淋巴瘤造血干细胞移植个案护理

淋巴瘤造血干细胞移植个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1女，职业为教师，于2024年9月10日以“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）进展期”收入我院造血干细胞移植仓，拟行自体造血干细胞移植治疗。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好，家族中无淋巴瘤及血液系统疾病遗传史。（二）病史资料现病史：患者于2024年1月无明显诱因出现反复低热（体温波动于37.5-38.2℃），伴右侧颈部淋巴结肿大（直径约1.5cm），质地偏硬、活动度差，无压痛，未予重视。2024年3月因发热加重（最高体温39.0℃）、颈部淋巴结增大至2.0cm就诊，行颈部淋巴结穿刺活检，病理提示“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）”，免疫组化结果：CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67(约80%)、CD3(-)、CD5(-)。随后于我院血液科接受R-CHOP方案（利妥昔单抗600mgd0+环磷酰胺750mg/m²d1+多柔比星50mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d1+泼尼松100mgd1-d5）化疗6周期，化疗期间出现Ⅱ度胃肠道反应（恶心、呕吐，每日2-3次，对症处理后缓解）及Ⅰ度骨髓抑制（白细胞最低2.8×10⁹/L，未予升白治疗自行恢复）。2024年7月化疗结束后复查PET-CT示：右侧颈部、纵隔淋巴结较前增大，最大径约2.5cm，SUVmax8.3，考虑疾病进展；骨髓穿刺示骨髓增生活跃，未见淋巴瘤细胞浸润。经移植团队评估，患者符合自体造血干细胞移植指征，无移植禁忌证，于2024年8月完成自体造血干细胞采集（采集量：CD34+细胞数5.8×10⁶/kg），2024年9月10日入移植仓准备治疗。入院时主诉：“颈部淋巴结肿大10个月，化疗后进展2个月，为行造血干细胞移植入院”，入院时无发热、咳嗽、乏力等不适，饮食睡眠可，二便正常，近1个月体重无明显变化。（三）专科评估症状评估：入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）；右侧颈部可触及1枚直径约1.8cm淋巴结，质硬、活动度可，无压痛，其余部位未触及肿大淋巴结；无皮肤黏膜出血、黄染，无口腔溃疡、咽痛，无腹痛、腹泻，无胸闷、气促。体能评估：ECOG体能评分1分（体力活动轻度受限，能从事轻体力活动），日常生活可自理，可独立行走500米无明显乏力。（四）辅助检查结果血常规（2024年9月10日）：白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L，淋巴细胞1.1×10⁹/L，血红蛋白115g/L，血小板120×10⁹/L，红细胞压积34.5%，红细胞平均体积88.2fL。生化检查（2024年9月10日）：总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。感染相关检查（2024年9月9日）：乙肝表面抗原(-)，乙肝表面抗体(+)，乙肝e抗原(-)，乙肝e抗体(-)，乙肝核心抗体(-)；丙肝抗体(-)；梅毒螺旋体抗体(-)；人类免疫缺陷病毒抗体(-)；巨细胞病毒（CMV）IgG(+)，IgM(-)；EB病毒（EBV）IgG(+)，IgM(-)；痰培养、尿培养均无致病菌生长；咽拭子涂片未见真菌孢子及菌丝。影像学检查（2024年9月5日）：胸部CT示双肺纹理清晰，无明显渗出性病变，纵隔淋巴结最大径约1.8cm；腹部超声示肝脾大小正常，未见腹水及占位性病变；心电图示窦性心律，大致正常心电图。骨髓检查（2024年9月8日）：骨髓增生活跃，粒系占52%，红系占35%，巨核细胞数量正常，未见淋巴瘤细胞，骨髓铁染色示细胞外铁(++)，细胞内铁25%。（五）护理评估（心理、营养、社会支持）心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分40分（无抑郁）。患者主要担忧：①移植失败风险及疾病复发；②预处理化疗所致疼痛、恶心等不适；③移植期间隔离环境导致的孤独感；④治疗费用（预估总费用25万元，职工医保报销约60%，自付部分存在一定压力）。营养评估：BMI21.5kg/m²（正常范围），血清白蛋白35g/L（正常下限），近1周因担心治疗副作用出现食欲下降，每日进食量约500kcal（推荐量1500-1800kcal/d），饮食结构以清淡流质为主，蛋白质摄入不足（约30g/d，推荐量60-70g/d）。社会支持评估：患者丈夫为企业职工，可每日请假至医院隔离窗外探视，女儿为大学生，假期可陪伴；家庭经济状况中等，无负债；患者单位已办理病假手续，同事定期电话慰问；家属及患者对医护人员信任度高，愿意配合治疗及护理。二、护理问题与诊断（一）感染风险高相关因素：预处理化疗（BEAM方案）导致粒细胞缺乏（预计持续7-10天）、免疫功能抑制；移植仓内侵入性操作（中心静脉导管）；皮肤黏膜屏障受损（如口腔溃疡、肛周黏膜损伤）。诊断依据：①预处理方案中卡莫司汀、美法仑等药物可抑制骨髓造血，导致中性粒细胞缺乏（预计最低值<0.5×10⁹/L）；②中心静脉导管（经右侧颈内静脉置入，型号7Fr双腔导管）为感染通道；③患者入院前存在轻微食欲下降，口腔清洁频率不足，潜在黏膜损伤风险。（二）出血风险高相关因素：预处理化疗导致血小板减少（预计最低值<20×10⁹/L）；中心静脉导管穿刺部位止血不佳；患者活动时导管牵拉导致穿刺点损伤。诊断依据：①BEAM方案中阿糖胞苷、美法仑可抑制巨核细胞生成，预计移植后5-7天血小板降至安全范围以下；②颈内静脉导管穿刺部位虽无渗血，但患者翻身时可能因导管固定不当导致牵拉；③患者入院时血小板120×10⁹/L（正常），但预处理后血小板呈进行性下降趋势。（三）口腔黏膜损伤相关因素：预处理化疗药物（如美法仑、依托泊苷）对黏膜上皮细胞的毒性作用；口腔清洁不彻底导致细菌定植；患者食欲下降导致唾液分泌减少，黏膜干燥。诊断依据：①既往R-CHOP化疗期间曾出现Ⅰ度口腔黏膜炎（轻微溃疡，无疼痛）；②入院时口腔黏膜虽完整，但唾液分泌量减少（舌下含服柠檬酸试纸检测，分泌量<0.5ml/5min）；③预处理药物说明书明确提及口腔黏膜炎为常见不良反应（发生率约80%）。（四）焦虑（中度）相关因素：对移植治疗认知不足；隔离环境导致社交隔离；治疗费用压力；对疼痛等不适的恐惧。诊断依据：①SAS评分65分（中度焦虑）；②患者每日询问医护人员“移植会不会失败”“什么时候能出仓”等问题≥5次；③夜间入睡困难，需借助轻音乐辅助睡眠（每日入睡时间延迟1-2小时）。（五）营养失调：低于机体需要量相关因素：食欲下降导致进食量不足；预处理化疗所致恶心、呕吐进一步减少营养摄入；蛋白质需求增加（移植期间组织修复需额外蛋白质）。诊断依据：①每日进食量500kcal<推荐量1500kcal；②血清白蛋白35g/L（正常下限）；③近1周体重无下降，但蛋白质摄入30g/d<推荐量60g/d，存在负氮平衡风险。（六）知识缺乏（患者及家属）相关因素：患者及家属首次接触造血干细胞移植，无相关疾病知识；移植期间护理要求（如口腔清洁、饮食禁忌）复杂；家属无法入仓，对患者情况及应急处理认知不足。诊断依据：①患者询问“移植后多久能恢复正常饮食”“粒细胞什么时候能升上来”等基础问题；②家属不清楚GVHD（移植物抗宿主病）的早期症状，提问“如果患者出皮疹是不是过敏”；③患者入院时未掌握中心静脉导管保护方法（如翻身时如何避免牵拉）。三、护理计划与目标（一）感染风险高的护理计划与目标护理目标：①患者移植期间（2024年9月10日-10月5日）体温维持在36.0-37.2℃，无发热（≥38.0℃）；②中性粒细胞<0.5×10⁹/L期间，无咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤红肿等感染征象；③血培养、痰培养、尿培养均无致病菌生长。护理计划：①环境管理：移植仓空气净化级别维持百级，每日通风2次（每次30分钟），物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次（床头柜、床栏、输液架等），禁止家属入仓，探视时需换无菌衣、戴N95口罩、帽子，手消毒后在隔离窗外停留≤30分钟；②体温监测：每4小时测量1次体温，记录于体温单，若体温≥38.0℃，立即通知医生，完善血培养（需氧+厌氧）、痰培养、咽拭子培养，遵医嘱启动抗感染治疗；③皮肤黏膜护理：每日温水擦浴2次（水温38-40℃），避免用力搓揉；口腔护理：5%碳酸氢钠溶液漱口（每日4次，每次15ml，含漱5分钟），预处理开始后加用复方氯己定含漱液（每日6次）；肛周护理：每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴15分钟，坐浴后涂抹氧化锌软膏保护黏膜；④导管护理：中心静脉导管穿刺点每日用碘伏消毒（直径≥10cm），更换无菌敷料1次，观察穿刺点有无红肿、渗液，输液前后用生理盐水脉冲式冲管、肝素盐水封管，禁止经导管输注血制品、脂肪乳剂。（二）出血风险高的护理计划与目标护理目标：①患者移植期间无皮肤黏膜出血（如瘀点、瘀斑、牙龈出血）、消化道出血（黑便、呕血）、颅内出血等症状；②血小板<20×10⁹/L时，无活动性出血，血小板输注后回升至安全范围（≥30×10⁹/L）；③中心静脉导管穿刺点无渗血、血肿。护理计划：①血小板监测：每日复查血常规，记录血小板计数，当血小板<20×10⁹/L时，遵医嘱输注单采血小板（每次1U），输注后30分钟复查血小板计数；②出血观察：每日观察皮肤黏膜（尤其是四肢、躯干）有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，呕吐物颜色（排除咖啡样物），粪便颜色（排除黑便），尿液颜色（排除肉眼血尿），记录出血量（若有）；③活动指导：血小板<50×10⁹/L时，限制剧烈活动，卧床休息时抬高床头30°，翻身时动作轻柔，避免碰撞；血小板<20×10⁹/L时，绝对卧床休息，协助床上翻身（每2小时1次），避免用力咳嗽、排便；④导管护理：固定中心静脉导管，用弹力绷带适度加压穿刺点（松紧度以能伸入1指为宜），翻身时专人协助固定导管，避免牵拉，若穿刺点渗血，立即用无菌纱布压迫止血（压迫时间15-20分钟），并更换敷料。（三）口腔黏膜损伤的护理计划与目标护理目标：①患者移植期间口腔黏膜损伤≤Ⅰ度（轻微溃疡，无疼痛，不影响进食）；②若出现溃疡，愈合时间≤5天；③口腔疼痛评分（NRS）≤3分，不影响营养摄入。护理计划：①口腔清洁：预处理前每日用软毛牙刷刷牙2次（早晚），预处理开始后改用口腔护理包（含海绵刷、无醇漱口液）清洁口腔，每日4次；每次进食后用温开水漱口，清除食物残渣；②黏膜保护：每日观察口腔黏膜（用手电筒+压舌板检查，重点关注颊黏膜、舌面、牙龈），若出现干燥，涂抹维生素E软膏；若出现溃疡，遵医嘱外涂重组人表皮生长因子凝胶（每日3次），疼痛明显时加用2%利多卡因胶浆（餐前30分钟涂抹，每日不超过3次）；③饮食指导：避免辛辣、过冷、过热（温度≤40℃）食物，选择软食或流质（如小米粥、鸡蛋羹），进食速度缓慢，减少黏膜摩擦。（四）焦虑（中度）的护理计划与目标护理目标：①移植2周后SAS评分降至50分以下（无焦虑）；②患者夜间入睡时间缩短至30分钟内，无入睡困难；③每日主动询问治疗进展次数≤2次，情绪稳定。护理计划：①认知干预：入仓当日用图文手册讲解移植流程（预处理-干细胞回输-植活-出仓）、常见不良反应及应对措施，每日用15分钟解答患者疑问，举例说明同类移植成功案例（如“上月1例类似患者移植后1个月顺利出仓，目前恢复良好”）；②情绪疏导：每日与患者沟通30分钟（通过隔离窗通话或视频），鼓励患者表达感受，倾听其担忧，给予情感支持（如“你的担忧很正常，我们会密切监测你的情况，有问题及时处理”）；③放松训练：指导患者进行腹式呼吸（每日2次，每次10分钟，吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），睡前播放舒缓音乐（如轻音乐、海浪声），协助调整床单位舒适度（如枕头高度、室温24-26℃）；④家庭支持：鼓励家属每日探视时带患者喜欢的书籍、照片，通过视频与患者分享家庭日常，减轻孤独感；协助患者申请大病救助基金，缓解费用压力（最终获批救助金3万元）。（五）营养失调：低于机体需要量的护理计划与目标护理目标：①移植期间每日进食量≥1200kcal，蛋白质摄入≥50g；②血清白蛋白维持≥35g/L，无体重下降（或下降≤1kg）；③无恶心、呕吐等影响进食的症状。护理计划：①饮食制定：联合营养师根据患者口味制定每日食谱（如早餐：小米粥200ml+蒸蛋羹1个；午餐：软米饭100g+清蒸鱼50g+冬瓜汤200ml；晚餐：蔬菜粥200ml+豆腐50g），每日分5-6餐（三餐+上午10点、下午3点、夜间9点加餐），加餐选择高蛋白食物（如酸奶100ml、蛋白粉20g）；②症状干预：预处理期间若出现恶心，遵医嘱提前30分钟给予昂丹司琼8mgiv（每日2次），呕吐后及时清理口腔，更换床单，避免异味刺激；③营养监测：每日记录进食量（用食物秤称重）、体重（每日晨起空腹测量），每周复查血清白蛋白、前白蛋白，若进食量<800kcal/d持续2天，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞能，每次100ml，每日3次，逐渐加量至每次200ml）；④饮食指导：向患者解释营养摄入对移植成功的重要性（如“足够的蛋白质能帮助你修复黏膜、恢复免疫功能”），鼓励患者少量多次进食，即使无食欲也需尝试摄入流质。（六）知识缺乏（患者及家属）的护理计划与目标护理目标：①患者出仓前掌握移植后自我护理要点（如导管维护、感染预防、GVHD识别）；②家属出仓前掌握患者居家护理方法（如饮食搭配、症状观察）；③患者及家属能正确回答相关知识提问（准确率≥90%）。护理计划：①患者宣教：采用“讲解+演示+反馈”模式，每日15分钟讲解1个知识点（如第1天：中心静脉导管保护，演示翻身时如何固定导管；第3天：感染症状识别，列举发热、咳嗽等表现），讲解后让患者复述，确保掌握；发放《造血干细胞移植患者自我护理手册》，标注重点内容；②家属宣教：每周2次（周二、周五下午）组织线上宣教（腾讯会议），内容包括：GVHD常见症状（皮肤皮疹、腹泻、黄疸）、居家环境消毒方法（物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭）、患者情绪安抚技巧，宣教后通过提问考核（如“患者出现腹泻，每日5次，该怎么办？”）；③出院前评估：出仓前1天采用问卷（10题，每题10分）评估患者及家属知识掌握情况，未达标部分重新讲解，直至准确率≥90%。三、护理过程与干预措施（此处“三”为原逻辑“四”，章节序号修正为连续）（一）预处理期间护理（2024年9月10日-9月16日）化疗药物输注护理：BEAM方案具体用药：①卡莫司汀300mg/m²（总剂量540mg），9月10日静脉输注（输注时间2小时），输注前用生理盐水冲管，输注中监测血压（每30分钟1次），无血压下降；②依托泊苷200mg/m²（总剂量360mg），9月11日-9月14日每日1次（输注时间1小时），输注后观察有无脱发（9月13日出现轻微脱发，告知患者为药物正常反应，提供假发片）；③阿糖胞苷200mg/m²q12h（总剂量1440mg），9月11日-9月14日每12小时1次（输注时间30分钟），输注后监测尿量（每日≥1500ml，避免尿酸升高）；④美法仑140mg/m²（总剂量252mg），9月15日静脉输注（输注时间1小时），输注中观察有无恶心（患者出现轻微恶心，遵医嘱给予昂丹司琼8mgiv后缓解）。感染预防干预：9月12日（预处理d3）患者体温升至37.8℃，立即通知医生，急查血常规：白细胞1.0×10⁹/L，中性粒细胞0.3×10⁹/L，血培养（需氧+厌氧）、咽拭子培养；遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h抗感染，同时加强体温监测（每2小时1次），保持口腔清洁（复方氯己定含漱液每日6次），肛周坐浴每日2次。9月13日体温降至37.1℃，9月14日血培养、咽拭子培养结果均为阴性，停用抗生素，后续体温维持在36.5-37.2℃。口腔黏膜护理：9月14日（预处理d5）患者主诉口腔轻微疼痛，检查发现颊黏膜2处直径0.5cm溃疡（NRS评分4分），遵医嘱给予重组人表皮生长因子凝胶外涂（每日3次），餐前30分钟涂抹2%利多卡因胶浆，调整漱口液为康复新液（每日6次）。9月17日溃疡愈合，疼痛消失（NRS评分0分）。营养支持干预：预处理期间患者出现轻度恶心（9月11日-9月15日），每日进食量600-800kcal，遵医嘱给予昂丹司琼8mgivq12h，同时调整饮食为流质（如藕粉、米汤），少量多次喂食（每次50-100ml，每日8次）。9月16日恶心缓解，进食量增至1000kcal，加用蛋白粉（每日2次，每次20g），血清白蛋白维持35g/L，体重无下降。（二）干细胞回输期间护理（2024年9月17日）回输前准备：①核对干细胞信息（患者姓名、ID号、CD34+细胞数5.8×10⁶/kg），确认干细胞解冻后温度（37℃），检查有无溶血、凝块；②建立静脉通路：用生理盐水冲管中心静脉导管，确认通畅；③患者准备：测量生命体征（体温36.8℃，脉搏80次/分，血压120/75mmHg），告知患者回输过程中可能出现的反应（如寒战、发热），备好急救药品（地塞米松、苯海拉明）。回输中护理：10:00开始回输，输注速度先慢（10ml/min），观察15分钟无不良反应后调至20ml/min，总回输时间45分钟。回输至30分钟时，患者出现寒战，体温升至38.1℃，立即减慢速度（5ml/min），遵医嘱给予地塞米松5mgiv、苯海拉明20mgim，15分钟后寒战缓解，体温降至37.3℃，继续回输至结束，无其他不良反应。回输后护理：①导管护理：用生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水封管，观察穿刺点无渗血；②不良反应观察：回输后2小时内每30分钟监测生命体征，无发热、皮疹；③液体管理：遵医嘱输注生理盐水500ml，促进干细胞分布，记录尿量800ml（回输后4小时）。（三）植活期护理（2024年9月18日-10月2日）血常规监测与对症处理：①粒细胞监测：9月18日白细胞0.8×10⁹/L，中性粒细胞0.2×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μgivgttqd；9月23日白细胞升至2.5×10⁹/L，中性粒细胞1.2×10⁹/L，停用G-CSF；9月28日白细胞5.0×10⁹/L，中性粒细胞3.5×10⁹/L（植活）。②血小板监测：9月20日血小板18×10⁹/L，无出血症状，遵医嘱输注单采血小板1U，9月21日血小板升至35×10⁹/L；9月25日血小板降至15×10⁹/L，再次输注血小板1U，9月26日血小板升至40×10⁹/L；10月2日血小板80×10⁹/L（稳定）。GVHD观察与护理：自体移植GVHD发生率低，仍每日观察：①皮肤：9月22日患者胸背部出现散在红色皮疹（直径0.2-0.3cm），无瘙痒，考虑药物性皮疹，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，9月24日皮疹消退；②胃肠道：无腹泻、腹痛，每日排便1次（成形便）；③肝脏：每周复查生化，谷丙转氨酶、总胆红素均正常，无肝损伤。心理与营养护理：①心理：9月23日粒细胞植活后，患者SAS评分降至45分（无焦虑），夜间入睡时间缩短至20分钟，主动与医护人员交流移植后恢复计划；②营养：9月20日进食量增至1300kcal，蛋白质摄入55g，饮食过渡至软食（如软面条、鸡肉末），9月28日进食量1600kcal，蛋白质摄入65g，血清白蛋白36g/L，体重增加0.5kg。（四）出仓前准备与出院指导（2024年10月3日-10月5日）出仓评估：10月3日复查血常规：白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞4.0×10⁹/L，血小板95×10⁹/L；生化：白蛋白37g/L，肝肾功能正常；PET-CT：右侧颈部淋巴结最大径0.8cm，SUVmax2.1（无活性）；骨髓穿刺：未见淋巴瘤细胞，粒红巨三系造血功能恢复。评估符合出仓标准。出院指导：①自我护理：中心静脉导管保留至出院后2周，每日用肝素盐水封管，每周更换敷料1次，避免剧烈活动；保持口腔清洁（软毛牙刷刷牙，每日2次），外出佩戴口罩，避免去人群密集场所；②症状观察：若出现发热（≥38.0℃）、皮疹、腹泻（≥3次/日）、牙龈出血等，立即就医；③饮食：清淡饮食，避免生冷、不洁食物，逐渐增加蛋白质摄入（如瘦肉、鸡蛋）；④复查：出院后每周复查血常规、生化，2周后复查骨髓穿刺，1个月后复查PET-CT；⑤心理：保持心情愉悦，避免过度劳累，可适当进行轻体力活动（如散步）。四、护理反思与改进（此处“四”为原逻辑“五”，章节序号修正为连续）（一）护理亮点感染预防措施有效：通过环境管理、体温监测、黏膜护理等综合干预，患者仅在预处理期间出现1次低热（37.8℃），经抗感染治疗后迅速缓解，无严重感染（如败血症、肺炎）发生，粒细胞植活时间（9月28日）符合预期（自体移植平均植活时间10-14天）。口腔黏膜损伤干预及时：患者出现Ⅰ度口腔黏膜炎后，通过局部用药（重组人表皮生长因子凝胶、利多卡因胶浆）与漱口液调整，3天内溃疡愈合，未影响营养摄入，疼痛控制良好（NRS评分≤4分）。心理护理效果显著：通过认知干预、情绪疏导、家庭支持联动，患者SAS评分从65分降至45分，焦虑情绪明显缓解，主动配合治疗，无因心理问题导致的治疗延误。营养支持个性化：根据患者食欲变化调整饮食方案，联合营养师制定食谱，在预处理恶心期间通过少量多次流质喂食+肠内