卵巢囊肿破裂合并失血性休克个案护理

卵巢囊肿破裂合并失血性休克个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，已婚，G1P1，因“突发下腹部撕裂样疼痛2小时，伴头晕、心慌1小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月20日，经量中等，无痛经史。2024年10月体检行妇科超声检查提示“右侧卵巢囊肿，大小约5.2cm×4.8cm，边界清，内透声可”，当时无明显不适症状，未行特殊治疗，医嘱定期复查。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史与病情演变患者于入院当日12:30无明显诱因突发下腹部撕裂样疼痛，以右侧下腹部为主，呈持续性加剧，无放射性疼痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。13:30出现头晕、心慌、出冷汗，自觉乏力明显，站立时症状加重，遂由家属陪同至我院急诊。急诊查血压85/55mmHg，心率128次/分，呼吸24次/分，体温36.2℃。查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规示尿HCG阴性。急诊妇科超声检查提示：子宫大小正常，内膜厚度0.8cm，右侧附件区可见不规则混合回声包块，大小约6.5cm×5.3cm，边界不清，内可见液性暗区及点状强回声，盆腹腔内可见大量液性暗区，最深约8.2cm。急诊行腹腔穿刺术，抽出不凝血5ml。急诊以“卵巢囊肿破裂、失血性休克前期”收入妇科病房。（三）入院评估1.生命体征：体温36.1℃，脉搏132次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，对答尚切题，但语速较慢，烦躁不安。3.皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，弹性差，四肢末梢冰凉，甲床充盈时间延长至3秒。4.腹部检查：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛阳性，以右侧下腹部为著，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。5.妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛、摇摆痛阳性，子宫前位，大小正常，质软，压痛阳性，右侧附件区可触及一压痛明显的包块，边界不清，左侧附件区未触及明显异常。6.辅助检查：复查血常规（15:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白78g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血小板计数195×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.1g/L。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L。心电图示窦性心动过速，ST-T段轻度压低。7.心理社会评估：患者及家属对病情突然变化感到极度担忧和焦虑，家属急切询问治疗方案及预后，患者因疼痛和休克症状表现出恐惧情绪，担心手术风险及术后恢复情况。二、护理问题与诊断（一）体液不足与卵巢囊肿破裂导致大量腹腔内出血有关依据：患者血压80/50mmHg，脉搏132次/分，皮肤湿冷，面色苍白，血红蛋白由入院时92g/L降至78g/L，腹腔穿刺抽出不凝血，超声提示盆腹腔大量液性暗区。（二）急性疼痛与卵巢囊肿破裂、腹腔内出血刺激腹膜有关依据：患者主诉下腹部撕裂样疼痛，疼痛评分8分（NRS评分法），表情痛苦，腹压痛、反跳痛阳性。（三）焦虑与恐惧与病情危急、担心手术风险及预后有关依据：患者精神萎靡，烦躁不安，家属表现出明显担忧，急切询问病情，患者对治疗方案存在顾虑。（四）知识缺乏与对卵巢囊肿疾病相关知识及术后康复知识不了解有关依据：患者既往已知卵巢囊肿但未重视定期复查，对囊肿破裂的诱因、临床表现及术后注意事项缺乏认知。（五）潜在并发症：DIC、多器官功能衰竭、术后感染、切口愈合不良依据：患者存在失血性休克，持续失血可能导致凝血功能紊乱引发DIC；休克状态下组织灌注不足，易导致心、脑、肾等多器官功能损伤；手术创伤及机体抵抗力下降增加术后感染风险；患者贫血状态可能影响切口愈合。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.患者休克症状得到纠正，生命体征平稳：血压维持在90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，呼吸18-22次/分，血氧饱和度≥98%。2.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。3.患者及家属焦虑恐惧情绪得到缓解，能配合治疗与护理。4.患者及家属初步了解疾病相关知识及手术必要性。5.无并发症发生，凝血功能、血生化指标趋于稳定。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患者贫血得到纠正，血红蛋白恢复至110g/L以上。2.患者术后伤口愈合良好，无感染及愈合不良情况。3.患者掌握卵巢囊肿疾病相关知识及术后康复要点，能正确进行自我护理。4.患者心理状态良好，情绪稳定，顺利康复出院。四、护理过程与干预措施（一）急救护理与抗休克治疗1.体位护理：立即协助患者取中凹卧位，头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量，改善组织灌注。保持患者绝对卧床休息，避免随意搬动，防止加重出血。2.吸氧护理：给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，密切监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。若血氧饱和度持续低于90%，及时调整为面罩吸氧，必要时准备气管插管及呼吸机辅助呼吸。3.静脉通路建立：迅速建立两条以上静脉通路，选用18G留置针，其中一条通路用于快速补液、输血，另一条通路用于给药。遵医嘱立即快速输注平衡盐溶液500ml，随后输注羟乙基淀粉500ml扩充血容量，同时通知血库准备同型红细胞悬液及血浆。4.病情监测：严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录于休克护理记录单。观察意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、甲床充盈时间、尿量等情况。准确记录24小时出入量，留置导尿管，监测每小时尿量，若尿量＜30ml/h，提示肾灌注不足，及时报告医生调整补液速度。5.止血与术前准备：遵医嘱静脉滴注氨甲环酸0.5g止血治疗。同时迅速完善术前准备，包括备皮（范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线）、胃肠减压、导尿、药敏试验、术前核对等。向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式及可能的风险，签署手术知情同意书。6.输血护理：患者复查血红蛋白78g/L，遵医嘱输注同型红细胞悬液400ml。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输血速度先慢后快，根据患者血压、心率情况调整，输血后再次复查血常规，评估输血效果。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用NRS评分法每30分钟评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。2.非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听轻音乐、与家属沟通等。避免按压腹部，减少腹部刺激。3.药物止痛：在明确诊断且排除其他急腹症的情况下，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射止痛，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果及有无呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。患者用药后疼痛评分降至3分，主诉疼痛明显缓解。（三）心理护理1.沟通与支持：护理人员以温和、耐心的态度与患者及家属沟通，及时告知病情变化及治疗进展，解答患者及家属的疑问，减轻其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰与支持。2.家庭支持：指导家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。向家属说明手术的安全性及医护人员的准备情况，缓解家属的担忧。3.术前心理疏导：手术前向患者介绍手术室环境、手术医生及护士，告知手术流程及麻醉方式，减轻患者对手术的恐惧。鼓励患者积极配合手术治疗，告知术后康复的重要性。（四）手术配合与术后护理1.术中配合：患者于16:00送入手术室，行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+腹腔探查术+止血术”。术前与手术室护士做好交接，核对患者信息、手术部位、术前准备情况等。术中密切监测患者生命体征、出血量、尿量等，及时提供手术所需物品，配合医生完成手术。手术过程顺利，术中出血约800ml，输注红细胞悬液400ml，血浆200ml，手术历时1小时30分钟。2.术后返回病房护理：患者于17:30返回病房，麻醉未清醒，平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测血压105/65mmHg，脉搏98次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。妥善固定腹腔引流管、导尿管，检查引流管是否通畅，观察引流液的颜色、性质及量。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。3.病情监测：术后每30分钟监测生命体征一次，直至病情平稳后改为每1-2小时监测一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，评估休克纠正情况。监测腹腔引流液：术后引流液为暗红色血性液体，术后1小时引流量约100ml，2小时后逐渐减少，颜色变淡。导尿管通畅，尿量每小时约40ml，尿液颜色淡黄色。4.切口护理：每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液等感染迹象。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止切口裂开。术后3天切口无红肿，愈合良好。5.引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后48小时引流液量＜50ml，颜色淡黄色，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管于术后24小时拔除，拔除后协助患者下床排尿，观察排尿情况，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。6.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可进少量流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天可进普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。7.活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。术后第1天协助患者下床活动，先在床上坐起，无头晕、心慌等不适后再床边站立，逐渐增加活动量。指导患者进行适当的床上活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。8.用药护理：术后遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g（每日一次）预防感染，连续使用3天；静脉滴注维生素C2.0g、维生素B60.2g营养支持；肌内注射缩宫素10U（每8小时一次）促进子宫收缩，减少出血。用药过程中密切观察药物不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等，患者用药期间无明显不良反应。（五）并发症预防与护理1.DIC预防：密切监测凝血功能，术后每日复查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标，观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，注射部位有无渗血不止等情况。患者术后凝血功能指标逐渐恢复正常，未出现DIC迹象。2.多器官功能衰竭预防：监测血生化指标，如肝肾功能、电解质等，观察患者尿量、意识状态、呼吸功能等。保持水、电解质平衡，纠正贫血，改善组织灌注。患者术后肝肾功能正常，电解质平衡，未出现多器官功能损伤。3.术后感染预防：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，引流管护理符合无菌要求。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助拍背，预防肺部感染。保持病室环境清洁，定期通风换气，减少探视人员。患者术后体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，无感染迹象。4.切口愈合不良预防：给予高蛋白、高维生素饮食，促进切口愈合。观察切口愈合情况，避免切口受压。患者术后切口愈合良好，术后7天拆线，切口甲级愈合。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解卵巢囊肿的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知定期复查的重要性。指导患者注意月经周期变化，若出现下腹部疼痛、异常阴道出血等症状，应及时就医。2.术后康复指导：告知患者术后休息1个月，避免重体力劳动及剧烈运动，避免性生活及盆浴1个月，防止感染。注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。饮食上继续加强营养，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。3.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查妇科超声，观察卵巢恢复情况，监测有无囊肿复发。指导患者携带既往检查报告，以便医生对比评估。4.心理调适指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张情绪，适当参加社交活动，转移注意力，促进心理康复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，护理人员能立即识别失血性休克的危急情况，迅速采取中凹卧位、建立静脉通路、吸氧等急救措施，为抗休克治疗争取了时间。在短时间内完成术前准备，确保患者及时手术，有效控制了出血。2.病情监测细致：严密监测患者生命体征、意识状态、尿量、引流液等情况，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，通过监测尿量及时发现肾灌注不足，调整补液速度后尿量恢复正常。3.心理护理到位：针对患者及家属的焦虑恐惧情绪，护理人员给予及时的沟通与支持，缓解了其不良情绪，提高了患者及家属的配合度。术前心理疏导有效减轻了患者对手术的恐惧，促进了术后康复。（二）存在不足1.病情观察的预见性有待提高：在患者入院初期，对患者贫血进展速度的评估不够精准，虽然及时输注了红细胞悬液，但在输血时机的把握上可以更提前，以更好地纠正贫血状态。2.健康指导的深度与广度不足：术后健康指导主要集中在近期康复注意事项，对患者长期的健康管理，如卵巢囊肿复发的预防措施、饮食与生活方式的调整等方面的指导不够详细，患者及家属对疾病的长期认知仍有欠缺。3.多学科协作沟通不够充分：在急救过程中，与手术室、血库等部门的沟通虽然及时，但在信息传递的准确性和完整性上仍有提升空间，例如在输