流行性脑脊髓膜炎个案护理

流行性脑脊髓膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，农民，居住于某农村地区，于202X年X月X日因“发热伴头痛、呕吐3天，意识模糊1天”入院。患者1周前曾接触过同村一名出现发热、头痛症状的村民（该村民后经当地医院确诊为流行性脑脊髓膜炎）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史方面，长期从事农业劳动，无吸烟、饮酒习惯，近期无外出旅行史，无疫区接触史。家族史中，父母及子女均身体健康，无遗传性疾病及传染病史。（二）主诉发热伴头痛、呕吐3天，意识模糊1天。（三）现病史患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.6℃，后逐渐升高，最高达39.5℃，发热无明显规律性，伴持续性额部及枕部胀痛，疼痛程度较剧烈，影响睡眠。同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射性，每日发作3-4次，呕吐后头痛症状无明显缓解。患者自行在当地诊所购买“布洛芬胶囊”（0.2g/次，口服），服药后体温可暂时降至37.8℃左右，但数小时后体温再次升高，头痛、呕吐症状无改善。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，时有烦躁不安、胡言乱语表现，家属察觉病情加重，遂紧急将其送至我院急诊。急诊行血常规检查示白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例0.92，淋巴细胞比例0.08；头颅CT检查未见明显颅内出血及占位性病变。为进一步诊治，急诊以“疑似流行性脑脊髓膜炎”将患者收入感染科病房。（四）既往史无慢性疾病史，无传染病史，无输血史，无重大外伤及手术史，预防接种史因农村地区记录不完整而不详。（五）体格检查生命体征：体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。一般状况：神志模糊，呈嗜睡状，呼之能睁眼，回答问题不连贯，查体合作度差。急性病容，面色潮红，皮肤黏膜干燥，躯干及四肢可见散在瘀点瘀斑，直径2-5mm，压之不褪色，以双下肢及腹部多见。头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道及鼻腔无异常分泌物，乳突区及鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：颈抵抗阳性，下颌距胸骨柄约3横指，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动度可，四肢肌张力正常，肌力检查因患者意识模糊无法配合，生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：克氏征阳性，布氏征阳性，其余神经系统检查未见明显异常。（六）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例0.92（正常参考值0.5-0.7），淋巴细胞比例0.08（正常参考值0.2-0.4），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。脑脊液检查（入院当日，腰椎穿刺）：脑脊液压力280mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O），外观浑浊，呈米汤样；白细胞计数2500×10⁶/L（正常参考值0-10×10⁶/L），多核细胞比例0.90，单核细胞比例0.10；蛋白定量1.8g/L（正常参考值0.2-0.45g/L），糖定量1.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物110mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）；脑脊液涂片检查可见革兰阴性双球菌，脑脊液培养结果为脑膜炎奈瑟菌。血培养（入院当日）：培养48小时后检出脑膜炎奈瑟菌，药敏试验示对青霉素、头孢曲松敏感。肝肾功能及电解质（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），各项指标均在正常范围。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），无凝血功能异常。头颅CT（急诊当日）：脑实质未见明显出血、梗死及占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。二、护理问题与诊断（一）生理方面体温过高：与脑膜炎奈瑟菌感染引发全身炎症反应有关，患者入院时体温39.8℃，且持续高热不退。急性意识障碍（意识模糊）：与脑膜炎症导致颅内压升高、脑组织缺血缺氧相关，患者表现为呼之能应但回答不切题、烦躁不安。有受伤的危险：与患者意识模糊、烦躁情绪有关，存在坠床、跌倒及自行拔除医疗管路的风险。营养失调：低于机体需要量，与高热导致能量消耗增加、喷射性呕吐引起营养摄入不足有关，患者入院前3天进食量明显减少，且伴有频繁呕吐。潜在并发症：颅内压增高、脑疝，与脑膜炎症加重引发脑水肿相关；感染性休克，与细菌毒素释放导致循环功能障碍有关；皮肤完整性受损，与长期卧床、皮肤受压及皮肤瘀点瘀斑存在有关。（二）心理方面焦虑、恐惧：患者及家属因病情危重、对疾病预后不确定及陌生的住院环境而产生，家属表现为频繁询问病情、情绪紧张，患者意识模糊状态下偶有烦躁、抗拒护理操作。知识缺乏：患者及家属对流行性脑脊髓膜炎的病因、传播途径、治疗方法、护理要点及预防措施不了解，如家属不清楚如何做好自我防护，患者出院后不知如何进行康复护理。三、护理计划与目标（一）针对体温过高护理计划：每1小时监测体温，体温降至38.5℃以下后改为每2小时监测；采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施，必要时遵医嘱给予退热药物；补充液体，维持水电解质平衡；调节病室环境温度与湿度。护理目标：入院48小时内患者体温降至38.5℃以下，72小时内体温稳定在36.0-37.2℃正常范围，无寒战、高热惊厥等情况发生。（二）针对急性意识障碍护理计划：每2小时采用GCS评分评估意识状态，监测瞳孔大小、对光反射及生命体征；遵医嘱使用脱水剂降低颅内压，改善脑组织供氧；保持呼吸道通畅，防止误吸；避免头部过度扭曲，减少颅内压波动。护理目标：入院72小时内患者意识状态改善，由意识模糊转为嗜睡，能简单回答姓名、年龄等基本问题；1周内意识清晰，GCS评分从入院时10分提升至14分以上。（三）针对有受伤的危险护理计划：拉起床栏，移除病室内尖锐、危险物品；必要时遵医嘱使用约束带，定时放松并观察约束部位皮肤情况；加强巡视，意识模糊期间保证家属24小时陪护或护士每15-30分钟巡视一次；将呼叫器放置在患者及家属易触及位置。护理目标：患者住院期间无坠床、跌倒、自伤或误伤事件，无医疗管路（如输液管、氧气管）被自行拔除情况。（四）针对营养失调护理计划：评估患者营养状况，监测血清白蛋白、血红蛋白等指标；意识模糊期间给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，少量多次喂食，必要时通过鼻饲补充营养；意识清晰后逐渐过渡至半流质、普通饮食；记录24小时出入量，保证液体及营养摄入。护理目标：患者住院期间每周体重下降不超过0.5kg，血清白蛋白维持在35g/L以上，血红蛋白维持在120g/L以上；能耐受营养摄入，无呕吐加重、腹胀、腹泻等消化道不适。（五）针对潜在并发症颅内压增高、脑疝：密切观察意识、瞳孔及生命体征，若出现瞳孔不等大、意识评分下降、剧烈头痛等脑疝早期征象，立即报告医生并做好急救准备；遵医嘱按时使用甘露醇、地塞米松等药物，控制输液速度。护理目标：患者住院期间无颅内压增高加重及脑疝发生。感染性休克：监测体温、血压、脉搏、皮肤温度及瘀点瘀斑变化，若出现体温骤降、血压下降、皮肤湿冷，立即报告医生并配合抢救；遵医嘱补充血容量，使用血管活性药物。护理目标：患者住院期间无感染性休克发生。皮肤完整性受损：每2小时翻身一次，使用气垫床，保护骨隆突部位；保持皮肤清洁干燥，避免摩擦瘀点瘀斑；观察瘀点瘀斑变化，记录部位、数量及大小。护理目标：患者住院期间皮肤瘀点瘀斑逐渐消退，无新发出血点，无皮肤破损、压疮。（六）针对心理与知识问题焦虑、恐惧：主动与患者及家属沟通，介绍病情及治疗进展，分享成功治愈案例；为家属提供休息场所，指导其合理休息；护理操作前向患者及家属做好解释，减少其紧张感。护理目标：患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。知识缺乏：通过口头讲解、发放健康手册等方式，向患者及家属普及疾病知识、治疗护理要点及预防措施；出院前进行专项指导，确保其掌握自我护理及康复要点。护理目标：患者及家属出院前能准确复述疾病传播途径、预防措施及出院后护理要点。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：入院后立即为患者佩戴电子体温计，每1小时测量并记录体温，同时观察患者有无寒战、面色苍白等伴随症状。患者入院时体温39.8℃，伴轻微寒战，立即启动降温措施。物理降温实施：协助患者取头高位（抬高床头30°），脱去厚重衣物，暴露大血管丰富部位；用32-34℃温水擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝，每次擦拭15-20分钟，擦拭过程中注意为患者保暖，避免受凉；在患者头部放置包裹毛巾的冰袋（避免直接接触皮肤），每30分钟更换一次冷敷部位，防止局部冻伤。30分钟后复测体温降至39.2℃，仍高于目标值，遵医嘱给予药物降温。药物降温护理：遵医嘱给予布洛芬混悬液0.2g口服，服药后30分钟、1小时分别复测体温，观察降温效果及不良反应。服药1小时后患者体温降至38.3℃，无大量出汗、头晕等虚脱症状。后续体温波动在38.0-38.5℃之间，继续每2小时监测体温，次日晨体温降至37.1℃，3天后体温稳定在36.5-37.2℃。液体与环境管理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，每日2次，补充高热消耗的水分及电解质；鼓励患者少量多次饮用温开水，每次50-100ml，记录24小时出入量，入院当日患者出入量均为1200ml，水电解质平衡。调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通。（二）急性意识障碍的护理干预病情监测：每2小时采用GCS评分评估意识状态，记录瞳孔大小、对光反射及生命体征。患者入院时GCS评分为10分（睁眼4分，语言3分，运动3分），双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；入院后4小时复测GCS评分仍为10分，生命体征平稳；入院24小时后GCS评分提升至12分，能简单回答“姓名”“哪里不舒服”等问题。颅内压控制：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时一次，滴注前检查药液有无结晶，滴注过程中观察患者有无头痛、头晕加重，监测尿量（每小时不少于30ml），防止肾损伤。患者首次滴注后尿量约60ml/h，无不适反应；同时给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，减轻脑膜炎症及脑水肿。呼吸道管理：患者意识模糊，咳嗽反射减弱，给予抬高床头30°，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物；每2小时翻身、拍背一次，促进痰液排出；备好吸痰装置，若出现血氧饱和度下降（低于95%），立即给予吸痰并调整氧流量。住院期间患者呼吸道通畅，血氧饱和度维持在96-98%，无肺部感染发生。供氧支持：持续给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，改善脑组织缺血缺氧，观察患者意识变化，意识改善后根据血氧情况调整氧流量，入院3天后患者意识清晰，血氧饱和度稳定在98%以上，改为间断吸氧。（三）有受伤的危险的护理干预安全防护：拉起病室床两侧床栏，床旁放置软枕，防止患者坠床时受伤；移除床旁桌尖锐物品（如剪刀、钢笔）及热水瓶，避免烫伤或误伤；将呼叫器按钮放在患者右手边，告知家属呼叫器使用方法，方便其及时求助。约束护理：患者入院初期烦躁不安，试图拔除输液管，遵医嘱使用宽绷带约束带约束双侧腕部，约束带松紧以能伸入一指为宜，避免影响血液循环。每1小时观察约束部位皮肤颜色、温度，每2小时放松约束带15-20分钟，放松期间由家属在旁守护，防止患者拔管。入院48小时后患者意识改善，烦躁缓解，遵医嘱解除约束带，无约束部位皮肤发红、肿胀等损伤。巡视与陪护：制定专项巡视计划，意识模糊期间每15-30分钟巡视一次，观察患者体位、管路情况；告知家属患者需24小时陪护，若家属需暂时离开，需告知护士，由护士代为照看。住院期间无坠床、跌倒及管路拔除事件。（四）营养失调的护理干预营养评估：入院时评估患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m²，血清白蛋白35g/L（正常下限），血红蛋白130g/L，存在轻度营养风险。记录患者呕吐次数、呕吐量及进食情况，入院前3天每日进食量约为正常量的1/3，每日呕吐3-4次。饮食护理：意识模糊期间，给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食（如米汤、牛奶、鸡蛋羹、蔬菜汁），少量多次喂食，每次50-100ml，喂食时抬高床头30°，缓慢喂食，防止误吸。患者初期每次喂食后偶有恶心，调整喂食速度后症状缓解。入院3天后患者意识清晰，逐渐过渡至半流质饮食（如小米粥、烂面条、肉末蔬菜粥），每日5-6餐，保证每日热量摄入约2500kcal。肠内营养支持：因患者初期口服摄入不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）通过鼻饲补充，初始剂量50ml/h，观察患者有无腹胀、腹泻等不适，无异常后逐渐增加至100ml/h，每日总量1500-2000ml。鼻饲前后用20ml温开水冲洗胃管，防止管路堵塞；每日更换鼻饲用注射器，保持清洁。营养监测：每周监测血清白蛋白、血红蛋白及体重，入院1周后患者体重64.5kg，较入院时下降0.5kg（在目标范围内）；血清白蛋白36g/L，血红蛋白132g/L，营养指标略有改善；患者无呕吐、腹胀等消化道不适，能正常进食半流质饮食，遵医嘱拔除鼻饲管。（五）潜在并发症的护理干预颅内压增高、脑疝的预防与护理：密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识急剧下降等脑疝早期表现，若出现异常立即报告医生，并备好急救物品（如甘露醇、呋塞米、气管插管包）。严格控制输液速度，避免快速大量输液加重脑水肿，每日输液总量控制在1500-2000ml。患者住院期间无头痛加重、瞳孔异常等情况，颅内压逐渐降至正常（入院1周后脑脊液压力180mmH₂O）。感染性休克的预防与护理：监测体温、血压、脉搏及皮肤状况，若出现体温骤降（低于36℃）、脉搏细速（超过120次/分）、血压下降（收缩压低于90mmHg）、皮肤湿冷、瘀点瘀斑增多，立即报告医生，遵医嘱快速补液（0.9%氯化钠注射液或平衡盐溶液）、使用血管活性药物（多巴胺）。保持静脉通路通畅，确保急救药物能及时输注。患者住院期间生命体征平稳，无感染性休克征象。皮肤完整性的护理：每日评估患者皮肤状况，重点观察瘀点瘀斑部位及骨隆突处（肩胛部、骶尾部、足跟部）皮肤情况。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免摩擦瘀点瘀斑；穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤摩擦；每2小时翻身一次，翻身时采用“轴线翻身法”，避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；使用气垫床，在骨隆突处放置软枕，减轻局部压力。遵医嘱给予维生素C、维生素K1静脉滴注，促进瘀点瘀斑吸收。入院1周后患者皮肤瘀点瘀斑明显减少，颜色变浅，无新发出血点，皮肤完整，无压疮发生。（六）心理护理与健康宣教焦虑、恐惧缓解：入院后主动与患者及家属沟通，介绍主管医生、责任护士及病室环境，减轻其陌生感；耐心倾听家属担忧（如治疗费用、患者预后），给予情感支持，告知其流行性脑脊髓膜炎经规范治疗后治愈率较高，分享本院类似成功案例，增强其信心。护理操作前向患者及家属做好解释（如腰椎穿刺目的、约束带使用必要性），减少其紧张情绪。患者意识清晰后，鼓励其表达感受，给予积极心理暗示，缓解其焦虑。健康宣教：（1）疾病知识：采用口头讲解+健康手册的方式，向患者及家属介绍流行性脑脊髓膜炎的病因（脑膜炎奈瑟菌感染）、传播途径（飞沫传播）及典型症状，让其了解疾病特点，认识到早期治疗的重要性。（2）治疗与护理知识：告知患者及家属所用药物（青霉素、甘露醇、地塞米松）的作用、用法及可能不良反应（如青霉素可能引起过敏，甘露醇可能导致尿量增多），指导其观察不良反应，出现不适及时告知护士。讲解翻身、拍背、抬高床头等护理措施的目的，争取其配合。（3）预防知识：强调预防要点，包括建议家属及同村密切接触者到疾控中心接种流脑疫苗；疾病流行期间避免去人群密集场所，外出佩戴口罩；勤洗手、保持口腔鼻腔清洁，避免用手揉眼揉鼻；患者衣物、被褥需暴晒或煮沸消毒，病室用含氯消毒剂擦拭消毒。（4）出院指导：告知患者出院后需休息2-3周，避免劳累；加强营养，多摄入富含蛋白质、维生素的食物；遵医嘱口服青霉素V钾片（0.5g/次，每日3次）1周，不可自行停药；出院后1周、2周复查血常规及脑脊液；若出现发热、头痛、呕吐，及时就医。患者及家属出院前能准确复述疾病传播途径、预防措施及出院护理要点，掌握药物服用方法及复查时间。五、护理反思与改进（一）护理亮点病情监测精准：入院后建立专项病情监测表，对体温、意识、瞳孔、生命体征及实验室指标进行动态监测，及时发现病情变化（如体温波动、意识评分提升情况），为医生调整治疗方案提供准确依据，确保治疗与护理的及时性、针对性。护理措施细化：针对患者各护理问题制定具体、可操作的护理措施，且注重细节把控，如约束带使用时控制松紧度、定时放松，鼻饲时调整速度并冲洗管路，物理降温时避免冻伤等，有效保障了护理安全与效果，患者未发生护理相关并发症（如压疮、管路堵塞）。身心护理结合：在关注患者生