医院感染管理与控制操作流程指南

医院感染管理与控制操作流程指南一、引言医院感染管理是医疗质量管理的核心环节，关乎患者安全、医疗质量及公共卫生安全。科学规范的感染管理与控制操作流程，能有效降低医院感染发生率，防范交叉感染风险，保障医患及工作人员健康。本指南结合临床实践与感控规范，梳理各环节操作要点，为医疗机构感染管理工作提供实操依据。二、组织管理体系构建（一）组织架构与职责分工1.医院感染管理委员会：由院领导、临床科室、感控科、检验科、护理部等部门负责人组成，负责统筹感控政策制定、重大问题决策（如感染暴发处置、制度修订），每季度召开工作会议，督导感控工作落实。2.感染管理科：作为专职管理部门，承担日常监测、培训考核、技术指导、质量督查等职责，定期向委员会汇报工作，协调多科室感控协作。3.科室感控小组：以科主任、护士长为组长，成员涵盖医护、工勤人员，负责本科室感控措施执行（如手卫生督导、环境清洁监管），每月开展科室感控自查，上报问题与改进措施。（二）制度与流程建设1.核心制度制定：建立《手卫生管理制度》《消毒隔离制度》《医疗废物管理制度》《职业暴露防护制度》等，明确操作标准（如手卫生时机、消毒剂使用浓度），并根据规范更新（如参照WS310-2016《医院消毒供应中心》标准）。2.流程优化：针对重点环节（如手术器械灭菌、内镜清洗）制定SOP（标准操作流程），绘制流程图（如“复用器械处理流程：回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查包装→灭菌→储存→发放”），确保操作标准化。三、感染监测操作流程（一）日常监测与目标性监测1.医院感染病例监测：临床医师通过电子病历系统上报感染病例，感控科每日查阅病历，核实诊断（参照《医院感染诊断标准》），统计感染率、部位分布（如呼吸道、泌尿道感染占比）。针对高风险科室（如ICU）、手术部位感染（SSI）、多重耐药菌（MDRO）感染，制定监测方案（如每月监测ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率）。2.环境卫生学监测：空气监测：采用平板暴露法（如手术室洁净区，沉降菌监测：直径9cm平皿暴露30分钟，37℃培养48小时，菌落数≤4cfu/皿），每月监测重点区域（手术室、新生儿室）。物表与手卫生监测：用棉拭子涂抹采样（面积≤100cm²直接采样，＞100cm²取100cm²），送检验科检测菌落数（如治疗车物表≤10cfu/cm²，医务人员手≤5cfu/cm²），每季度监测或怀疑污染时加测。（二）数据管理与反馈感控科每月汇总监测数据，分析趋势（如感染率上升需排查原因），形成《感控监测月报》反馈至科室。对异常数据（如某科室MDRO检出率骤增），联合检验科、临床科室开展溯源调查（如追溯器械消毒、患者隔离措施落实情况），制定整改措施并跟踪验证。四、重点环节预防与控制（一）重点部门感控措施1.手术室：术前1小时开启净化系统，术中维持正压（洁净区与非洁净区压差≥5Pa），术后及时清理血液、体液，物体表面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，每周彻底清洁回风口。手术器械遵循“双消毒”原则（污染器械先预处理，再送供应室灭菌），植入物灭菌需生物监测合格后方可使用。2.重症医学科（ICU）：患者分区管理（感染与非感染患者分室），呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒（禁止逆流）。多重耐药菌感染患者实施接触隔离（单间或同病种安置，床旁挂隔离标识，医护人员操作后手卫生，专用器械、物品）。（二）医疗器械消毒灭菌1.复用器械处理：回收：使用后器械置于防渗漏容器，转运至供应室，标注“污染”标识。清洗：手工清洗（管腔器械用毛刷反复刷洗）或机械清洗（超声清洗机+多酶清洗剂），去除有机物。消毒灭菌：根据器械类型选择（如高压蒸汽灭菌、低温等离子灭菌），灭菌后监测（化学指示卡变色、生物监测每周一次），合格后分类包装、储存（距地面≥20cm，距墙≥5cm）。2.内镜管理：清洗消毒流程：预处理（流动水冲洗、酶液浸泡）→手工清洗（软毛刷擦拭镜身、管腔）→自动清洗消毒机处理（含酶清洗、漂洗、消毒、终末漂洗）→干燥、储存（悬挂于内镜柜，镜身避免折叠）。监测：每季度做内镜微生物监测（细菌总数≤20cfu/镜，无致病菌），消毒效果监测每月一次（如戊二醛浓度监测）。（三）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如污染敷料、一次性器械）放入黄色双层包装袋，损伤性废物（锐器）放入利器盒，病理性废物（组织标本）冷藏暂存，药物性废物（过期药品）单独收集。2.转运与暂存：专人每日定时转运，使用防渗漏转运车，暂存点远离医疗区（温度≤25℃，通风良好），存放时间≤48小时，与医疗废物公司交接时双签字，登记重量、种类。五、职业暴露防护与应急处置（一）职业暴露处理流程1.锐器伤/血液体液暴露：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液（禁止局部挤压），流动水冲洗伤口，75%乙醇或碘伏消毒，必要时包扎。报告科室感控小组，填写《职业暴露登记表》，评估暴露源（如患者是否HBV、HIV阳性），根据情况预防性用药（如HBV暴露且未接种疫苗，24小时内注射乙肝免疫球蛋白）。2.呼吸道暴露（如疫情期间）：立即撤离污染区，脱卸防护用品（规范脱卸，避免污染），流动水洗手，更换口罩，报告感控科，根据暴露程度（如是否与确诊患者近距离接触）采取隔离观察、核酸检测等措施。（二）感染暴发应急处置1.报告与启动预案：科室发现3例及以上同源感染（如同一病原菌、同一手术部位感染），立即报告感控科、医务科，启动《感染暴发应急预案》。2.调查与控制：感控科联合临床、检验科室开展流行病学调查（追溯感染源、传播途径），采取临时管控措施（如暂停手术、关闭病区部分区域）。对感染患者隔离治疗，密切接触者筛查，环境终末消毒（如气溶胶喷雾、物表擦拭），评估控制效果（连续3日无新增病例可解除管控）。六、培训与考核管理（一）分层培训体系1.新员工/实习生：岗前培训（手卫生、消毒隔离基础），考核合格后方可上岗。2.医护人员：每年开展感控专项培训（如MDRO防控、职业防护），结合案例分析（如某院感染暴发原因复盘），提升实操能力。3.工勤人员：培训清洁消毒流程（如拖布分区使用、消毒剂配置），每半年考核（理论+实操，如现场演示手卫生七步法）。（二）考核与持续改进感控科每月抽查科室感控落实情况（如手卫生依从率、消毒记录完整性），结果纳入科室绩效考核。针对薄弱环节（如某科室