医院疼痛评估流程与量表应用

医院疼痛评估流程与量表应用疼痛作为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”，其准确评估是制定有效镇痛方案、改善患者预后的核心前提。无论是术后急性疼痛的管理，还是慢性疼痛患者的长期照护，缺乏科学的评估流程与适配的量表工具，都可能导致镇痛不足或过度干预。本文结合临床实践与循证医学证据，系统梳理疼痛评估的标准化流程，并解析不同场景下量表的选择与应用策略，为临床工作者提供兼具理论支撑与实操价值的参考框架。一、疼痛评估的临床价值与核心原则（一）临床价值：从诊疗决策到人文照护疼痛不仅是躯体感受的信号，更与患者的心理状态、功能状态深度交织。准确评估可明确疼痛的病因（如术后创伤、癌性疼痛、神经病理性疼痛），指导药物选择（如阿片类药物适用于中重度癌痛，加巴喷丁类更针对神经痛）；同时，动态评估能及时反馈镇痛效果，调整治疗方案，避免因疼痛控制不佳引发的谵妄、免疫抑制等并发症。从人文角度，重视疼痛评估是尊重患者主观体验、践行“以患者为中心”理念的直接体现。（二）核心原则：个体化、动态化、多维度个体化：不同患者对疼痛的耐受、表达能力差异显著，需结合年龄、认知水平、文化背景选择评估工具（如儿童用面部表情量表，老年认知障碍者用行为观察量表）。动态化：疼痛并非静态，术后疼痛可能随时间减轻，癌痛可能因病情进展加重，需在治疗前、中、后定期评估（如术后2小时、6小时、24小时分别评估）。多维度：评估需涵盖强度（“有多痛”）、性质（“什么样的痛”，如刺痛、胀痛）、部位（“哪里痛”）、持续时间（“痛多久”）、影响因素（“什么会加重/缓解”）及对睡眠、情绪的干扰，形成完整的疼痛“画像”。二、标准化疼痛评估流程的实践路径（一）初始评估：全面采集疼痛基线信息患者入院或新发疼痛时，需完成“疼痛五要素+影响”的基线采集：部位：明确疼痛的解剖定位（如“右下腹”“腰背部”），是否放射（如“从肩颈放射至手臂”）。性质：引导患者描述（如“像针扎一样”“像被重物压迫”“火烧样”），区分伤害性疼痛（如术后切口痛）、神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛的电击样痛）。程度：初步用数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）量化，同时记录首次评估的时间点。诱因与缓解因素：询问“什么情况下痛得更厉害（如活动、进食）”“什么能让它好一点（如吃药、休息）”。影响：评估疼痛对睡眠（“因为痛，昨晚睡了多久？”）、情绪（“痛让你觉得烦躁/焦虑吗？”）、日常活动（“能自己穿衣、走路吗？”）的干扰程度。（二）动态评估：治疗全程的监测与反馈1.时间节点：术后患者建议在镇痛干预后30分钟、2小时、6小时、24小时、48小时评估；慢性疼痛患者可每周或每两周评估一次，根据病情调整频率。2.内容升级：除强度外，需关注镇痛相关不良反应（如阿片类药物的便秘、恶心），以及患者对治疗的满意度（“现在的疼痛控制，你觉得足够吗？”）。3.记录规范：使用医院电子病历或疼痛评估单，清晰记录评估时间、量表得分、干预措施、患者反馈，形成可追溯的疼痛管理轨迹。（三）特殊人群的评估适配儿童（3~12岁）：优先选择Wong-Baker面部表情量表（通过6种表情从“无痛”到“剧痛”评分），或FLACC量表（评估面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安慰性5项行为）。老年认知障碍者：采用PAINAD量表，观察呼吸频率、面部表情、身体语言、发声、舒适度5项指标，每项0~2分，总分≥4提示存在疼痛。无法沟通者（如气管插管、昏迷）：结合生理指标（心率、血压、呼吸频率的突发性升高）与行为表现（躁动、肌肉紧张、出汗）综合判断，必要时尝试非药物干预（如调整体位）观察反应。三、常用疼痛评估量表的选择与应用（一）成人自评量表：精准量化与场景适配1.数字评分法（NRS）：适用：认知正常的成人（包括术后、癌痛患者）。操作：让患者在0（无痛）~10（最剧烈的疼痛）之间选择数字，1~3分为轻度，4~6分为中度，7~10分为重度。优势：简单直观，便于医患沟通与疗效对比；劣势：依赖患者的数字认知能力，文化程度低者可能理解困难。2.视觉模拟评分法（VAS）：适用：需更精细评估的场景（如疼痛科门诊评估神经病理性疼痛）。操作：患者在10cm长的横线（一端“无痛”，一端“剧痛”）上标记疼痛位置，测量标记点到“无痛”端的距离（cm）作为得分。优势：连续性评分，能捕捉疼痛的细微变化；劣势：需要患者具备一定的抽象思维能力，急诊或躁动患者使用受限。3.语言描述评分法（VRS）：适用：文化程度低、对数字/图形理解困难的患者。操作：用“无痛”“轻度痛（可忍受，不影响睡眠）”“中度痛（影响睡眠，需用止痛药）”“重度痛（无法忍受，严重影响睡眠和活动）”4个等级描述，患者选择最符合的选项。优势：通俗易懂；劣势：分级较粗，无法精确量化。（二）儿童与青少年量表：兼顾童趣与精准1.Wong-Baker面部表情量表：适用：3岁以上儿童（包括术后、创伤性疼痛）。操作：展示6张卡通面部表情（从微笑到哭泣），让儿童选择最能代表自己疼痛的表情，对应得分0（无痛）~10（剧痛）。优势：符合儿童认知特点，无需语言表达；劣势：低龄儿童可能混淆“表情”与“情绪”（如因害怕而选哭泣表情，而非疼痛）。2.FLACC量表（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）：适用：2月龄~7岁儿童，尤其是无法自评的幼儿。操作：从面部表情（0~2分，放松/微笑到持续哭闹）、腿部动作（0~2分，放松到踢腿/蜷曲）、活动度（0~2分，正常活动到不动/紧张）、哭闹（0~2分，无到持续哭闹）、可安慰性（0~2分，容易安慰到难以安慰）5个维度评分，总分0~10分，≥4分提示需镇痛干预。优势：基于行为观察，客观易操作；劣势：需要医护人员熟悉儿童正常行为模式，避免误判。（三）认知障碍者/无法自评者的他评量表1.PAINAD量表（PainAssessmentinAdvancedDementia）：适用：老年痴呆、意识障碍等无法自评的患者。操作：观察呼吸频率（正常/异常）、面部表情（放松/皱眉/紧闭双眼）、身体语言（放松/紧张/僵硬）、发声（无/呻吟/喊叫）、舒适度（安静/烦躁/躁动）5项，每项0~2分，总分≥4分提示存在疼痛，需进一步干预。优势：标准化行为观察，减少主观偏差；劣势：需要培训医护人员准确识别行为信号，避免将“躁动”误判为疼痛（如谵妄也会导致躁动）。2.CRIES量表（用于新生儿疼痛评估）：适用：新生儿（尤其是早产儿）。操作：从哭声（0~2分，无/低/高）、氧饱和度（0~2分，不需要吸氧/需要低流量/需要高流量）、生命体征（0~2分，无升高/轻度升高/显著升高）、面部表情（0~2分，放松/痛苦/非常痛苦）、睡眠（0~2分，正常/受干扰/无法入睡）5个维度评分，总分0~10分，≥4分提示疼痛。优势：适配新生儿生理特点，兼顾疼痛与生命体征监测；劣势：需要医护人员熟练掌握新生儿正常生理指标范围。四、临床实施中的难点与优化策略（一）常见难点1.患者表达障碍：儿童词汇量有限、认知障碍者无法清晰表述、急诊患者（如创伤后意识模糊）难以配合，导致评估信息不全。2.医护人员认知偏差：部分医护认为“疼痛是疾病的附属品，无需过度关注”，或过度依赖量表得分，忽视患者的行为、生理信号（如术后患者NRS评分3分，但心率快、出汗，可能是疼痛未被充分控制）。3.量表选择不当：如对3岁儿童使用NRS量表，或对临终患者使用VAS量表，导致评估无效。（二）优化策略1.多模态评估：结合自评（若可能）、他评、生理指标（心率变异性、皮质醇水平）、行为观察，形成“证据链”。例如，术后患者NRS评分2分，但心率较基础值升高20次/分，需重新评估是否存在隐匿性疼痛（如切口深部血肿）。2.医护培训：通过案例教学（如“如何区分痴呆患者的疼痛躁动与谵妄躁动”）、情景模拟（如“急诊多发伤患者的疼痛评估”），提升评估能力；将疼痛评估纳入护理交接班、查房的核心内容，强化“疼痛是必须评估的体征”的意识。3.工具创新：开发适用于特殊人群的简化量表（如针对文盲患者的“疼痛手势卡”，用不同手势代表疼痛程度），或结合智能设备（如可穿戴设备监测心率、活动度，辅助判断疼痛变化）。五、总结与展望疼痛评估是一门“艺术”与“科学”的结合：科学