外科基本技能图谱：胸外科介入课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胸外科介入课件01PARTONE前言前言作为一名在胸外科临床一线工作十余年的护理工作者，我常被同事戏称为“介入手术的影子”——从患者被推上转运床的那一刻起，到术后拔除引流管、康复出院，护理团队的每一步都与胸外科介入技术紧密交织。这些年，随着胸腔镜、经皮肺穿刺、支气管动脉栓塞等介入技术的快速发展，胸外科的诊疗模式早已从“开胸大手术”转向“精准微创”，但对护理的要求却不降反升：我们不仅要掌握传统围手术期护理的“老把式”，更要紧跟介入技术的“新门道”——比如经皮肺结节消融术后的气胸监测、支气管动脉栓塞术后的穿刺点护理、胸腔镜辅助下纵隔肿瘤切除后的快速康复管理……记得三年前，科里来了位68岁的肺癌患者，家属攥着CT报告反复问：“大夫说做介入创伤小，可到底咋护理？会不会比开刀还麻烦？”那一刻我突然意识到：胸外科介入技术的普及，需要配套的“护理图谱”来解答这些困惑——它不仅是操作流程的罗列，更要还原真实临床场景中“人”的需求：患者的恐惧、家属的无措、护理细节的温度。前言今天，我想用一个真实的病例贯穿全程，和大家聊聊胸外科介入护理的“里子”：从患者被推进介入室前的一次深呼吸，到术后第一次坐起时的搀扶；从监护仪上波动的血氧数值，到出院时那句“护士，我能自己爬三楼了”……这些细节，才是介入护理的灵魂。02PARTONE病例介绍病例介绍2023年4月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——张叔，59岁，退休工人。主诉“反复胸痛2月，加重伴咯血3天”。他来院时眉头紧蹙，右手始终轻按左侧胸壁，说话稍急就会咳嗽，痰中带着淡红色血丝。家属说他“一辈子抽烟，每天至少一包”，但“从来没做过体检”。急诊CT提示：左肺上叶占位（大小约3.5cm×3.0cm），周围见毛刺征；增强扫描显示病灶血供丰富，考虑恶性可能大；另见左下肺多发小斑片影，考虑阻塞性肺炎。肿瘤标志物NSE（神经元特异性烯醇化酶）18.7ng/mL（正常＜16.3），CYFRA21-1（细胞角蛋白19片段）5.2ng/mL（正常＜3.3）。为明确病理并控制咯血，医疗团队决定行“CT引导下经皮肺穿刺活检+支气管动脉栓塞术”（两步介入操作同期完成）。病例介绍记得术前谈话时，张叔攥着我的手问：“护士，这穿刺针得有多长？扎进去会不会漏气？”他老伴在旁抹眼泪：“他平时连抽血都怕，这可咋办？”那一刻，我知道这个病例的护理重点不仅是技术配合，更要帮他们跨过“心理那道坎”。03PARTONE护理评估护理评估面对张叔这样的介入患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“三看三问”法：看体征、看检查、看情绪；问病史、问习惯、问需求。生理评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分（稍快，与焦虑有关），呼吸22次/分（浅快），血压142/86mmHg（临界高值），指脉氧95%（吸空气）。专科体征：左肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音；穿刺点定位（左锁骨中线第3肋间）皮肤无红肿、破溃。实验室指标：血常规示血红蛋白125g/L（轻度下降，与慢性咯血有关），血小板189×10⁹/L（正常），凝血功能PT12.3秒（正常），APTT34.5秒（正常）——这对介入操作至关重要，凝血异常会增加出血风险。影像学补充：术前复查胸部CT三维重建，确认病灶与胸膜距离约1.5cm（安全距离＞0.5cm），避开大血管走行区，降低气胸、出血风险。心理社会评估张叔是家里的“顶梁柱”，平时性格开朗，但确诊后明显沉默，反复问“会不会瘫了”“得花多少钱”；老伴文化程度不高，总说“我们都听医生的”，但反复整理行李、检查医保卡，暴露了内心的慌乱；儿子在外地工作，视频时红着眼圈说“妈，我明天就请假回来”——家庭支持系统虽强，但信息不对称导致焦虑。生活习惯评估长期吸烟史（40年，1包/日），术前仍偷着抽烟（被老伴发现时藏在卫生间）；无规律运动习惯，术后可能因疼痛不敢咳嗽；饮食偏咸，喜食腌制食品（需指导低盐高蛋白饮食）。04PARTONE护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都对应具体的“问题-原因-表现”：焦虑/恐惧与疾病不确定性、介入操作认知不足有关表现：术前晚入睡困难，反复询问“疼不疼”“会不会做坏”，血压较基线升高10mmHg。潜在并发症：气胸/出血与经皮肺穿刺损伤胸膜、支气管动脉有关依据：肺穿刺气胸发生率约5%-30%，尤其是肺气肿患者；支气管动脉栓塞术后穿刺点出血风险约2%-5%。低效性呼吸型态与疼痛不敢深呼吸、阻塞性肺炎有关表现：呼吸浅快（22次/分），咳嗽时按压胸部，听诊左肺呼吸音弱。01知识缺乏：缺乏介入围手术期配合知识02表现：不清楚术前需禁食4小时（他以为“少喝点粥没事”），不知道术后需绝对卧床2小时（说“躺不住”）。03营养失调：低于机体需要量与慢性咯血、食欲下降有关04依据：近2月体重下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期营养摄入不足。0505PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、有时限”，措施则要“个性化、可操作”。我们为张叔制定了“术前-术中-术后”全流程计划：术前：消除恐惧，做好准备目标：术前30分钟焦虑评分（SAS）＜50分（入院时65分），完成呼吸训练及禁食指导。心理干预：我搬了把椅子坐在张叔床边，掏出手机给他看科里之前类似患者的术后视频——“您看，王大爷做完穿刺第二天就能在走廊遛弯；李阿姨栓塞后咯血当天就止住了。”又用CT片给他画“路线图”：“穿刺针从这儿进（指胸膜），就像扎针灸一样，局麻后就不疼了。”老伴在旁插话：“护士说的对，昨天隔壁床的家属也这么说。”术前晚，我特意留下电话号码：“睡不着就给我发消息，我陪您说说话。”呼吸训练：术前：消除恐惧，做好准备教他“腹式呼吸+有效咳嗽”：手放腹部，用鼻深吸气（肚子鼓起），缩唇慢呼气（肚子凹下），每天3组，每组10次；咳嗽时双手按压切口（模拟术后疼痛），深吸一口气后用力咳出。他一开始总用胸式呼吸，我就把手放在他肚子上：“感觉我的手，跟着动——对，就是这样！”基础准备：确认碘过敏试验阴性（支气管动脉栓塞需用造影剂），备皮（左胸壁穿刺区）时动作轻柔，边操作边解释：“刮掉汗毛是为了减少感染，一点都不疼。”术前4小时严格禁食水（他偷偷喝了半杯温水，被老伴“举报”后，我耐心解释：“胃里有东西，万一术中呕吐容易呛到，咱们忍一忍，做完就有饭吃啦！”）。术中：密切配合，保障安全目标：术中生命体征平稳（血压波动＜20mmHg，血氧＞90%），操作顺利完成。介入室里，我站在张叔头侧，握着他的手：“咱们先侧过身，像平时睡觉那样。”CT定位时，他紧张得身体发僵，我轻声说：“您听，监护仪的‘滴滴’声多规律，就像心跳在打拍子。”局麻时他缩了下肩膀，我马上说：“有点胀是吧？马上就好，您配合保持不动，咱们一起数10个数……”操作中，我紧盯监护仪：穿刺针进入胸膜时，他的呼吸突然加快，我立刻提醒：“张叔，慢慢呼气，像咱们练的那样——对，很好！”支气管动脉栓塞时，造影剂注入的瞬间，他说“胸口发热”，我点头：“正常反应，一会儿就过去。”全程记录：穿刺深度3.5cm（与CT测量一致），出血量约2mL（少量血性胸水），栓塞后咯血即刻停止。术后：动态观察，促进康复目标：术后24小时内无气胸/出血，48小时内呼吸型态改善（呼吸频率≤20次/分），72小时内营养摄入达标（每日热量1500kcal以上）。体位与活动：术后绝对卧床2小时（穿刺点加压包扎），我每15分钟触摸足背动脉（右侧，因左侧穿刺），观察皮肤温度、颜色；2小时后协助半卧位（床头抬高30），他说“躺着脖子酸”，我就拿软枕垫在颈后：“这样舒服点不？咱们慢慢来，明天就能坐轮椅出去晒太阳了。”并发症监测：重点观察“三痛三征”：胸痛（有无突然加重）、肩背痛（气胸刺激膈肌）、腹痛（腹腔出血）；呼吸急促（＞24次/分）、口唇发绀、患侧呼吸音消失（气胸体征）。术后4小时，张叔说“左胸有点闷”，我立即听诊——呼吸音稍弱，但无明显减弱区，血氧96%（吸空气），复查床旁胸片提示“少量气胸（肺压缩＜10%）”，予吸氧（2L/min），嘱“尽量少说话，减少深呼吸”，24小时后复查胸片，气胸完全吸收。术后：动态观察，促进康复呼吸与咳嗽：术后6小时开始鼓励咳嗽（他怕疼不敢用力），我用枕头顶住他的穿刺点：“您看，我帮您按着，疼的时候就抓我的手。”第一次咳嗽后他皱眉：“真疼，但痰出来了，舒服多了！”每天3次雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀释痰液；听诊双肺呼吸音逐渐清晰，术后第3天呼吸频率降至18次/分。营养支持：术后2小时可进温凉流质（他喝了半碗小米粥，说“胃里暖乎乎的”），第2天改半流质（鸡蛋羹、肉末粥），我特意让食堂做了“润肺汤”（雪梨、百合、银耳）；第3天开始指导高蛋白饮食（鱼、虾、豆腐），老伴照着菜单变着花样做，术后1周体重未再下降。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸外科介入的并发症“来势快、变化多”，但只要“早发现、早处理”，多数可逆转。结合张叔的案例，我总结了3类常见并发症的应对：气胸（最常见）表现：术后突发胸痛、呼吸急促、血氧下降；患侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；胸片示肺压缩。护理：小量气胸（＜20%）：卧床休息，高流量吸氧（4-6L/min），促进气体吸收；中大量气胸（≥20%）：立即通知医生，准备胸腔闭式引流（我科备有急救车，引流包、无菌手套、利多卡因随时可用）；心理安抚：“张叔，咱们现在吸着氧，气体慢慢就被吸收了，就像气球撒气一样，别紧张。”出血（穿刺点/肺内）表现：穿刺点渗血（敷料染红＞5cm）、咯血（＞50mL/次）、血压下降、心率增快；护理：穿刺点出血：加压包扎（我用手掌根部按压10分钟，观察无继续渗血后，再加一层无菌纱布）；肺内出血：头偏向一侧，防止误吸；遵医嘱静注止血药（如氨甲环酸）；大咯血（＞200mL/次）：立即取患侧卧位，准备气管插管，配合医生行支气管镜止血。栓塞后综合征（支气管动脉栓塞特有）表现：发热（37.5-38.5℃）、胸痛、恶心（与栓塞后组织缺血坏死有关）；护理：发热：物理降温（温水擦浴），＞38.5℃时遵医嘱用退热药；胸痛：评估疼痛评分（NRS3-4分），予布洛芬口服（避免使用强阿片类，以免抑制呼吸）；恶心：少量多次饮水，遵医嘱用甲氧氯普胺；解释：“这是身体在‘清理’坏死组织，就像伤口结痂前会有点红肿，是正常过程。”07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“把知识变成患者的习惯”。我们为张叔设计了“三阶教育”：术后当日（清醒期）核心内容：“一动一静”——穿刺点24小时内避免用力（不拎重物、不剧烈咳嗽）；方式：口头+示范：我拉着他的手做“轻咳动作”，说：“咳嗽时用手按这儿（指穿刺点），就像咱们术前练的那样。”术后3-7天（康复期）核心内容：“一戒一练”——戒烟（我把他的烟盒收进抽屉，说：“咱们先存着，等您能爬五楼了再考虑”）；呼吸功能锻炼（吹气球：每天3次，每次10-15个，直到气球直径＞20cm）；方式：家属参与：教老伴“监督咳嗽法”——“他要是偷懒不咳，您就说‘护士说的，不咳容易得肺炎’”。出院前（准备期）核心内容：“一查一访”——术后2周复查胸部CT（看病灶及气胸吸收情况）；1个月后门诊随访（查肿瘤标志物、评估活检结果）；方式：发放“康复手册”（画着呼吸训练图、饮食清单、紧急联系电话），重点标注：“如果出现胸痛加重、咯血、发烧＞38.5℃，立即来院！”08PARTONE总结总结回想起张叔出院那天，他举着胸片说：“护士，您看，肺上的‘阴影’清楚多了！”老伴塞给我一盒茶叶：“谢谢你们，他现在每天早上都去公园打太极。”那一刻，我更深切地体会到：胸外科介入护理的价值，不仅在于“完成操作”，更在于“守护人性”——从缓解恐惧到促进康复，从技术配合到心灵关怀，护理是连接患者与介入技术的“柔软桥梁”。这些