医疗服务项目成本核算规范

医疗服务项目成本核算规范演讲人04/医疗服务项目成本核算的具体方法03/医疗服务项目成本核算的基本原则02/医疗服务项目成本核算的核心概念与理论基础01/医疗服务项目成本核算规范06/医疗服务项目成本核算在医疗管理中的应用场景05/医疗服务项目成本核算的流程设计与实施规范目录07/医疗服务项目成本核算的挑战与优化路径01医疗服务项目成本核算规范医疗服务项目成本核算规范引言医疗服务项目成本核算是医院精细化管理的核心基础，也是深化医药卫生体制改革的重要支撑。随着医保支付方式从“按项目付费”向“DRG/DIP付费”转型，医疗服务定价、成本控制、绩效评价等管理场景对成本数据的准确性、及时性提出了更高要求。作为医疗行业从业者，笔者曾参与多家医院的成本核算体系搭建，深刻体会到“规范”二字的重量——它不仅是技术准则，更是连接医疗质量、运营效率与公益属性的桥梁。本文将从理论基础、原则方法、流程设计、应用场景及优化路径五个维度，系统阐述医疗服务项目成本核算的规范体系，以期为行业实践提供参考。02医疗服务项目成本核算的核心概念与理论基础1医疗服务项目成本核算的定义与内涵医疗服务项目成本核算是指以医疗服务项目为核算对象，归集和分配其在提供过程中发生的各项资源消耗，计算项目总成本和单位成本的过程。其核心内涵包括三个维度：-对象维度：以“医疗服务项目”为最小核算单元，如“阑尾切除术”“胸部CT平扫”等，区别于科室成本、病种成本等宏观核算对象；-过程维度：涵盖从患者预约、诊疗实施到费用结算的全流程资源消耗，包括直接成本（如药品、耗材、医护人员薪酬）和间接成本（如管理费用、设备折旧）；-目标维度：为医疗服务定价、医保支付、成本控制、绩效评价提供数据支撑，最终实现“优质、高效、低耗”的医疗服务供给。2医疗服务项目成本的分类与构成根据成本性态与核算可追溯性，医疗服务项目成本可分为直接成本与间接成本，二者构成总成本的全貌。2医疗服务项目成本的分类与构成2.1直接成本直接成本是指可直接归属到特定医疗服务项目的资源消耗，具有明确的因果关系和可计量性，主要包括：01-人力成本：直接参与项目实施的医护人员（医生、护士、技师等）的工资、绩效、社保等支出，按实际工时或工作量分配；02-耗材成本：项目消耗的医用耗材（如手术缝线、造影剂、试剂盒），按实际领用数量和采购价格计入；03-药品成本：项目使用的药品（如化疗药物、抗生素），按实际消耗金额计算；04-设备成本：项目专用设备（如MRI、呼吸机）的折旧费、维修费，按设备使用时长或工作量分摊；05-其他直接成本：如患者专属的检查检验费、外聘专家劳务费等。062医疗服务项目成本的分类与构成2.2间接成本间接成本是指无法直接归属到单一项目，需通过分摊计入多个项目的资源消耗，主要包括：01-管理费用：行政后勤部门（如院办、财务科、人力资源部）发生的办公费、差旅费、薪酬等；02-医疗辅助成本：医技科室（如检验科、影像科）为临床项目提供的支持服务成本，如检验设备折旧、试剂消耗；03-公共成本：医院公共设施（如空调、水电、安保）的运行费用，以及无法直接划分到科室的固定资产折旧。043医疗服务项目成本核算的理论基础医疗服务项目成本核算需依托多学科理论支撑，确保核算逻辑的科学性与适用性。3医疗服务项目成本核算的理论基础3.1成本会计理论成本会计的“归集-分配”原理是医疗服务项目成本核算的核心框架。通过设置成本账户归集直接成本，选择合理的分摊参数（如工时、收入、面积）将间接成本分配到核算对象，最终形成项目成本。其中，成本动因的选择是关键——需确保动因与资源消耗高度相关，避免“一刀切”导致的成本扭曲。3医疗服务项目成本核算的理论基础3.2作业成本法（ABC）理论传统成本核算方法易因间接成本分摊粗放导致“交叉补贴”（如高盈利项目补贴低盈利项目）。作业成本法通过“资源-作业-项目”的逻辑链条，将间接成本按作业动因分配到项目，更适用于技术复杂、资源消耗差异大的医疗服务（如介入手术、器官移植）。例如，心脏介入手术的成本动因可包括“导管使用数量”“造影剂剂量”“手术时长”等，精准反映项目实际资源消耗。3医疗服务项目成本核算的理论基础3.3DRG/DIP成本适配理论DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）支付方式下，医疗服务项目成本核算需与病种成本核算衔接。具体而言，需将项目成本归集到病种中，分析不同DRG组的成本结构，为医保支付标准谈判、病种组合优化提供依据。例如，“阑尾炎切除术”项目成本需结合不同分型（单纯性、复杂性）计算病种成本，以匹配DRG组权重。03医疗服务项目成本核算的基本原则1合法性原则合法性原则要求医疗服务项目成本核算必须遵守国家法律法规与行业规范，确保数据来源真实、合规。具体包括：-依据《医院会计制度》《政府会计制度》设置会计科目，确保成本核算与财务报表口径一致；-遵循《医疗服务成本核算规范》（国卫办财务发〔2021〕18号）等文件要求，规范成本归集范围与分摊方法；-医用耗材、药品成本核算需符合《医疗器械监督管理条例》《药品管理法》的规定，杜绝虚构成本、套取资金等违规行为。2真实性原则真实性原则是成本核算的生命线，要求所有成本数据必须真实反映医疗服务项目的资源消耗，做到“有据可查、有源可溯”。实践中需做到：-直接成本以原始凭证（如领料单、工时记录、费用发票）为依据，杜绝估算、摊销；-间接成本分摊参数需客观可计量（如设备使用时长以设备管理系统数据为准，科室面积以实地测量为准）；-定期开展成本数据审计，对异常波动（如某耗材成本突增30%）进行溯源分析，确保数据无偏差。3相关性原则相关性原则强调成本核算结果需满足不同管理场景的决策需求，避免“为核算而核算”。具体而言：-对医保部门，需按DRG/DIP分组核算病种成本，分析支付标准的合理性；-对物价管理部门，需提供项目成本构成明细（如人力成本占比、耗材成本占比），为医疗服务价格调整提供依据；-对临床科室，需提供项目成本与收入对比数据，引导科室优化资源使用。4一致性原则231一致性原则要求成本核算方法、口径、流程在不同期间保持稳定，确保成本数据的可比性。这是开展成本趋势分析、绩效评价的基础。实践中需注意：-核算方法（如间接成本分摊标准）一经确定，不得随意变更；确需变更的，需在成本报告中说明变更原因及对数据的影响；-同类医疗服务项目的成本核算口径需统一（如不同科室的“胸部CT平扫”项目，耗材成本、人力成本的计算方法需一致）。5重要性原则重要性原则要求重点关注金额重大、消耗占比高或对管理决策影响大的成本项目，避免“眉毛胡子一把抓”。例如：-对于心脏支架植入术，需重点核算支架耗材成本（占总成本60%以上）、介入设备折旧成本；-对于普通门诊挂号费，可简化核算流程，按科室平均人力成本分摊即可。0203016可操作性原则可操作性原则强调成本核算规范需结合医院实际情况，避免过于理想化导致落地困难。例如：-基层医院因信息化水平有限，可采用“科室成本-项目成本”的两级分摊法，简化作业成本法的复杂流程；-三甲医院可依托信息系统实现“数据自动归集、分摊参数实时更新”，提高核算效率。01020304医疗服务项目成本核算的具体方法1传统成本核算方法：科室成本分摊法科室成本分摊法是国内医院应用最广泛的传统方法，通过“科室成本-项目成本”的两级分摊逻辑实现核算，具体步骤如下：1传统成本核算方法：科室成本分摊法1.1第一阶段：归集科室成本1将医院所有科室分为四大类，归集各类科室的直接成本：2-临床科室：如内科、外科、妇产科，归集直接人力成本、耗材成本、药品成本、专用设备折旧等；5-行政后勤科室：如院办、财务科、后勤部，归集办公费、差旅费、薪酬等。4-医疗辅助科室：如供应室、洗衣房、药房，归集材料消耗、人力成本、设备折旧等；3-医技科室：如检验科、影像科、病理科，归集设备折旧、试剂消耗、人力成本等；1传统成本核算方法：科室成本分摊法1.2第二阶段：分摊间接成本1间接成本按“受益原则”分摊，流程如下：2-行政后勤科室成本向临床、医技、医疗辅助科室分摊：按各科室收入占比、人员数量等参数分摊；4-医技科室成本向临床科室分摊：如检验科成本按各科室检验项目收入或工作量分摊。3-医疗辅助科室成本向临床、医技科室分摊：如供应室成本按各科室领用消毒包数量分摊；1传统成本核算方法：科室成本分摊法1.3第三阶段：将科室成本分摊至项目临床科室总成本（含直接成本+分摊的间接成本）需进一步分摊至具体项目，分摊方法包括：1-工作量法：按项目服务量占比分摊（如某科室开展1000例检查，其中“血常规”300例，则分摊30%的科室成本）；2-收入法：按项目收入占比分摊（适用于收入与成本相关性强的项目）；3-工时法：按项目操作耗时占比分摊（如手术项目按手术时长分摊）。4优点：流程简单、易于操作，适合信息化基础薄弱的医院；5缺点：间接成本分摊较粗，易导致项目成本失真，尤其对资源消耗差异大的项目（如微创手术vs传统开刀手术）区分度不足。62现代成本核算方法：作业成本法（ABC）针对传统方法的局限性，作业成本法通过细化“作业”环节，精准归集间接成本，适用于技术复杂、资源消耗多样化的医疗服务项目。其实施步骤如下：2现代成本核算方法：作业成本法（ABC）2.1识别作业中心与作业-术后护理作业：病房观察、换药、并发症处理。04-手术实施作业：手术操作、麻醉监护、器械使用；03-术前准备作业：病历书写、术前检查、麻醉准备；02将医疗服务流程分解为若干“作业”，每个作业由特定资源驱动。例如，“阑尾切除术”可分解为：012现代成本核算方法：作业成本法（ABC）2.2确定资源动因与作业动因-资源动因：反映资源消耗与作业的因果关系，如“病历书写”作业消耗的“办公用纸”资源动因为“病历份数”，“手术实施”作业消耗的“电费”资源动因为“手术时长”；-作业动因：反映作业消耗与项目的因果关系，如“手术实施”作业的作业动因为“手术台次”，“术后护理”作业的作业动因为“护理时长”。2现代成本核算方法：作业成本法（ABC）2.3计算作业成本率与项目成本-计算作业成本率：某作业成本率=该作业总资源消耗/该作业作业动因总量（如“手术实施”作业成本率=（设备折旧+医护人员薪酬+电费）/总手术台次）；-分配项目成本：项目成本=Σ（该项目消耗的作业量×作业成本率），如某阑尾切除术消耗“手术实施作业”1台次、“术后护理作业”6小时，则对应作业成本为“手术实施作业成本率×1+术后护理作业成本率×6”。案例：某医院开展“心脏介入手术”ABC核算，识别“导管插入”“造影剂注射”“支架释放”等5个作业，通过资源动因归集耗材、设备、人力成本，最终计算得出支架耗材成本占比52%、设备折旧占比28%、人力成本占比15%，为医院降低采购成本、优化设备使用提供了精准数据。优点：成本核算精度高，能真实反映项目资源消耗；缺点：实施复杂度高，需大量数据支持，对医院信息化水平与人员专业能力要求较高。3其他辅助方法：标准成本法与边际成本法3.1标准成本法标准成本法是指在正常运营条件下，预先制定医疗服务项目的标准成本（如标准耗材量、标准工时），通过实际成本与标准成本的差异分析，控制成本波动。例如，规定“单次胸部CT平扫”的标准耗材量为1套对比剂，标准工时为15分钟，若实际耗材量为1.2套，则分析超耗原因（如操作浪费、设备损耗）。适用场景：成本控制要求高的医院，可通过差异分析（价格差异、数量差异）找到成本控制点。3其他辅助方法：标准成本法与边际成本法3.2边际成本法边际成本是指每增加一个单位服务量（如多开展1例手术）导致的总成本增量。例如，某医院固定成本（设备折旧、人员薪酬）为100万元，每例手术的变动成本（耗材、药品）为2000元，则开展100例手术的总成本=100万+2000×100=120万元，边际成本为2000元/例。适用场景：医疗服务定价决策（如判断是否接受低于平均成本但高于边际成本的订单）、短期资源配置优化。05医疗服务项目成本核算的流程设计与实施规范1前期准备阶段1.1组织架构建设23145-临床科室：负责提供项目消耗基础数据（如工时、耗材量）、参与成本分析。-信息科：负责信息系统对接、数据接口开发；-财务科：负责核算方案设计、数据汇总、成本报告编制；-医务科：负责医疗服务项目目录梳理、临床流程优化；成立由院长牵头，财务科、医务科、信息科、临床科室代表组成的“成本核算领导小组”，明确职责分工：1前期准备阶段1.2制度规范建设制定《医疗服务项目成本核算管理办法》，明确核算范围、流程、分摊方法、数据质量要求及责任追究机制，确保核算工作有章可循。1前期准备阶段1.3数据基础建设-梳理医疗服务项目目录：依据《全国医疗服务价格项目规范》建立医院项目库，明确项目编码、名称、内涵、除外内容；-完善数据采集标准：制定耗材领用、设备使用、工时记录等原始凭证的填写规范，确保数据“全、准、实”；-整合信息系统：实现HIS（医院信息系统）、LIS（检验信息系统）、PACS（影像归档和通信系统）、ERP（企业资源计划系统）的数据对接，避免“信息孤岛”。2成本归集阶段2.1直接成本归集-人力成本：通过人力资源系统提取医护人员薪酬数据，按“项目-人员”对应关系归集（如手术医生薪酬按手术时长计入手术项目）；-耗材与药品成本：通过SPD（供应链管理平台）获取耗材领用数据，按项目实际消耗归集；药品成本按HIS中的处方数据归集；-设备成本：通过设备管理系统提取设备折旧、维修数据，按项目使用时长分摊（如MRI设备按扫描分钟数计入影像项目）。2成本归集阶段2.2间接成本归集间接成本需先归集至受益科室，再分摊至项目：1-行政后勤科室成本：按“人员数量×科室收入占比”综合参数分摊（兼顾人员规模与创收能力）；2-医疗辅助科室成本：如供应室成本按各科室领用消毒包数量分摊，洗衣房成本按各科室床日数分摊；3-医技科室成本：按临床科室检查检验收入占比分摊，或按“工作量×单位成本”分摊。43成本分摊与计算阶段3.1选择分摊路径根据医院规模与管理需求，选择一级、二级或三级分摊路径：-二级分摊：医疗辅助科室成本向临床、医技科室分摊；-一级分摊：行政后勤科室成本向临床、医技、医疗辅助科室分摊；-三级分摊：医技科室成本向临床科室分摊。3成本分摊与计算阶段3.2确定分摊参数分摊参数需“成本相关、可操作、易获取”，常见参数包括：01-人员数量、工时数（适用于人力成本分摊）；02-占用面积、床位数（适用于房屋折旧、水电费分摊）；03-收入占比、工作量占比（适用于管理费用分摊）；04-设备原值、使用时长（适用于设备折旧分摊）。053成本分摊与计算阶段3.3计算项目单位成本项目总成本=直接成本+分摊的间接成本，项目单位成本=项目总成本/项目服务量（如例次、人次）。例如，某医院“膝关节置换术”全年总成本500万元，开展100例，则单位成本=500万/100=5万元/例。4成本分析与报告阶段4.1成本分析维度-结构分析：分析项目成本构成（如耗材占比、人力占比、设备占比），识别成本控制重点（如耗材占比过高则需优化采购流程）；01-趋势分析：对比不同期间（月度、季度、年度）的成本变化，分析波动原因（如某耗材价格上涨导致成本上升）；02-差异分析：实际成本与标准成本（或预算成本）对比，找出差异点并制定改进措施；03-比较分析：与历史数据、同行业标杆数据对比，评估成本控制水平（如本院“阑尾切除术”单位成本低于区域平均水平20%，说明成本控制较好）。044成本分析与报告阶段4.2成本报告编制成本报告需满足不同用户的阅读需求，包括：-管理层报告：汇总全院/科室成本总额、结构、趋势，重点分析异常波动及改进建议；-物价部门报告：按项目提供成本明细、成本测算依据，支持价格调整申请；-临床科室报告：提供本科室各项目的成本、收入、利润数据，引导科室优化资源使用；-医保部门报告：按DRG/DIP分组提供病种成本、盈亏分析，支持医保谈判。06医疗服务项目成本核算在医疗管理中的应用场景1医疗服务定价与价格调整030201医疗服务项目成本是定价的基础依据。根据“成本补偿”原则，定价需覆盖项目成本并合理体现技术劳务价值。例如：-新增项目定价：某医院拟开展“达芬奇机器人手术”，需核算机器人设备折旧、专用耗材、医护人员培训等成本，结合技术难度申报定价；-价格调整依据：当某项目（如“心脏支架植入术”）因耗材集中采购导致成本下降30%时，可申请下调价格，减轻患者负担，同时避免医院利润虚高。2医保支付与DRG/DIP成本管控在DRG/DIP付费下，医院需以病种成本为基础，优化收治结构，控制亏损病种。例如：-盈亏分析：某医院核算发现“DRG-A组”（如“肺炎伴呼吸衰竭”）成本12000元，医保支付标准10000元，亏损2000元/例；通过分析成本构成，发现“抗感染药物”成本过高，通过优化治疗方案将成本降至9500元，实现盈利；-谈判支撑：医院可基于成本数据，向医保部门申请调整支付标准（如某技术难度高、成本消耗大的DRG组支付标准偏低），体现劳务价值。3医院绩效管理与科室考核将项目成本纳入科室绩效考核，可引导科室主动控制成本。例如：-科室成本控制奖惩：设定科室成本控制目标（如耗材成本占比下降5%），对达标的科室给予绩效奖励，对超标的科室扣减绩效；-项目盈利能力评价：对高盈利项目（如“白内障超声乳化术”）给予资源倾斜，对低盈利甚至亏损项目（如“血液透析”）分析原因，或优化流程，或申请政策支持。4医疗资源配置与优化通过成本核算识别资源配置效率，指导医院资源投入方向。例如：-设备采购决策：某医院拟购买新的“64排CT”，需核算现有CT设备的开机率、检查量、单位成本，若现有设备单位成本高于新设备且开机率超80%，则可论证采购必要性；-人力资源配置：通过分析不同项目的“单位人力成本”，调整医护排班（如手术高峰期增加麻醉医生配置，降低人力成本）。5医疗服务流程优化与成本控制成本数据可暴露流程中的浪费环节，推动流程再造。例如：-耗材管理优化：某医院“腹腔镜胆囊切除术”核算发现“一次性trocar”成本占比过高，通过引进可重复使用trocar（经消毒灭菌后复用），将耗材成本从800元/例降至300元/例；-路径管理优化：通过“临床路径”与成本核算结合，规范诊疗流程，减少不必要的检查和用药（如“单纯性阑尾炎”患者术后抗生素使用时长从5天缩短至3天，降低药品成本）。07医疗服务项目成本核算的挑战与优化路径1现存挑战1.1数据质量与信息系统支撑不足030201-数据不完整：部分医院仍存在手工记录耗材领用、设备使用的情况，易漏记、错记；-数据不统一：HIS、LIS、ERP系统数据口径不一致，导致成本归集困难（如检验科设备折旧数据在财务系统与设备系统存在差异）；-系统集成度低：信息系统未实现互联互通，数据需人工导入，效率低且易出错。1现存挑战1.2核算方法适用性差-“一刀切”现象：部分医院对所有医疗服务项目采用相同的分摊参数（如按收入分摊所有间接成本），导致成本失真；-ABC法实施难：作业划分过粗或过细，影响核算效率与准确性（如将“换药”细分为“无菌换药”“有菌换药”增加工作量，但成本差异不大）。1现存挑战1.3专业人才缺乏医疗服务项目成本核算需要既懂医疗流程又懂成本会计的复合型人才，但目前医院财务人员多缺乏医疗业务知识，临床人员对成本核算认知不足，导致“医财脱节”。1现存挑战1.4成本意识薄弱部分医院管理层仍重收入轻成本，临床科室认为“成本核算是财务科的事”，参与度低，导致成本数据脱离实际，难以应用。2优化路径2.1完善数据治理与信息系统建设231-建立数据标准：制定《医疗服务项目成本数据采集规范》，明确数据来源、格式、频率，确保数据“全、准、实”；-推进系统集成：搭建“成本核算数据中心”，实现