护理专业实习交接班记录规范

护理专业实习交接班记录规范护理交接班记录作为临床护理工作的重要衔接环节，是保障患者诊疗连续性、提升护理质量的核心载体。对于实习护士而言，规范掌握交接班记录的书写与交接要点，不仅是夯实临床实践能力的关键步骤，更是培养严谨职业素养、建立安全护理思维的重要途径。以下从内容规范、书写要求、实习特殊要点及管理机制四个维度，阐述护理专业实习交接班记录的核心规范要求。一、交接班记录的核心内容规范（一）患者基础信息与状态交接需清晰记录患者的床号、姓名、诊断（含主要诊断与当前阶段关键诊断）、当前护理级别及饮食类型。重点关注患者的动态状态，如“新入院”“术后恢复阶段”“病危/病重”等特殊标识，便于接班者快速识别护理重点。（二）病情动态与体征交接1.生命体征：需记录近班次内的生命体征监测结果（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等），若存在异常波动（如体温骤升、血压骤降），需标注波动范围、发生时间及伴随症状。2.症状与体征变化：详细描述患者主诉（如“自诉胸痛较前缓解，仍偶有胸闷”）、客观体征（如“双下肢水肿较昨日消退”），尤其需关注与疾病转归相关的关键体征变化。3.特殊检查与治疗反馈：若患者接受了CT、血培养等检查或输血、胸腔闭式引流等治疗，需记录检查结果反馈时间（或预计反馈时间）、治疗效果及并发症观察（如“输血后无皮疹、发热，生命体征平稳”）。（三）护理措施与效果交接1.已执行护理操作：记录护理操作的名称、时间、执行效果（如“10:00行导尿术，导出淡黄色尿液约300ml，患者无明显不适”），对于侵入性操作需标注局部情况（如“PICC穿刺点无渗血、红肿”）。2.未完成或待续操作：明确交代需接班者执行的操作（如“明日需复查血常规，已备条码”），并说明注意事项（如“空腹采血，需提前告知患者禁食”）。3.健康指导与心理状态：简要记录患者及家属的健康指导落实情况（如“已指导患者进行踝泵运动，家属掌握拍背排痰方法”），若患者存在焦虑、抵触等情绪，需提示接班者关注沟通方式。（四）医嘱执行与药物交接1.医嘱执行状态：区分“已执行”“待执行”“暂停”等医嘱类型，重点标注特殊医嘱（如“q2h血糖监测”“甘露醇快速静滴”）的执行时间节点与剩余次数。2.药物使用与观察：记录特殊药物（如抗凝药、化疗药）的使用剂量、途径及观察要点（如“低分子肝素皮下注射后，需观察注射部位有无瘀斑”），若患者存在药物不良反应（如“口服氨氯地平后诉面部潮红，血压130/85mmHg”），需详细描述并标注处理措施。（五）物品与环境交接1.抢救物品与设备：检查并记录抢救车、除颤仪等设备的性能状态（如“除颤仪电量满格，电极片在效期内”）、特殊物品（如“备用血标本已送检，回执单粘贴于病历”）的位置与状态。2.病房环境与患者物品：交代病房清洁度、管道通畅情况（如“2床胃管在位，引流通畅，胃液呈黄绿色”），患者个人物品（如“随身胰岛素笔存放于床头抽屉，已核对剩余剂量”）的管理要求。二、记录的格式与书写要求（一）时间与班次标注规范需采用24小时制清晰标注记录时间（如“____08:15”），并注明交接班次（如“白班交夜班”“主班交辅班”）。若为特殊时段交接（如节假日、凌晨抢救后），需在记录中简要说明背景（如“凌晨3:00患者突发室颤，抢救后交接”）。（二）内容组织与逻辑要求1.按患者优先级排序：记录时需按“危重患者→新入院/术后患者→普通患者”的优先级依次描述，避免遗漏重点。对于多患者交接，可采用“床号+关键信息”的条目式记录（如“3床，肺癌术后，胸腔闭式引流管通畅，引出血性液50ml；5床，糖尿病酮症酸中毒，血糖已降至13.2mmol/L，继续补液”）。2.因果与关联表述：若患者症状变化与护理措施相关（如“予止咳糖浆口服后，患者咳嗽频次较前减少”），需在记录中体现因果逻辑，便于接班者理解病情演变。（三）语言表述与术语规范1.医学术语准确：避免使用模糊性词汇（如“还好”“差不多”），需用专业术语描述（如“生命体征平稳”“切口甲级愈合”）。对于患者主诉，需客观转述（如“患者自诉‘伤口有点疼’，VAS评分4分”）。2.避免主观推断：记录需基于客观观察或患者主诉，如“患者精神差”需补充依据（如“卧床，睁眼反应迟钝，应答缓慢”），而非单纯主观判断。（四）字迹与修改规范1.书写工具与字迹：需使用蓝黑墨水笔书写，字迹清晰、工整，避免连笔或潦草。若为电子记录，需确保录入信息与纸质记录（或实际情况）完全一致，避免复制粘贴导致的错误。2.修改与签名要求：若需修改记录，需在错误处划双横线（不可涂改、涂黑），在旁边注明修改内容、修改时间并签名（如“____09:00张XX改：血压140/90→135/85”）。三、实习护士的特殊注意要点（一）带教指导与审核环节实习护士需在带教老师指导下完成首次交接班记录，记录完成后需由带教老师审核签字。带教老师需重点检查：①内容完整性（如是否遗漏高危患者的特殊医嘱）；②逻辑准确性（如症状描述与护理措施是否匹配）；③术语规范性（如“压疮”是否应标注分期）。（二）临床思维的融入记录过程中需主动思考“为什么记录该内容”，例如：记录“患者尿量减少”时，需同步分析可能原因（如“补液不足”“肾功能异常”），并在交接时向带教或接班者提出观察建议（如“建议关注补液量与肾功能指标”），逐步培养“记录-分析-预警”的临床思维。（三）差错的预防与处理1.信息核对：交接前需再次核对患者信息、医嘱执行单、护理记录单的一致性，若发现医嘱与记录不符（如“医嘱予头孢曲松静滴，记录为头孢噻肟”），需立即与医生、带教老师核实并修正。2.遗漏与错误的补救：若交接后发现记录遗漏（如“忘记记录患者胰岛素注射时间”），需在当日内补充记录（标注“补充记录”及时间），并向带教老师说明情况；若为关键性错误（如“生命体征数值记录错误”），需立即汇报并启动修正流程，避免延误患者诊疗。四、审核与管理机制（一）带教老师的日常审核带教老师需每日（或每班）对实习护士的交接班记录进行审核，采用“一对一反馈”方式指出问题（如“3床的护理措施记录中，未说明口腔护理的频次，需补充”），并指导实习护士分析错误原因（如“是否因对护理分级对应的操作要求不熟悉？”），避免同类错误重复发生。（二）科室质控与持续改进科室需建立交接班记录质控小组，定期（如每周）抽查实习护士的记录，从“内容完整性、逻辑准确性、术语规范性”三个维度进行评分，将结果反馈至带教小组。针对共性问题（如“药物不良反应记录不完整”），可通过案例分析、专题培训（如“药物观察要点讲解”）等方式改进。（三）记录的存档与查阅交接班记录需按《医疗护理文件管理规范》要求存档，保存期限不少于规定年限。实习护士需了解记录的查阅权限（如仅医护人员可查阅，患者复印需经审批），并在带教老师指导下学习通过历史记录分析患者病情演变（如“对比3天前的记录，患者水肿消退与利尿剂调整的关联”）。结语护理交接班记录的规范书写与交接，是实习护士从“理论学习”到“