外科基本技能图谱：胃肠外科换药课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胃肠外科换药课件01前言前言作为胃肠外科的护理工作者，我常说“换药是外科的‘第二双眼睛’”。它不仅是清洁伤口、更换敷料的基础操作，更是观察术后恢复情况、早期发现并发症的关键环节。记得刚入科时，带教老师指着换药车上的镊子和纱布说：“每一次掀开敷料，都是和患者术后康复的‘对话’。”这句话我记了十年。胃肠手术涉及消化道重建，术后伤口易受消化液渗漏、腹腔感染等因素影响，换药的精细程度直接关系到切口愈合质量，甚至可能影响整个治疗进程。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊胃肠外科换药的“门道”——从评估到操作，从观察到干预，每一步都藏着“以患者为中心”的护理智慧。02病例介绍病例介绍去年11月，我管床的3床患者老李让我印象深刻。62岁的他因“反复上腹痛3月，加重伴黑便1周”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌，完善检查后行“远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）”。手术顺利，但术后第3天第一次换药时，我发现他的腹部切口（经腹正中切口，长约15cm）敷料渗出明显，掀开外层纱布时，可见淡血性渗液渗透至内层，切口边缘稍红肿，触之皮温略高。老李攥着我的手说：“护士，刀口烧得慌，不敢翻身。”测体温37.8℃，疼痛评分（NRS）5分。更关键的是，他是独居老人，子女在外地工作，术后焦虑明显，总担心“伤口长不好要二次手术”。这个病例几乎涵盖了胃肠术后换药的常见问题：渗出、疼痛、感染风险、心理压力，是个典型的教学案例。03护理评估护理评估面对老李这样的患者，换药前的评估必须“眼到、手到、心到”。1.全身状况评估：首先看生命体征——体温37.8℃（低热），心率88次/分（稍快），血压130/80mmHg（正常）；实验室指标：白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高），中性粒细胞比例78%（提示炎症反应）；白蛋白32g/L（偏低，影响切口愈合）。这些数据提示患者存在潜在感染风险，且营养状态不佳。2.局部伤口评估：这是换药的核心。我戴着无菌手套，轻轻揭去外层敷料（注意顺毛发生长方向，减少疼痛），内层敷料与切口部分粘连，用生理盐水棉球湿润后缓慢分离。可见切口为Ⅱ/乙愈合（乙级愈合，有轻度炎症反应），长度15cm，从剑突下至脐上2cm，中间3cm范围红肿明显（皮温高于周围皮肤2℃），无明显波动感；渗液量约5ml/日，颜色淡红（非脓性），无异味；缝线无松动，未见脂肪液化（脂肪液化渗液呈黄色油腻状）或吻合口瘘（若有瘘，渗液可能含消化液，呈黄绿色、浑浊，伴剧烈疼痛）。护理评估在右侧编辑区输入内容3.疼痛评估：老李主诉“刀口火烧样痛”，NRS评分5分（中度疼痛），疼痛与体位变动相关（翻身时加重），无放射痛。结合切口红肿，考虑疼痛主要由炎症刺激和组织水肿引起。这些评估像拼拼图——全身状态提示需要关注感染和营养，局部伤口提示需加强消毒和观察，疼痛和心理状态提示需多维度干预。评估不清，换药就成了“盲目操作”。4.心理社会评估：老李反复问“这伤口是不是感染了？”“是不是我没躺好才渗液？”，说话时眉头紧锁，睡眠差（每晚仅睡3-4小时）。子女因疫情2周才能来院，他缺乏家庭支持，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断126543基于评估结果，我列出了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与手术切口炎症反应、组织水肿有关）；潜在并发症：切口感染（与渗液存在、低白蛋白血症、免疫力下降有关）；皮肤完整性受损（与手术切口存在有关）；焦虑（与担心切口愈合不良、缺乏家庭支持有关）；营养失调：低于机体需要量（与术后进食减少、肿瘤消耗、低白蛋白血症有关）。12345605护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。针对老李，我们的核心目标是：3日内疼痛评分降至3分以下，7日内切口红肿消退、渗液量＜2ml/日，2周内切口Ⅰ/甲愈合（甲级愈合，无炎症反应），同时缓解焦虑、改善营养状态。急性疼痛管理药物干预：遵医嘱术后常规使用非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布），疼痛评分＞4分时加用弱阿片类药物（如曲马多）。老李首次换药后诉疼痛5分，予曲马多50mg肌注，30分钟后评分降至3分。非药物干预：指导他取半卧位（减少腹部张力），翻身时用枕头按压切口（“咳嗽辅助法”同理）；播放轻音乐分散注意力；换药前30分钟提前给药（避免操作时疼痛加剧）。切口感染预防与控制无菌操作是根本：换药时严格执行手卫生（七步洗手法+快速手消），铺无菌洞巾，镊子“一用一换”（接触污染面和清洁面的镊子分开放置）。老李的渗液较多，我们选择藻酸盐敷料（吸收渗液、保持湿润环境）+外层泡沫敷料（加压吸收），3天更换1次（普通纱布需每日更换，避免渗液浸泡）。局部处理：用0.5%聚维酮碘消毒切口周围5cm（由内向外），生理盐水冲洗切口（清除渗液和坏死组织），红肿处外敷硫酸镁纱布（减轻水肿），每日2次。全身支持：联系营养科制定高蛋白饮食（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），静脉补充人血白蛋白（10gqod），提升胶体渗透压，促进切口愈合。皮肤完整性维护观察切口周围皮肤有无压红（长期卧床易发生），定期协助翻身（每2小时1次）；渗液污染的敷料及时更换，避免浸渍皮肤（尤其是肥胖患者，褶皱处易潮湿）；拆线前避免剧烈活动（如用力咳嗽），指导使用腹带加压固定（减少切口张力）。焦虑干预信息支持：用手机拍切口的对比照片（换药前vs换药后），给老李看，告诉他“红肿在缩小，渗液在变少”；情感支持：每次换药时陪他聊5分钟，问“今天胃口怎么样？”“昨晚睡好了吗？”，让他感到被关注；社会支持：联系他的子女，教他们视频陪聊，子女寄来的暖手宝我帮他放在床头——有时候“温度”比语言更治愈。010302营养支持术后早期（1-3天）予清流质（米汤、藕粉），逐步过渡到半流质（粥、蛋羹）；鼓励少食多餐（每日6-8餐），避免一次进食过多增加胃肠负担；这些措施不是孤立的——控制感染能减轻疼痛，改善营养能促进愈合，缓解焦虑能提升患者配合度。护理是“整体战”。监测体重、白蛋白水平（每周测1次体重，每3天查1次血生化）。0301020406并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃肠术后换药最担心的就是并发症，早发现才能早处理。结合老李的情况，我们重点观察以下3类：切口感染表现：渗液变浑浊、呈脓性，有臭味；切口红肿范围扩大（＞5cm），触之有波动感；体温＞38.5℃，白细胞＞15×10⁹/L。护理：一旦怀疑感染，立即取渗液做细菌培养+药敏，加强换药（每日1-2次），必要时拆除部分缝线引流；遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。脂肪液化表现：多见于肥胖患者（BMI＞28），渗液呈黄色油腻状，量多（＞10ml/日），切口边缘可分离，但无明显红肿热痛。护理：用生理盐水冲洗后，放置纱条引流（避免积液化脓），待渗液减少后用蝶形胶布拉拢切口，促进愈合。3.吻合口瘘（最严重！）表现：渗液突然增多（＞50ml/日），呈黄绿色、浑浊，含食物残渣或胆汁样液体；患者主诉剧烈腹痛，伴高热（＞39℃），腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。护理：立即禁饮食，胃肠减压，通知医生；取半卧位（减少消化液渗漏）；监测腹腔引流管（若有）的量和性状；准备急诊手术或置管引流。老李的渗液始终是淡血性，无异味，体温3天后降至正常，白细胞10×10⁹/L，排除了感染和瘘，这让我们松了一口气——但警惕性一刻没松。07健康教育健康教育换药不是护士的“独角戏”，患者和家属的参与能事半功倍。针对老李，我们的健康教育分3个阶段：住院期（术后1-14天）换药配合：教他“三不”——不自行揭开敷料（避免污染）、不抓挠切口（防感染）、不突然用力（如猛坐起）；自我观察：学会看“两色一量”——渗液颜色（红→淡红→清亮是好转）、切口颜色（红→粉红→接近肤色是好转）、渗液量（逐渐减少）；疼痛管理：指导“疼痛日记”，记录疼痛时间、程度、缓解方法，及时反馈；饮食指导：强调“慢、软、少”——细嚼慢咽，食物煮软，每餐吃7分饱。2.出院前期（术后10-14天，拆线后）切口保护：拆线后2天内避免沾水（可用无菌敷料覆盖），1个月内避免提重物（＞5kg）、剧烈运动（如跑步）；住院期（术后1-14天）异常信号：出现“红、肿、热、痛、渗”（切口发红范围扩大、肿胀、皮温高、疼痛加重、再次渗液）及时返院；心理调适：鼓励加入“胃癌术后康复群”，和病友交流经验，减少孤独感。长期随访（出院后1-3个月）提醒定期复查（术后1个月查胃镜、CT，评估吻合口和腹腔情况）。03老李出院时，他拉着我的手说：“护士，我现在会自己看敷料了，渗液少了我就不慌。”这是健康教育最欣慰的反馈。04每周电话随访1次，了解切口愈合、饮食、排便情况；01指导家属学习“简单换药”（仅适用于愈合良好的切口，用碘伏消毒+无菌纱布覆盖），但强调“拿不准就来医院”；0208总结总结从老李的病例里，我更深切体会到：胃肠外科换药，换的是敷料，护的是生命。它需要“技术”——无菌操作、敷料选择、并发症识别；更需要“温度”——理解患者的焦虑，用细节传递关怀。这些年我带