，护士需取得《护士执业证书》等。根据《基本医疗卫生与健康促进法》第43条，未取得医疗机构执业许可证或者未经注册的医师、护士擅自执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令停止执业活动，没收违法所得，并处违法所得五倍以上二十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算。例如，在“李某诉某美容诊所医疗服务合同案”中，该诊所超出执业范围开展隆鼻手术，导致患者鼻部感染，法院以医方主体不适格为由认定合同无效，判令诊所全额退还费用并赔偿损失。主体的法定性与资质强制性患者主体的特殊性考量患者作为合同相对方，虽一般无需具备特定资质，但在特殊情形下需具备相应的行为能力：完全民事行为能力患者可独立签订合同；限制民事行为能力患者需法定代理人同意；无民事行为能力患者的合同行为由法定代理人代理。此外，在紧急救治情形下，即使患者无法表达意愿，依据《民法典》第509条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”，医疗机构可推定与患者形成事实医疗服务合同关系，此为对患者主体意思自治的特殊补强。主体的法定性与资质强制性主体的公益属性与商业属性的平衡公立医疗机构作为公益二类事业单位，其医疗服务合同兼具公益性与商业性；民营医疗机构虽以营利为目的，但其提供的基础医疗服务仍需遵守国家定价或政府指导价，体现公益属性。这一双重属性要求医方在签订合同时，既要遵循市场交易规则，又要履行公共卫生服务职责，不得因患者支付能力差异而拒绝提供必要医疗服务。标的的复合性与人身依附性医疗服务合同的标的并非单一的“治愈结果”，而是以医疗服务行为为核心，包含诊断、治疗、护理、康复等一系列复合性、过程性的服务组合，且具有强烈的人身依附性。标的的复合性与人身依附性标的的核心：医疗服务行为的过程性医疗服务的标的本质上是医方提供的具有专业技术性的诊疗行为，而非特定的健康结果。正如王泽鉴教授所言：“医疗契约之标的，非在于治愈疾病之结果，而在诊疗行为之本身。”例如，在“王某某某某医院医疗损害责任纠纷案”中，法院明确指出：“医疗服务合同的核心在于医方尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，而非保证治愈疾病。”这一界定区分了“医疗行为”与“健康结果”，避免了将医疗风险完全转嫁于医方的不合理预期。标的的复合性与人身依附性标的的复合性：多层次服务内容的叠加医疗服务通常包含诊断（问诊、检查、检验等）、治疗（手术、用药、理疗等）、护理（基础护理、专科护理等）、康复（康复训练、心理干预等）以及健康咨询等多个环节，各环节相互衔接、层层递进，共同构成合同标的的整体。在合同履行过程中，医方需根据患者病情变化动态调整服务内容，如手术中发现未预见的病灶，需扩大手术范围时，应履行告知义务并重新取得患者同意，此为标的复合性对合同动态履行的内在要求。标的的复合性与人身依附性标的的人身依附性：不可替代性与专属性医疗服务需直接作用于患者身体，具有强烈的人身专属性，无法通过第三方履行实现合同目的。例如，患者选择某医院的心外科专家进行手术，即意味着信赖该专家的专业能力，若医院擅自安排其他主刀医生，即使其他医生资质相当，仍可能构成违约（在明确约定专家诊疗的情形下）。此外，医疗服务标的的人身属性还决定了合同具有“不得强制履行”的特性，即法院不能强制医方为患者提供手术或治疗，这与一般合同中“继续履行”的违约责任承担方式存在显著差异。内容的法定性与意思自治的限制性医疗服务合同的内容虽可由双方约定，但需在法律框架内确定，医方的核心义务具有法定性，而患者的权利亦受到法律的特殊保护，意思自治原则受到一定限制。内容的法定性与意思自治的限制性医方法定义务的强制性医方的核心义务源于法律的直接规定，主要包括：-诊疗义务：遵循诊疗规范，根据患者具体情况制定合理的诊疗方案，如《病历书写基本规范》要求病历记录需客观、真实、完整；-告知义务：包括病情、医疗措施、医疗风险、替代方案、费用等内容的告知，需以书面形式履行并取得患者签字确认（紧急情况除外）；-保密义务：对患者隐私（如病历资料、个人信息）和医疗秘密承担保密责任，未经患者不得泄露；-合理转诊义务：遇超出本机构诊疗能力的病例，应及时将患者转诊至具备相应条件的医疗机构，不得延误治疗。内容的法定性与意思自治的限制性医方法定义务的强制性例如，在“张某某某某医院医疗损害责任纠纷案”中，医方未告知患者某种药物的严重不良反应，导致患者出现永久性损伤，法院认定医方违反告知义务，判令承担80%的赔偿责任。内容的法定性与意思自治的限制性患者权利的特殊保护与限制患者的知情同意权是医疗服务合同中最核心的权利，其行使需遵循“充分告知+自主决定”的原则。对于手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高风险的医疗行为，必须取得患者书面同意；患者为未成年人、精神病人或处于昏迷状态时，由其近亲属代为行使。同时，患者的权利亦受到必要限制，如不得以“自主决定”为由要求医方实施违法或违背诊疗规范的医疗行为（如要求使用禁用药物），不得虚构病情骗取医疗服务等。内容的法定性与意思自治的限制性内容约定的格式化与个性化平衡医疗服务合同的内容多通过格式条款确定，如挂号单、知情同意书、住院协议等，其中“医方有权调整诊疗方案”“费用按实际发生结算”等条款属于格式条款。依据《民法典》第496条，提供格式条款一方需履行提示说明义务，否则该条款不发生效力。同时，医方不得利用格式条款免除自身主要责任、加重患者责任或排除患者主要权利，如“本医院不承担任何医疗风险”的条款因违反法律强制性规定而无效。形式的多样化与证据规则的特殊性医疗服务合同的形式不限于书面，而是根据服务内容、风险等级呈现多样化特征，且在发生纠纷时，举证责任分配规则区别于一般合同。形式的多样化与证据规则的特殊性合同形式的多元并存-口头形式：适用于普通门诊、健康咨询等风险较低、即时履行的医疗服务，如患者因感冒就诊，医生开具处方并完成诊疗，合同通过口头约定达成；01-书面形式：适用于住院治疗、手术、特殊检查等风险较高、持续时间较长的医疗服务，需签订住院协议、手术同意书等书面文件；02-电子形式：随着互联网医疗的发展，在线问诊、电子处方等通过电子数据交换方式订立合同，其法律效力受《电子签名法》保护，符合法定要件的电子签名与手写签名具有同等效力。03形式的多样化与证据规则的特殊性履约过程的持续性证据留存医疗服务合同的履行具有持续性，证据需贯穿诊疗全过程，主要包括病历资料（门诊病历、住院病历、手术记录等）、检查检验报告、费用清单、知情同意书、录音录像等。其中，病历资料是最核心的证据，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第16条，病历资料应当在医疗活动结束后24小时内完成初步归集，医疗机构应当按照规定保存病历资料，任何人不得篡改、伪造、隐匿、销毁。形式的多样化与证据规则的特殊性举证责任的倒置与合理分配在一般合同纠纷中，主张合同成立并履行的一方承担举证责任，但医疗服务合同纠纷中，举证责任分配存在特殊规则：-过错与因果关系：依据《民法典》第1222条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。此为“过错推定”规则的适用；-告知义务：医方需对已履行告知义务承担举证责任，如提供患者签字的知情同意书；-损害后果与因果关系：患者需对自身受到的损害后果承担举证责任，若医方主张损害系患者自身疾病或患者过错导致，则需承担相应举证责任。形式的多样化与证据规则的特殊性举证责任的倒置与合理分配例如，在“李某某某某医院医疗损害责任纠纷案”中，医院因遗失关键手术记录，无法证明手术过程符合诊疗规范，法院推定医院存在过错，判令承担赔偿责任。公益属性与风险分担的平衡性医疗服务合同虽属民事合同范畴，但因其涉及基本民生和公共卫生安全，需平衡公益属性与意思自治，并建立合理的医疗风险分担机制。公益属性与风险分担的平衡性公益属性对合同自由的限制医疗服务特别是基本医疗服务具有公益属性，政府需通过医保支付、财政补贴等方式保障可及性。在合同订立阶段，公立医疗机构不得拒绝接诊急危重症患者（依据《医疗机构管理条例》第31条），此为对医方合同自由的法定限制；在合同履行阶段，医保定点医疗机构的收费需遵守医保政策，不得擅自提高自费项目价格或分解收费。公益属性与风险分担的平衡性医疗风险的合理分担机制医疗行为具有inherent风险性，即使医方尽到合理诊疗义务，仍可能出现并发症、医疗意外等不良后果。对此，法律通过“医疗意外免责”和“医疗责任保险”等机制实现风险分担：-医疗意外免责：依据《民法典》第1218条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；但下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。-医疗责任保险：医疗机构应投保医疗责任保险，通过保险机制分散赔偿风险，目前全国三级医院参保率达100%，二级医院达95%以上，保险理赔已成为患者获得赔偿的重要途径。公益属性与风险分担的平衡性社会责任与商业利益的协调对于民营医疗机构，虽以营利为目的，但仍需承担社会责任，如依据《社会办医疗机构管理条例》，社会办医疗机构在基本医疗服务公共卫生服务、突发事件医疗救援等方面享有与公立医疗机构同等的权利，并履行相应的义务。在合同定价中，特需医疗服务可在政府指导下实行市场调节价，但需明码标价，不得欺行霸市。03医疗服务合同的违约责任：构成要件、类型与承担方式医疗服务合同的违约责任：构成要件、类型与承担方式医疗服务合同的违约责任是指医方或患者不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，依法应承担的民事责任。作为合同责任的重要组成，其认定与承担需结合医疗服务合同的特性展开，具体可从构成要件、责任类型、承担方式及免责事由四个维度进行系统构建。违约责任的构成要件：基于医疗特殊性的要件体系违约责任的成立需满足一般合同违约的构成要件，即违约行为、损害后果、因果关系、过错，但医疗服务合同中，部分要件的认定具有特殊性。违约责任的构成要件：基于医疗特殊性的要件体系违约行为：作为与不作为的双重形态违约行为是指合同当事人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的客观行为，具体包括：01-迟延履行：医方未在约定时间内完成手术、患者未按时缴纳住院费用等；03-履行不完全：医方提供的诊疗服务存在瑕疵（如手术不彻底导致复发）、患者未配合医嘱（如擅自停药）等。05-不履行：医方拒绝提供诊疗服务（如无正当理由拒诊）、患者拒绝支付合理医疗费用等；02-不当履行：医方违反诊疗规范（如误诊、漏诊、用药错误）、未履行告知义务（如隐瞒手术风险）、侵犯患者隐私（如泄露病历资料）等；04例如，在“赵某某某某医院医疗服务合同案”中，医方未及时为患者进行术后抗感染治疗，导致伤口严重感染，构成迟延履行与不当履行的竞合。06违约责任的构成要件：基于医疗特殊性的要件体系损害后果：人身、财产与精神的多维损害医疗服务合同的损害后果不仅包括财产损失（如额外医疗费用、误工损失），还包括人身损害（如伤残、死亡）和精神损害（如因隐私泄露导致的精神痛苦）。其中，人身损害是最常见的损害后果，需依据《民法典》第1179条赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。精神损害赔偿需满足“造成严重精神损害”的条件，在医疗损害责任纠纷中，若医方存在故意或重大过失（如手术错误导致患者截肢），法院通常会支持精神损害赔偿请求。违约责任的构成要件：基于医疗特殊性的要件体系因果关系：医疗因果关系的复杂认定因果关系是连接违约行为与损害后果的桥梁，但在医疗服务合同中，因果关系认定具有复杂性：一方面，损害后果可能由多种因素导致（如患者自身基础疾病、医方诊疗行为、患者不配合等）；另一方面，医疗行为的滞后性（如药物不良反应需一段时间显现）增加了因果关系的判断难度。实践中，通常通过司法鉴定（医疗损害技术鉴定、过错鉴定）来确定因果关系，鉴定意见会分析医方行为与损害后果的原因力大小（如全部原因、主要原因、次要原因、轻微原因），法院据此划分赔偿责任。例如，在“孙某某某某医院医疗损害责任纠纷案”中，鉴定意见认为医方的延误治疗行为与患者死亡后果之间存在主要因果关系（原因力70%），患者自身严重疾病为次要原因（30%），法院据此判令医院承担70%的赔偿责任。违约责任的构成要件：基于医疗特殊性的要件体系过错：医疗过错的认定标准与举证责任过错是违约责任的归责原则核心，医疗服务合同纠纷原则上适用“过错责任原则”，即需证明医方存在故意或过失。但需注意：-故意：医方明知诊疗行为会造成患者损害，仍希望或放任结果发生，如故意违反诊疗规程、篡改病历等；-过失：医方应当预见自己的行为可能造成患者损害，但因疏忽大意没有预见，或者已经预见但轻信能够避免，包括“重大过失”（如无资质行医）和“一般过失”（如未履行充分告知义务）。如前所述，在《民法典》第1222条规定的情形下，适用“过错推定原则”，即由医方证明自己没有过错，否则推定存在过错。例如，医方遗失病历资料时，若不能证明病历遗失与诊疗行为无因果关系，则需承担不利后果。违约责任的类型：形态与竞合的区分适用根据违约行为的不同形态，医疗服务合同的违约责任可分为预期违约、实际违约、迟延违约等类型，且常与侵权责任发生竞合，需明确选择适用规则。违约责任的类型：形态与竞合的区分适用预期违约：明示毁约与默示毁约的认定预期违约是指在合同履行期限届满前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行合同义务的行为：-明示毁约：医方明确告知患者将不再提供后续诊疗服务（如无正当理由取消约定手术），患者可要求医方在履行期限届满前承担违约责任；-默示毁约：医方的行为表明其将不履行合同义务（如手术医生突然离职且未安排替代医生），患者可中止履行合同，并及时要求医方提供担保，若医方不能提供担保，可解除合同并要求赔偿损失。例如，在“周某某某某医院医疗服务合同案”中，医院在手术前一天通知患者因医生临时有事需取消手术，患者因延误治疗导致病情加重，要求医院赔偿，法院支持了患者的诉讼请求，认定医院构成明示预期违约。违约责任的类型：形态与竞合的区分适用实际违约：履行不能、拒绝履行、迟延履行与瑕疵履行实际违约是指在合同履行期限届满后，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，具体包括：-履行不能：因不可抗力或医方原因导致无法履行合同（如医院设备故障无法进行手术），若不可抗力导致合同目的无法实现，患者可解除合同并要求医方退还已支付的费用；若因医方原因导致履行不能，患者可要求医方承担赔偿损失等违约责任；-拒绝履行：医方无正当理由拒绝提供诊疗服务（如患者为传染病患者但医疗机构具备隔离条件仍拒诊），患者可要求医方继续履行（若仍可履行）或赔偿损失；-迟延履行：医方未在约定时间内完成诊疗（如手术超时导致患者住院时间延长），患者可要求医方承担迟延履行责任（如支付违约金、赔偿误工损失）；-瑕疵履行：医方提供的诊疗服务存在质量问题（如手术不彻底、感染控制不当），患者可要求医方采取补救措施（如二次手术、继续治疗）或减少报酬（如退还部分医疗费用）。违约责任的类型：形态与竞合的区分适用违约责任与侵权责任的竞合：患者的选择权医疗服务合同纠纷中，医方的违约行为常同时构成侵权，如因手术失误导致患者人身损害，既违反了医疗服务合同的诊疗义务，又侵害了患者的健康权。依据《民法典》第186条，因当事人一方的违约行为侵害对方人身权益、财产权益的，受损害方有权选择请求其承担违约责任或者侵权责任。患者的选择需基于自身利益考量：-选择违约责任：无需证明医方存在过错（无过错责任情形除外），只需证明合同存在、医方违约、损害后果与违约行为有因果关系，且赔偿范围限于合同利益（如医疗费用、误工损失）；-选择侵权责任：需证明医方存在过错、过错行为、损害后果及因果关系，赔偿范围包括人身损害赔偿（残疾赔偿金、死亡赔偿金等）和精神损害赔偿，通常赔偿金额高于违约责任。违约责任的类型：形态与竞合的区分适用违约责任与侵权责任的竞合：患者的选择权例如，在“吴某某某某医院医疗损害责任纠纷案”中，患者选择侵权责任起诉，最终获得包括残疾赔偿金、精神损害抚慰金在内的共计80万元赔偿，若选择违约责任，赔偿金额可能不足50万元。违约责任的承担方式：继续履行、赔偿损失与责任限制医疗服务合同违约责任的承担方式需结合合同特性与医疗需求确定，以平衡医患双方权益、维护医疗秩序稳定。违约责任的承担方式：继续履行、赔偿损失与责任限制继续履行：医疗服务中的特殊适用继续履行是指违约方根据对方当事人的请求继续履行合同义务。在医疗服务合同中，继续履行具有特殊性：-适用范围：主要适用于医方未完成诊疗服务且仍有履行可能的情形，如未完成的后续治疗、康复训练等；若诊疗服务已完成（如手术结束），则不适用继续履行；-履行限制：不得强制医方提供具有人身专属性的诊疗行为（如强制某医生主刀手术），但可通过安排具备资质的其他医务人员履行；-患者配合义务：继续履行需患者配合，若患者无正当理由不配合（如拒绝检查、擅自离院），医方可拒绝继续履行并可要求患者承担相应责任。例如，在“郑某某某某医院医疗服务合同案”中，医方为患者进行骨折手术后，患者因个人原因拒绝复查导致愈合不良，医方拒绝继续提供后续治疗服务，法院认定患者构成违约，判令其承担医方已投入的合理费用。违约责任的承担方式：继续履行、赔偿损失与责任限制赔偿损失：医疗损害赔偿的范围与计算赔偿损失是违约责任的主要承担方式，医疗服务合同中的损失赔偿需遵循“完全赔偿原则”，但不得超过违约一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违约可能造成的损失。具体范围包括：-直接损失：患者因医方违约支出的额外医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等；-间接损失：患者因误工减少的收入、残疾赔偿金、死亡赔偿金、被扶养人生活费等（需结合侵权责任或违约责任性质确定）；-精神损害赔偿：在医方存在故意或重大过失，造成患者严重精神损害的情形下，可请求精神损害赔偿，赔偿金额根据侵权人的过错程度、损害后果、当地经济水平等因素确定。需注意的是，医疗损害赔偿需扣除患者自身过错造成的损失，若患者对损害后果也有过错（如隐瞒过敏史导致药物不良反应），可依据《民法典》第1173条减轻医方的赔偿责任。违约责任的承担方式：继续履行、赔偿损失与责任限制违约金：约定与司法调整的平衡违约金是当事人一方违约时根据约定向对方支付的一定数额的金钱，在医疗服务合同中，违约金约定需遵循以下规则：-约定自由：医患双方可就违约情形、违约金数额进行约定，如患者无正当理由退号需支付挂号费一定比例的违约金，医方单方面取消手术需退还双倍挂号费；-司法调整：若约定的违约金低于造成的损失，患者可请求法院予以增加；若约定的违约金过分高于造成的损失，医方可请求法院适当减少（一般以实际损失的30%为调整标准）。例如，在“王某某某某民营医院医疗服务合同案”中，医院在患者缴纳定金后单方面取消手术，约定定金不予退还，同时要求患者支付总费用20%的违约金，法院综合考虑医院的实际损失（如空置床位成本），将违约金调整为总费用的10%。违约责任的承担方式：继续履行、赔偿损失与责任限制责任限制：医疗风险的合理分担1为鼓励医方积极开展医疗活动、避免因过度防御性医疗损害患者利益，法律对医疗服务合同中的赔偿责任进行一定限制：2-医疗意外免责：如前所述，限于当时的医疗水平难以诊疗的情形，医方不承担赔偿责任；3-责任限额：部分国家建立了医疗责任赔偿限额制度，我国虽无全国统一规定，但部分地方通过地方性法规或政策对医疗损害赔偿进行适度限制（如对医疗技术事故的赔偿上限）；4-社会救助：对于超出医方赔偿能力的部分，可通过医疗救助基金、社会捐赠等方式解决，避免患者因医疗费用陷入困境。违约责任的免责事由：法定与约定的边界划分免责事由是指当事人不履行合同义务或履行不符合约定时，依法可以免除责任的事由，医疗服务合同的免责事由主要包括法定免责事由和约定免责事由，但约定免责事由不得违反法律强制性规定。违约责任的免责事由：法定与约定的边界划分法定免责事由：法律明确规定的免责情形法定免责事由是法律直接规定的、无需当事人约定的免责情形，主要包括：-不可抗力：不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，如地震、洪水、疫情等，若不可抗力导致合同无法履行，医方可免除责任，但需及时通知患者并提供证明；-患者过错：患者不配合医嘱（如擅自停药、隐瞒病情）、故意