临终重症个案护理

临终重症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况张某，男，68岁，于2025年1月5日因“肺癌晚期伴多处转移”入院。患者有30年吸烟史，每日吸烟20支。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可。入院时，患者出现剧烈咳嗽，咯痰带血，呼吸困难，体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg。（二）病情发展过程患者于2024年8月因咳嗽、胸痛在当地医院就诊，行胸部CT检查提示右肺占位性病变，进一步行支气管镜检查及病理活检，确诊为肺鳞状细胞癌。随后进行了4个周期的化疗，化疗方案为紫杉醇联合顺铂，但疗效不佳，肿瘤继续进展。2024年12月复查时发现肿瘤已侵犯胸膜及胸壁，并出现骨转移（腰椎、肋骨），患者疼痛症状逐渐加重，且出现呼吸困难、咯血等症状，为求进一步治疗入院。（三）各项检查数据实验室检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数180×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，白蛋白30g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）85ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）15ng/ml。影像学检查胸部CT：右肺上叶可见一大小约5.8cm×6.5cm的不规则肿块，边界不清，侵犯胸膜及胸壁，纵隔内可见多发肿大淋巴结。骨扫描：腰椎、右侧第5、6肋骨可见放射性浓聚区，提示骨转移。其他检查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）身体评估呼吸系统：患者神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性啰音，呼吸频率28次/分，存在呼吸困难。骨骼系统：腰椎及右侧第5、6肋骨处有压痛，活动时疼痛加剧。神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。皮肤黏膜：皮肤黏膜苍白，无黄染、出血点及皮疹，双下肢无水肿。（五）心理社会评估患者得知病情后，情绪低落，出现焦虑、恐惧心理，对治疗失去信心，不愿与人交流。家属也表现出焦虑和无助，担心患者的病情和预后。患者家庭经济条件一般，子女均有工作，陪伴时间有限。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜及骨骼有关。患者主诉胸部及背部疼痛，疼痛评分6分（数字评分法），活动时疼痛加重，影响睡眠。（二）气体交换受损：与肿瘤侵犯肺组织，导致肺通气、换气功能障碍有关。患者出现呼吸困难、口唇发绀，动脉血气分析提示低氧血症。（三）焦虑：与疾病预后差、疼痛及对死亡的恐惧有关。患者情绪低落，不愿与人交流，对治疗缺乏信心。（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。患者白蛋白30g/L，低于正常水平，体重较入院前下降5kg。（五）潜在并发症：出血（咯血）、压疮、深静脉血栓形成等。患者有咯痰带血症状，长期卧床可能导致压疮和深静脉血栓形成。（六）预感性悲哀：与意识到自己病情严重，濒临死亡有关。患者表现出对生活失去兴趣，沉默寡言。三、护理计划与目标（一）疼痛管理护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法等；评估疼痛程度，及时调整止痛方案。目标：患者疼痛评分控制在3分以下，睡眠质量得到改善，能够耐受日常活动。（二）改善气体交换护理计划：给予氧气吸入，维持血氧饱和度在90%-95%；协助患者取舒适体位，如半坐卧位或端坐位；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱使用支气管扩张剂、祛痰药物等。目标：患者呼吸困难症状减轻，动脉血气分析指标改善，血氧饱和度维持在目标范围内。（三）缓解焦虑护理计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理支持；向患者及家属介绍疾病相关知识和治疗方案，减轻其对疾病的恐惧；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与人交流，积极配合治疗和护理。（四）改善营养状况护理计划：评估患者的营养状况和饮食喜好，制定个性化的饮食计划；给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。目标：患者白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或有所增加，营养状况得到改善。（五）预防并发症护理计划：密切观察患者有无咯血症状，记录咯血量、颜色及性质，做好急救准备；定期协助患者翻身、叩背，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；指导患者进行适当的肢体活动，预防深静脉血栓形成。目标：患者未发生大量咯血、压疮及深静脉血栓形成等并发症。（六）应对预感性悲哀护理计划：允许患者表达自己的情绪，给予理解和安慰；帮助患者回顾人生中的美好经历，增强其对生活的眷恋；提供临终关怀知识，帮助患者及家属做好心理准备。目标：患者能够平静地面对死亡，家属能够接受患者的病情，积极配合临终关怀。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物止痛：入院后，遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次，同时备用吗啡注射液10mg，必要时皮下注射。用药后密切观察患者疼痛评分变化，当患者疼痛评分仍在4分以上时，及时报告医生，调整药物剂量。3天后，患者疼痛评分降至3分，改为吗啡缓释片20mg口服，每12小时一次。非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受；协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位。疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，使用数字评分法，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间，根据评估结果及时调整护理措施。（二）改善气体交换干预氧气吸入：给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在90%-95%。根据血氧饱和度变化调整氧流量，当血氧饱和度低于90%时，增加氧流量至4L/min。体位护理：协助患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，以减轻呼吸困难。每2小时协助患者更换体位一次，促进肺扩张。呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，方法为深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，监测动脉血气分析，及时发现病情变化。（三）缓解焦虑干预心理沟通：每日与患者进行至少30分钟的沟通，倾听其内心的感受和担忧，给予安慰和鼓励。向患者解释疼痛、呼吸困难等症状的原因及缓解方法，增强其对治疗的信心。知识宣教：向患者及家属介绍肺癌晚期的治疗进展和临终关怀的重要性，让他们了解疾病的发展过程，减轻对未知的恐惧。发放相关的健康宣传资料，供患者及家属阅读。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，与患者聊天、回忆往事，给予情感支持。指导家属如何照顾患者，如协助患者翻身、进食等，让家属参与到护理过程中，减轻其无助感。（四）改善营养状况干预饮食指导：根据患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划。每日给予高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；高热量食物，如米饭、面条、馒头等；高维生素食物，如新鲜蔬菜、水果等。避免给予辛辣、刺激性食物，少食多餐，每次进食量不宜过多。营养支持：由于患者食欲差，进食量少，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲，每日2次。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应，如有异常及时处理。体重监测：每周测量患者体重一次，记录体重变化，评估营养状况改善情况。（五）预防并发症干预出血预防：密切观察患者咯痰情况，记录咯血量、颜色及性质。如患者出现大咯血，立即通知医生，协助患者取头低足高位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予止血药物（垂体后叶素）静脉滴注，并做好输血准备。压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被褥。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。每日检查患者皮肤情况，特别是骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等，发现异常及时处理。深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。协助患者进行下肢按摩，从下往上按摩，每次10-15分钟，每日2次。观察患者下肢有无肿胀、疼痛等症状，如有异常及时进行下肢血管超声检查。（六）应对预感性悲哀干预情绪支持：允许患者表达自己的悲伤、恐惧等情绪，不给予批评和指责。陪伴患者，握住患者的手，给予其安全感。人生回顾：引导患者回顾人生中的重要事件和美好回忆，如家庭生活、工作成就等，让患者感受到自己的人生价值，增强对生活的眷恋。临终关怀指导：向患者及家属介绍临终关怀的内容和意义，包括疼痛管理、心理支持、生活护理等，让他们了解在患者生命的最后阶段，如何提高患者的生活质量。协助患者及家属完成未了的心愿，如见亲友等。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果评价经过护理干预后，患者疼痛评分明显降低。入院时疼痛评分为6分，干预3天后降至3分，干预1周后稳定在2分左右。患者睡眠质量得到改善，能够连续睡眠5-6小时，日常活动如翻身、坐起等不再受明显疼痛影响。（二）气体交换改善效果评价干预后，患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率从入院时的28次/分降至20次/分左右。口唇发绀消失，动脉血气分析指标改善，PaO₂从65mmHg升至80mmHg，PaCO₂维持在40-45mmHg，血氧饱和度在吸氧状态下维持在93%-95%。（三）焦虑缓解效果评价通过心理护理和家庭支持，患者焦虑情绪得到明显缓解。入院时患者不愿与人交流，对治疗缺乏信心，干预1周后，患者能够主动与医护人员和家属交流，表达自己的需求和感受，积极配合治疗和护理。家属的焦虑情绪也有所减轻，能够更好地照顾患者。（四）营养状况改善效果评价干预2周后，患者白蛋白水平从30g/L升至33g/L，体重较入院时增加1kg。患者食欲有所改善，每日进食量增加，能够主动进食一些高蛋白、高热量的食物。（五）并发症预防效果评价在护理过程中，患者未发生大量咯血、压疮及深静脉血栓形成等并发症。咯痰带血症状逐渐减轻，皮肤完整无破损，下肢无肿胀、疼痛等症状。（六）预感性悲哀应对效果评价患者能够逐渐平静地面对自己的病情，不再过度悲伤和恐惧。能够与家属进行正常的交流，享受与家人在一起的时光。家属也能够接受患者的病情，积极配合临终关怀，共同陪伴患者度过最后时光。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。心理护理和家庭支持做得比较到位，及时缓解了患者和家属的焦虑情绪，增强了他们对治疗的信心。并发症预防措施有效，患者未发生严重并发症，保证了患者的安全。（二）存在的问题与不足在营养支持方面，患者食欲改善不明显，鼻饲过程中出现过一次腹胀症状，说明饮食计划和营养支持方案还需要进一步优化。对患者预感性悲哀的干预还不够深入，虽然患者能够平静面对病情，但在帮助患者寻找生命意义方面做得还不够。与患者及家属的沟通有时不够及时，对他们的需求了解不够全面，导致部分护理措施的实施效果不够理想。（三）改进措施与建议营养支持方面：进一步评估患者的饮食习惯和消化功能，制定更加个性化的饮食计划。增加食物的种类和口味，提高患者的食欲。在鼻饲过程中，密切观察患者的反应，调整鼻饲速度和量，避免腹胀等不良反应的发生。必要时请营养师会诊，给予更专业的营养指导。预感性悲哀干预方面：加强与患者的沟通，深入