基层医院慢性病防治指导手册

基层医院慢性病防治指导手册一、基层慢性病防治的核心定位慢性病（如高血压、糖尿病、慢阻肺等）已成为影响居民健康的主要负担，基层医疗机构作为健康服务的“网底”，在慢性病长期管理、早期干预、并发症防控中发挥着不可替代的作用。（一）防治价值与功能定位基层医院贴近社区、覆盖人群广，可通过连续性随访（如家庭医生签约）、全周期健康管理（从筛查到康复）、医防融合（诊疗+公共卫生服务），实现慢性病“早发现、早干预、少恶化”的目标。例如，通过社区筛查发现的高血压患者，若能在基层规范管理，可显著降低脑卒中、心梗的发生风险。（二）面临的挑战与突破方向当前基层慢性病防治存在资源不足（设备、专科能力有限）、患者依从性差（漏服药物、忽视随访）、分级诊疗衔接不畅等问题。突破方向需聚焦：建立“筛查-诊断-治疗-随访-转诊”闭环管理；借力信息化工具（如电子健康档案、远程会诊）弥补资源短板；强化患者教育，从“被动治疗”转向“主动健康”。二、常见慢性病管理规范（一）高血压管理1.诊断与分级非同日3次测量，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg（或已服用降压药者）即可诊断。根据血压水平分为1、2、3级（如1级：____/90-99mmHg），合并糖尿病、肾病者需更严格控制（如<130/80mmHg）。2.治疗策略生活方式干预：限盐（<5g/日）、减重（BMI<24）、规律运动（每周150分钟中等强度）、戒烟限酒；药物治疗：优先选择长效制剂（如氨氯地平、缬沙坦），单药不达标时联合用药（如ACEI+CCB），避免频繁换药；随访要求：初诊1个月内随访（评估血压、用药依从性），达标后每3个月1次，未达标者2周内复评并调整方案。（二）2型糖尿病管理1.核心目标空腹血糖<7.0mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）<7%（老年或合并症患者可适当放宽），同时防控糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。2.管理要点饮食运动：控制碳水化合物摄入（占总热量50-60%），每周150分钟有氧运动（如快走、游泳）；药物与监测：二甲双胍为一线用药，联合SGLT-2抑制剂（如达格列净）可护肾；每3个月查HbA1c，每年筛查尿微量白蛋白、眼底；低血糖防范：告知患者低血糖症状（心慌、手抖）及处理（含糖饮料、饼干），避免空腹运动。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）管理1.稳定期管理药物：长期吸入支气管扩张剂（如噻托溴铵），急性加重高风险者加用ICS/LABA（如布地奈德福莫特罗）；肺康复：指导缩唇呼吸、腹式呼吸，每周3次、每次20分钟的有氧运动；戒烟与预防：强调戒烟（COPD进展的核心诱因），秋冬季节接种流感、肺炎疫苗。2.急性加重应对出现气促加重、痰量增多、脓性痰时，24小时内启动抗菌治疗（如阿莫西林/克拉维酸），同时吸氧、支气管扩张剂雾化，必要时转诊上级医院。三、基层防治实施策略（一）全人群筛查与动态建档筛查路径：结合社区义诊、体检（如65岁以上老人免费体检）、高危人群摸排（如肥胖、有家族史者）；档案管理：为每位慢性病患者建立电子健康档案，记录血压、血糖、用药、并发症等信息，每季度动态更新（如随访时同步录入）。（二）分级诊疗的双向衔接上转指征：高血压危象（血压≥180/120mmHg伴头痛呕吐）、糖尿病酮症酸中毒、COPD呼吸衰竭等；下转管理：上级医院出院后，基层承接康复随访（如心梗后患者的二级预防、糖尿病足换药），并定期向专科反馈患者情况。（三）家庭医生签约的精细化服务团队组成：以全科医生为核心，联合公卫医师、专科护士、药师，为签约患者提供“1+N”服务；随访创新：除上门、电话随访外，可通过微信小程序推送“服药提醒”“饮食食谱”，或组织“糖友会”“高血压俱乐部”增强患者黏性。四、多学科协作与患者赋能体系（一）医防融合的协作网络纵向协作：与上级医院建立“联合门诊”（如每月1次心内科专家坐诊）、远程会诊（解决疑难病例诊断）；横向联动：联合社区营养师制定“糖尿病饮食方案”、药师开展“用药依从性督导”（如指导患者分药盒、讲解药物副作用）。（二）患者自我管理能力建设教育内容：每月开展健康讲座（如“高血压患者的盐摄入误区”），发放图文手册（用漫画、流程图解释“如何测血糖”）；工具支持：为患者提供血压计、血糖仪（教会正确操作），指导填写“自我管理日志”（记录饮食、运动、症状）。社会支持：联合居委会、公益组织为失能患者提供“送餐+随访”服务，减轻家庭照护压力。五、质量控制与持续改进机制（一）核心指标监测体系定期统计：血压控制率（达标人数/管理人数）、血糖达标率（HbA1c<7%比例）；随访率（如高血压患者年度随访覆盖率）、转诊及时性（危急重症48小时内上转率）。（二）流程优化与反馈迭代每月分析失访原因（如电话不通、患者抵触），调整随访策略（如周末上门、家属协助）；每季度召开“病例讨论会”，分享难治性高血压、血糖波动案例的管理经验。（三）能力提升与督导机制培训赋能：邀请上级医院专家开展“慢性病诊疗新进展”培训，通过“案例模拟”（如糖尿病酮症急救演练）提升实操能力；督导考核：通过抽查电子