急救医学关键技能：神经源性休克护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——抽丝剥茧找“休克源”04护理诊断——从“症状”到“问题”的转化05护理目标与措施——精准干预“保灌注、稳呼吸、调体温”06并发症的观察及护理——“未雨绸缪”是关键07健康教育——从“抢救”到“康复”的桥梁08总结目录急救医学关键技能：神经源性休克护理课件01前言前言我在急诊重症监护室（EICU）工作了12年，见过太多因突发创伤或疾病陷入危急状态的患者。神经源性休克，这个听起来“藏在神经里的危机”，曾让我多次在凌晨的抢救中捏紧了汗湿的手套——它不像失血性休克那样“血淋林”地直观，却能在短时间内让患者的血压像漏了气的皮球般垮塌，呼吸变得浅弱，体温调节系统彻底失效。记得有位脊柱骨折的患者被送进来时，家属还在说“人没出血，应该不严重”，可不到20分钟，患者的血压就从120/80mmHg跌到75/40mmHg，心率从78次/分降到55次/分，四肢冰凉却额头冒汗——这就是神经源性休克的“温柔陷阱”：它因脊髓或脑干损伤导致交感神经功能障碍，让血管失去收缩能力，有效循环血容量“分布异常”，最终引发全身灌注不足。前言在急救医学领域，神经源性休克的死亡率虽低于低血容量性休克或心源性休克，但其隐匿性和病情变化的“不可预测性”，对护理团队的早期识别、精准干预能力提出了极高要求。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊神经源性休克护理的“关键密码”——从评估到干预，从并发症预防到患者康复，每一步都需要我们像“神经侦探”一样，抽丝剥茧，守住生命的防线。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，120的鸣笛声划破了急诊大厅的寂静。推床被快速推进抢救室时，我一眼看到患者身上的泥泞——32岁的建筑工人王师傅，从2米高的脚手架坠落，臀部着地后感觉“腰背部像被电击了一下”，随后双腿逐渐失去知觉。接诊时，王师傅意识清楚，但面色苍白，主诉“胸口发闷，喘不上气”。我迅速测量生命体征：血压78/45mmHg（入院前未测过基础血压），心率52次/分（律齐），呼吸20次/分（浅促），体温35.8℃（室温22℃）。查体发现：T4-T6棘突压痛明显，双下肢肌力0级（无法活动），脐平面以下痛觉、温度觉消失，腱反射未引出；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部软，无压痛。急诊CT提示：T5椎体爆裂性骨折，脊髓受压；X线未见其他部位骨折；血常规示血红蛋白135g/L（无明显失血）；血气分析：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg（未吸氧状态）。病例介绍初步诊断：T5椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级A级）、神经源性休克。这个病例典型之处在于：无明显外出血或内脏损伤，却因脊髓损伤（交感神经传出通路中断）导致血管扩张、静脉回流减少、心输出量下降，符合神经源性休克“低血压+相对缓脉”的核心特征。而护理的关键，就从这一刻开始。03护理评估——抽丝剥茧找“休克源”护理评估——抽丝剥茧找“休克源”神经源性休克的护理评估，需要同时关注“神经损伤”和“休克状态”的双重变化。我习惯用“三维评估法”：神经损伤评估：定位与程度是基础脊髓损伤的平面直接决定了交感神经受损范围。王师傅的损伤平面在T5（胸髓），而支配心脏和血管的交感神经节前纤维起自T1-L2脊髓节段，因此T5损伤会导致胸腰段交感神经功能障碍——这解释了他的“低动力循环”：血管平滑肌失去交感神经支配后持续舒张（外周阻力降低），静脉系统淤血（回心血量减少），同时迷走神经相对亢进（心率减慢）。我们通过“感觉平面”和“运动功能”进一步确认损伤程度：用棉签轻划皮肤，王师傅脐部（T10）以上有痛觉，脐以下无反应；双下肢各肌群（髂腰肌、股四头肌等）肌力均为0级，符合完全性脊髓损伤（ASIAA级）。休克状态评估：动态监测是关键神经源性休克的“低血容量”是“分布性”的——血液淤积在外周扩张的血管中，而非真正丢失。因此，评估重点不是“失血量”，而是“灌注是否足够”。我们每15分钟记录一次生命体征：血压：入院30分钟内波动在70-85/40-50mmHg，需血管活性药物维持；心率：始终低于60次/分（迷走神经占优）；末梢循环：四肢皮肤湿冷（但无花斑），甲床毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒）；尿量：留置尿管后第1小时尿量仅25ml（正常＞0.5ml/kg/h，王师傅体重70kg，应＞35ml/h）；中心静脉压（CVP）：3cmH₂O（正常5-12cmH₂O），提示有效循环血容量不足（虽为“分布性”，但需补液扩容）。合并损伤与潜在风险评估神经源性休克常与脊髓损伤“伴生”，需警惕其他隐匿损伤。王师傅虽无外出血，但坠落伤可能合并腹腔脏器损伤（如脾破裂）。我们触诊腹部软、无压痛，复查血常规血红蛋白无进行性下降，结合超声未见腹腔积液，排除了失血性休克。此外，他呼吸浅促（因肋间肌麻痹，仅靠膈肌呼吸），需警惕呼吸衰竭——这也是神经源性休克患者的常见致死原因。04护理诊断——从“症状”到“问题”的转化护理诊断——从“症状”到“问题”的转化01基于评估结果，我们为王师傅制定了以下护理诊断（按优先级排序）：有效循环血容量不足与血管扩张、静脉回流减少有关（血压78/45mmHg，CVP3cmH₂O，尿量减少）；低效性呼吸型态与脊髓损伤致肋间肌麻痹、呼吸肌力减弱有关（呼吸浅促，频率20次/分，依赖膈肌呼吸）；020304体温调节无效与交感神经损伤致血管舒缩功能障碍有关（体温35.8℃，低于正常）；有皮肤完整性受损的危险与脊髓损伤致感觉运动障碍、长期卧床有关（双下肢感觉消失，自主活动能力丧失）；焦虑/恐惧与突发创伤、肢体功能丧失及病情危重有关（患者反复询问“还能站起来吗？”，家属情绪紧张）。050605护理目标与措施——精准干预“保灌注、稳呼吸、调体温”首要目标：维持有效循环，纠正休克状态目标：2小时内血压维持在90/60mmHg以上，尿量＞0.5ml/kg/h（≥35ml/h），CVP6-10cmH₂O。措施：体位管理：采用“脊髓损伤保护位+休克体位”——平卧位，头部与躯干抬高15（减轻脑水肿），双下肢抬高20（促进静脉回流），同时用颈托和脊柱固定板固定胸腰部（防止二次损伤）。我至今记得给王师傅调整体位时，他咬着牙说“护士，我腰不敢动”，那一刻更让我意识到“稳”比“快”更重要。液体复苏：神经源性休克需“谨慎扩容”——因血管扩张导致的相对血容量不足，需补充晶体液（如乳酸林格液），但过量补液可能加重脊髓水肿。我们遵医嘱先快速输注500ml晶体液（30分钟内），观察CVP升至5cmH₂O，血压升至85/50mmHg，尿量仍少（28ml/h），遂追加250ml，CVP达7cmH₂O，血压92/60mmHg，尿量40ml/h——这才“踩下刹车”。首要目标：维持有效循环，纠正休克状态血管活性药物应用：补液后血压仍低，需用血管收缩剂（如去甲肾上腺素）提升外周阻力。我们从小剂量（0.05μg/kg/min）开始泵入，每5分钟监测血压，调整至0.1μg/kg/min时，血压稳定在100/65mmHg，同时观察肢端温度（逐渐转暖）、尿量（持续＞35ml/h）。需特别注意：去甲肾上腺素外渗会导致组织坏死，我每小时检查穿刺部位，发现局部稍肿立即更换输液通路。关键目标：维持有效通气，预防呼吸衰竭目标：呼吸频率12-20次/分，SpO₂≥95%，血气分析正常。措施：呼吸支持：王师傅呼吸浅促（20次/分），但SpO₂95%（未吸氧），暂予鼻导管吸氧（2L/min），SpO₂升至98%。我们每2小时听诊双肺呼吸音（始终清），每4小时复查血气（pH7.39，PaO₂98mmHg，PaCO₂36mmHg）。若出现呼吸频率＞30次/分或＜10次/分、SpO₂＜90%，需立即准备气管插管。呼吸功能训练：因肋间肌麻痹，王师傅依赖膈肌呼吸，我们指导他“腹式呼吸训练”：手放腹部，深吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气，每2小时练习5分钟。他一开始总叹气说“使不上劲”，我握着他的手说：“您试着想象自己在吹生日蜡烛，慢慢吐——对，就是这样！”后来他逐渐掌握了技巧，呼吸明显更规律。基础目标：维持正常体温，减少代谢消耗目标：入院4小时内体温升至36.5-37.2℃。措施：外部复温：神经源性休克患者因血管扩张、汗腺失控，易出现低体温（＜36℃）。我们给王师傅盖上保温毯（设置38℃），足部用40℃温水袋（包裹毛巾防烫伤），每30分钟测量腋温。需注意：禁止用酒精擦浴或冰袋（会进一步扩张血管）。内部保暖：输入的液体（晶体液、血液）提前复温至37℃（用输液加温器），避免低温液体直接进入体内加重低体温。长期目标：预防并发症，为康复打基础目标：住院期间无压疮、深静脉血栓（DVT）等并发症。措施：皮肤护理：每2小时轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），用软枕垫于背部、臀部，骨隆突处（骶尾部、足跟）贴减压贴。王师傅骶尾部皮肤一开始是“白里透红”，第三天出现轻微发红，我们立即增加翻身频率（每1小时），用赛肤润涂抹按摩，3天后皮肤恢复正常。DVT预防：双下肢予气压治疗（每2小时1次，每次30分钟），穿戴医用弹力袜。因患者凝血功能正常（D-二聚体0.3mg/L），未用抗凝药物。06并发症的观察及护理——“未雨绸缪”是关键并发症的观察及护理——“未雨绸缪”是关键神经源性休克的并发症往往“隐藏在平稳表象下”，需要我们像“哨兵”一样时刻观察：肺部感染：最常见的“沉默杀手”脊髓损伤（尤其是高位）患者因咳嗽无力、痰液积聚，易发生肺炎。我们每天评估王师傅的痰液性状（入院时为白色泡沫痰，3天后变黏稠），指导他“辅助咳嗽”：用手按压上腹部，在深吸气末用力咳嗽（我帮他按压时，他说“护士，你压重点，我能感觉到震动”）。同时，雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日3次，稀释痰液。自主神经反射亢进：“血压飙升”的危机这是脊髓损伤（T6以上）患者的特有并发症，表现为突发高血压（＞150/90mmHg）、头痛、面色潮红（损伤平面以上）、出汗（损伤平面以下无汗）。王师傅损伤平面在T5（属于T6以上），我们每次操作（如导尿、更换体位）前都提前告知，避免膀胱过度充盈（保持尿管通畅，每4小时开放1次）。住院第5天，他突然说“头痛得要炸了”，测血压165/95mmHg，面色潮红——立即检查尿管（发现打折），通畅后5分钟血压降至120/75mmHg，头痛缓解。尿潴留与尿路感染：“被忽视的细节”脊髓损伤导致膀胱逼尿肌麻痹，患者无法自主排尿。我们为王师傅留置尿管，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每周更换尿管（避免长期留置感染）。监测尿液性状（始终澄清），尿常规未见白细胞，未发生尿路感染。07健康教育——从“抢救”到“康复”的桥梁健康教育——从“抢救”到“康复”的桥梁神经源性休克患者的康复是一场“持久战”，健康教育需贯穿住院全程，我习惯用“三步法”：急性期（住院1-2周）：“保命+信心”教育重点告知患者及家属：神经源性休克的病因（脊髓损伤导致）、治疗目标（维持生命体征）；体位的重要性（“轴线翻身”防脊髓二次损伤）；呼吸训练的方法（“腹式呼吸”“辅助咳嗽”）；情绪管理（“焦虑会加重血压波动，我们一起慢慢来”）。王师傅的妻子一开始总偷偷抹眼泪，我拉着她的手说：“现在最关键的是让他的血压和呼吸稳定，等情况好转，我们可以开始康复训练。”她后来告诉我：“听你这么说，我觉得有盼头了。”恢复期（住院2周后）：“功能+预防”教育重点指导：肢体功能锻炼：双下肢被动运动（每日3次，每次15分钟，活动髋、膝、踝关节至最大范围），预防关节僵硬；膀胱功能训练：夹闭尿管（每4小时开放1次），训练膀胱收缩；压疮预防：“一垫二看三清洁”——用气垫床，观察皮肤颜色，保持清洁干燥；复诊计划：出院后2周复查脊髓MRI，每月评估神经功能恢复情况。出院前：“居家+应急”教育发放《神经源性休克患者居家护理手册》，重点强调：饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（蔬菜、燕麦）预防便秘；心理支持：推荐加入脊髓损伤患者互助群，鼓励参与康复活动。应急处理：出现头痛、血压骤升（＞150/90mmHg）立即就医（可能是自主神经反射亢进）；体位：避免久坐（每次不超过1小时），坐位时用腰托固定；08总结总结回顾王师傅的救治过程，从急诊室的紧张抢救到康复科的功能训练，神经源性休克的护理始终围绕“早识别、稳循环、护呼吸、防并发症”展开