医院行政查房规范操作流程

医院行政查房规范操作流程一、行政查房的目的与意义医院行政查房是医院管理的核心手段之一，通过对临床及职能科室的系统性巡查、沟通与协调，旨在发现管理漏洞、优化服务流程、保障医疗质量安全、提升患者就医体验，同时促进各部门协同联动，推动医院整体管理水平持续改进。二、查房前准备工作行政查房的高效开展，需在实施前完成组织、计划、资料、人员四方面的精细化准备：（一）组织架构明确由院长或分管院领导牵头，医务部、护理部、院感科、后勤保障部、信息科等行政职能部门负责人组成查房小组，必要时可邀请临床专家参与（如重点专科查房、新技术管理查房），确保专业视角与管理视角的结合。（二）查房计划制定1.周期与频次：根据医院规模与管理需求，可采用“周抽查+月全面”模式（如每周随机抽查2-3个科室，每月覆盖所有临床、医技及重点后勤部门）；针对专项问题（如疫情防控、新院区开诊筹备），可临时增加查房频次。2.重点方向：结合医院年度重点工作（如等级评审、DRG付费改革）、患者投诉热点（如退费流程、病房噪音）、前期整改反馈（如上期查房问题的整改追踪）等，明确本次查房的核心关注领域。（三）资料与工具准备各职能部门需提前整理相关数据与材料：医务部：近1月医疗纠纷案例、手术并发症统计、核心制度执行督查记录；护理部：护理不良事件分析、患者跌倒/压疮发生率、优质护理服务落实情况；后勤保障部：设备报修台账、消防设施巡检记录、病区环境改造进度；院感科：院感监测数据（如手卫生依从率、消毒效果监测）、疫情防控督查问题清单。同时，准备《行政查房记录表》（含科室基本信息、问题描述、责任部门、整改要求等字段）、移动终端（用于现场调取HIS系统数据或拍照留证）。（四）科室通知与沟通查房前1-2个工作日，通过OA系统或书面通知相关科室，明确查房时间、参与人员、重点检查内容，要求科室负责人（主任/护士长）准备工作汇报材料（含亮点工作、现存问题、需协调事项），并提前梳理本科室需反馈的管理诉求。三、查房实施流程查房过程需遵循“现场巡查—汇报听取—沟通调研—问题记录—现场协调”的逻辑，确保流程严谨、信息真实：（一）现场巡查（约30-45分钟/科室）查房小组深入病区、诊室、治疗室等区域，采用“看、查、问”结合的方式：环境与设施：检查病房整洁度、安全标识（如防滑、防跌倒提示）、设备运行状态（如心电监护仪、中心供氧系统）、消防通道畅通情况；医疗护理行为：抽查核心制度执行（如三级查房、交接班记录）、护理操作规范性（如静脉输液无菌操作）、患者身份识别流程；患者管理：随机询问患者/家属“对医护服务是否满意”“诊疗流程是否便捷”，观察患者隐私保护措施（如床帘使用、病历资料存放）。（二）科室工作汇报（约15-20分钟）科室负责人围绕“工作成效、现存问题、需协调事项”三方面汇报：成效：如“本月开展新技术3项，患者满意度提升至98%”；问题：如“门诊挂号系统高峰期卡顿，患者排队超过15分钟”；诉求：如“申请增加1名康复治疗师，以满足患者需求”。（三）多维度沟通调研1.医护人员访谈：与一线医护交流，了解“实际工作难点”（如“夜班护士不足，文书工作占用大量时间”）、“流程优化建议”（如“检验报告自助打印流程可简化”）；2.患者及家属沟通：侧重“就医体验细节”（如“食堂饭菜口味、探视时间合理性”），注意语言温和，避免诱导性提问（如不用“你对我们的服务满意吗？”，而用“住院期间，有没有哪些环节让您觉得可以改进？”）。（四）问题记录与分类查房小组成员同步记录发现的问题，按“医疗质量、护理安全、后勤保障、管理流程、患者体验”等维度分类，确保描述具体、可追溯（如“内科一病区3床呼叫铃损坏，患者求助不便，后勤保障部需今日内更换”）。（五）现场协调与决策对能当场解决的问题，立即明确责任部门与完成时限（如“信息科今日内优化门诊挂号系统高峰期带宽分配”）；对需多部门协作或需院领导决策的问题（如“新增康复治疗师编制”），记录“协调要求”（如“人事科3日内提交人员需求论证报告”），并指定跟踪人。四、查房后处理与跟踪查房结束后，需通过“汇总—整改—反馈—考核”闭环管理，确保问题落地解决：（一）问题汇总与分类整理查房结束24小时内，由医务部（或指定部门）整理《行政查房问题台账》，按“立即整改（3日内）、限期整改（1-2周）、长期优化（1月以上）”区分，明确责任部门、整改标准、验收方式（如“后勤保障部3日内修复损坏的呼叫铃，医务部抽查5个病房验证”）。（二）整改通知与跟踪督办通过OA系统向责任部门下达《整改通知书》，同步抄送分管领导；跟踪人需在整改期限内通过“现场复查、电话回访、系统数据调取”等方式督查进度，对逾期未整改的部门，提交院办公会通报。（三）总结反馈与经验推广1.内部通报：查房后3日内召开总结会，向全院通报问题整改要求、典型案例（如“某科室通过优化交接班流程，患者等待检查时间缩短20%”）；2.考核关联：将查房问题整改情况纳入部门绩效考核（如“后勤保障部设备报修及时率低于95%，扣减管理分”）；3.经验沉淀：对查房中发现的优秀管理实践（如“骨科病区‘医护患三方沟通本’提升患者满意度”），组织全院学习推广。五、质量控制与持续改进为避免查房流于形式，需建立“评价—循环—信息化”三位一体的质量保障机制：（一）查房质量评价标准从“问题发现有效性”（是否触及核心矛盾）、“整改落实及时性”（逾期率≤5%）、“流程执行规范性”（记录完整率≥98%）三个维度，每月对查房小组工作进行评价，结果与个人绩效、部门评优挂钩。（二）PDCA循环优化将行政查房纳入医院质量管理PDCA循环：Plan（计划）：结合季度管理目标调整查房重点；Do（执行）：严格落实查房流程，保留过程性资料；Check（检查）：通过“回头看”（如2次查房间隔期内，问题复发率≤10%）评估整改效果；Act（处理）：将共性问题（如“多科室反映耗材申领流程繁琐”）纳入制度修订（如“简化高值耗材申领审批层级”）。（三）信息化管理赋能利用医院管理系统（HIS/LIS）建立“行政查房模块”，实现：问题线上提报、整改进度实时追踪、验收结果拍照上传；自动生成“问题趋势分析图”（如“近3月后勤类问题占比从25%降至18%”），为管理决策提供数据支撑。六、注意事项1.客观性与公正性：查房过程需以“事实、数据、流程”为依据，避免主观评判（如不用“你们管理太混乱”，而用“根据查房记录，本月该科室患者跌倒发生率较上月上升20%，需分析原因”）；2.沟通礼仪与隐私保护：与患者沟通时关闭录音、回避无关人员，涉及隐私问题（如“特殊病种用药”）需单独交流；对医护人员的反馈，需以“倾听者”姿态回应，避免当场否定；3.时效性与闭环管理：整改通知需明确“时间节点、验收标准、跟踪人”，避免“整改—反弹—再