卵巢生殖细胞肿瘤个案护理

卵巢生殖细胞肿瘤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，已婚，育有1女（5岁），职业为小学教师，因“下腹部胀痛伴阴道不规则出血1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，主动配合诊疗。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，疼痛程度较轻（视觉模拟评分法VAS2分），伴阴道少量不规则出血，色暗红，每日需更换1-2片护垫，无血块及异味。起初未重视，自行服用“妇科千金片”（具体剂量不详），症状无缓解。3天前下腹部胀痛加重，VAS评分升至4分，改变体位时疼痛明显加剧，阴道出血量略增多（每日需更换3-4片护垫），伴食欲下降、夜间失眠，遂至我院就诊。门诊经阴道超声提示“右侧卵巢区混合回声包块（性质待查），盆腔积液”，肿瘤标志物检测示甲胎蛋白（AFP）显著升高，以“卵巢肿瘤（恶性可能）”收入妇科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降（每日进食量约500kcal，较平日减少1/3），睡眠差（每日睡眠时间约4小时），大小便正常，近1月体重下降3kg（入院时体重51kg，身高163cm，BMI19.2kg/m²）。（三）既往史与家族史既往史：2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史（无青霉素、头孢类等药物过敏史）；预防接种史随当地计划进行。家族史：父亲患有“慢性胃炎”，母亲体健；无兄弟姐妹；女儿体健；否认家族中有卵巢肿瘤、乳腺癌等恶性肿瘤病史，否认遗传性疾病史。（四）身体评估全身评估：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg；神志清楚，面色略苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：外阴已婚已产式，发育正常，黏膜无充血、溃疡；阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红血迹，无异味；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛，宫颈口未见活动性出血；子宫前位，大小正常（约4.5cm×4.2cm×3.8cm），质中，活动可，无压痛；右侧附件区可触及一约8cm×7cm大小包块，质硬，边界欠清，活动度差，压痛（+）；左侧附件区未触及明显异常，无压痛；盆腔内可触及少量积液感。（五）辅助检查超声检查（202X年X月X日，我院门诊）：经阴道超声示子宫前位，大小4.5cm×4.2cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚0.8cm，回声均匀；右侧卵巢区探及8.5cm×7.2cm×6.5cm混合回声包块，边界清，形态欠规则，内可见不规则液性暗区（范围约3.0cm×2.5cm）及散在强回声光斑（最大直径0.3cm），CDFI示包块内部及周边可见丰富血流信号，阻力指数（RI）0.42；左侧卵巢大小2.8cm×2.1cm，回声未见明显异常；盆腔内探及深约2.5cm液性暗区，透声可。肿瘤标志物检测（202X年X月X日，我院门诊）：AFP1250ng/ml（参考值0-7ng/ml），人绒毛膜促性腺激素（HCG）15IU/L（参考值0-5IU/L），糖类抗原125（CA125）35U/ml（参考值0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）20U/ml（参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml）。实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）65%，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，血肌酐（Cr）65μmol/L；血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L；尿常规、粪常规未见明显异常。其他检查（入院后第2天）：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液；腹部增强CT示右侧卵巢区混杂密度肿块，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，符合恶性肿瘤表现，盆腔积液，肝脾胰未见明显异常；心电图示窦性心律，正常心电图；妇科检查涂片未见癌细胞。病理检查（术后第3天）：腹腔镜下右侧卵巢肿瘤切除术标本病理示“右侧卵巢卵黄囊瘤，肿瘤侵犯卵巢皮质浅层，未见明确脉管癌栓；子宫及左侧卵巢组织未见肿瘤累及；盆腔淋巴结（共清扫12枚）均未见肿瘤转移”。（六）病情评估结合患者症状、体征及辅助检查，目前诊断为“右侧卵巢卵黄囊瘤（Ⅰ期），盆腔积液”。卵巢卵黄囊瘤为恶性卵巢生殖细胞肿瘤，好发于年轻女性，AFP升高为其典型特征，该患者AFP显著升高（1250ng/ml），病理检查确诊，且无远处转移，分期为Ⅰ期，治疗以“手术+术后辅助化疗”为主。患者目前存在下腹部疼痛、焦虑、营养摄入不足等问题，需通过针对性护理缓解症状，为手术及后续化疗奠定基础，同时预防感染、出血等并发症。二、护理问题与诊断疼痛：下腹部胀痛，与右侧卵巢卵黄囊瘤（8.5cm×7.2cm×6.5cm）压迫盆腔组织、牵拉周围神经有关。依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，VAS评分4分，改变体位时疼痛加重，影响睡眠及食欲。焦虑：与担心肿瘤恶性性质、手术风险（如术后恢复、并发症）及术后生育功能保留有关。依据：患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分6分（中度焦虑），表现为情绪低落、反复询问“肿瘤是不是癌症？手术会不会影响以后再怀孕？”，夜间失眠（每日睡眠时间约4小时）。营养失调：低于机体需要量，与肿瘤慢性消耗、下腹部疼痛导致食欲下降有关。依据：患者近1月体重下降3kg，入院时BMI19.2kg/m²（接近正常下限），血清白蛋白34g/L（低于正常参考值），每日进食量仅约500kcal（低于每日基础能量需求1200kcal）。有感染的危险：与术后机体抵抗力下降、阴道出血（创面暴露）及后续化疗可能导致的骨髓抑制（白细胞降低）有关。依据：患者术后存在手术创面，阴道有少量出血，化疗药物（如顺铂、依托泊苷）可能抑制骨髓功能，导致白细胞减少，增加感染风险。知识缺乏：与缺乏卵巢卵黄囊瘤疾病知识、治疗方案（手术+化疗）及护理配合要点（如术后活动、化疗不良反应应对）有关。依据：患者多次询问“什么是卵黄囊瘤？化疗会有什么反应？术后多久能下床？”，对术前准备（如禁食禁水时间）、术后饮食禁忌不了解。潜在并发症：出血（与手术创面渗血、血管损伤有关）、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发）。依据：手术存在创面，可能因凝血功能异常或血管结扎不牢固导致渗血；BEP化疗方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）中，顺铂易引发恶心呕吐，依托泊苷可能导致白细胞、血小板降低，博来霉素可能引起肺纤维化（罕见但严重）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：①动态评估疼痛：每日早、中、晚及疼痛加重时评估疼痛部位、性质、VAS评分、诱发因素及缓解情况，记录于护理单；②药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次），若VAS评分≥5分，及时报告医生调整为阿片类药物（如盐酸羟考酮缓释片）；③非药物干预：指导患者采取半坐卧位（减轻腹部压迫），给予腹部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日2次），配合深呼吸、渐进式肌肉放松训练（每次10分钟，每日3次）；④环境管理：保持病室安静（噪音≤40分贝），光线柔和，减少外界刺激。目标：患者住院期间下腹部胀痛明显缓解，VAS评分维持在≤3分，疼痛对睡眠（每日睡眠时间≥6小时）、食欲（每日进食量≥1000kcal）的影响降至最低。（二）焦虑护理计划与目标计划：①心理沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，用通俗语言解释病情（如“卵黄囊瘤Ⅰ期预后较好，5年生存率约90%”），介绍手术方式（腹腔镜微创手术，创伤小、恢复快）及生育功能保留情况（患者年轻，肿瘤局限，可保留子宫及左侧卵巢，术后仍有生育可能）；②案例支持：分享同类疾病康复患者案例（如“去年有位28岁患者，术后化疗后已正常怀孕生子”），邀请康复患者线上交流；③家属协同：指导家属多陪伴、鼓励患者，避免提及“癌症”“治不好”等负面词汇，共同营造积极氛围；④睡眠改善：遵医嘱给予谷维素片20mg口服（每日3次），睡前协助患者泡脚（水温38-40℃，每次20分钟），拉遮光帘，保持病室温度22-24℃。目标：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至≤3分（轻度焦虑），夜间睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员沟通治疗方案，积极配合护理。（三）营养护理计划与目标计划：①饮食指导：根据患者口味制定个性化饮食方案，推荐高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、易消化饮食，每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg（约76.5-102g），如每日2个鸡蛋、500ml牛奶、100g鱼肉，分5-6餐进食（减轻胃肠道负担），避免油腻、辛辣、产气食物（如油炸食品、辣椒、豆浆）；②营养监测：每周称重1次，监测血清白蛋白水平（每3天1次），若进食量仍不足（＜800kcal/日），遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力500ml口服，每日1次）；③食欲改善：餐前协助患者漱口，营造轻松的进食环境，若因疼痛影响进食，提前30分钟给予止痛药物。目标：患者住院期间体重维持在50-52kg，血清白蛋白升至≥35g/L，每日进食量≥1000kcal，能自主完成三餐进食，无腹胀、恶心等不适。（四）感染预防护理计划与目标计划：①基础护理：保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，更换无菌内裤；术后保持切口敷料干燥，若渗血、渗液及时更换；②环境管理：病室每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜等物体表面，限制探视人员（每次≤2人）；③监测感染征象：每日监测体温4次，观察患者有无咳嗽、咽痛、尿频尿急等感染症状，化疗期间每3天复查血常规（关注白细胞计数）；④抵抗力提升：指导患者保证充足睡眠，适当活动（如术后24小时下床行走），按饮食计划补充营养。目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数≥3.5×10⁹/L，切口愈合良好（无红肿、渗液），外阴无瘙痒、异味。（五）知识宣教护理计划与目标计划：①分阶段宣教：术前讲解疾病知识（卵黄囊瘤病因、治疗流程）、术前准备（禁食禁水时间、皮肤准备范围）；术后讲解切口护理、活动要点（如术后6小时床上翻身、24小时下床活动）、饮食禁忌；化疗前讲解化疗药物名称、给药时间、常见不良反应（恶心呕吐、脱发）及应对措施（如恶心时含生姜片、脱发时佩戴假发）；②宣教方式：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合，手册内容包含疾病知识、护理要点、联系方式，视频演示术后翻身、深呼吸训练；③效果反馈：每日提问1-2个宣教知识点（如“术后多久能下床？”“化疗后白细胞低怎么办？”），了解患者掌握情况，及时补充讲解。目标：患者出院前能准确复述卵巢卵黄囊瘤治疗流程、术后活动时间及化疗不良反应应对措施，对宣教内容掌握率≥90%，能主动配合术前准备、术后护理及化疗监测。（六）潜在并发症预防护理计划与目标出血预防：①术前评估：复查凝血功能，若异常及时报告医生纠正；②术后监测：观察阴道出血量（每日记录颜色、量）、切口渗血量，监测血压、心率（每2小时1次，共6次，平稳后改为每4小时1次），若阴道出血量＞10ml/日或切口渗血较多，及时报告医生；③活动指导：术后避免剧烈活动（如跑步、咳嗽时按压腹部），防止创面出血。化疗不良反应预防：①恶心呕吐：化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药（昂丹司琼8mg静脉注射），化疗期间给予生姜片含服，若出现呕吐及时清理呕吐物，更换衣物；②骨髓抑制：化疗后每3天复查血常规，若白细胞＜3.0×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，指导患者戴口罩，避免去人群密集场所；③肺纤维化（博来霉素相关）：化疗期间监测肺功能（每2周1次），观察患者有无咳嗽、胸闷，避免剧烈运动，戒烟。目标：患者术后无明显出血（阴道出血量≤5ml/日，切口无渗血），化疗期间无严重恶心呕吐（呕吐次数≤1次/日），白细胞≥3.0×10⁹/L，无肺纤维化征象（肺功能正常，无胸闷、咳嗽）。四、护理过程与干预措施（一）入院至术前（202X年X月X日-202X年X月X日，共3天）疼痛护理干预：入院当日评估VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，指导患者取半坐卧位，给予腹部热敷（温度42℃，15分钟），配合深呼吸训练（10分钟）。2小时后复评VAS评分2分，患者主诉疼痛缓解；次日早间患者因翻身时疼痛加重（VAS3分），再次给予热敷及放松训练，30分钟后评分降至2分；术前3天患者VAS评分稳定在1-2分，未调整止痛药物。焦虑护理干预：入院当日与患者沟通，其主要担忧“肿瘤是否为晚期”“手术能否保留卵巢”，用CT报告（无远处转移）及病理活检初步结果（倾向卵黄囊瘤，局限于右侧卵巢）解释病情，告知“Ⅰ期卵黄囊瘤预后好，可保留子宫及左侧卵巢，不影响后续生育”，患者情绪略有平复；次日邀请康复患者（30岁，卵黄囊瘤Ⅰ期，术后1年备孕中）线上视频交流，患者焦虑明显缓解，SAS评分降至4分；术前1天指导家属陪伴患者听舒缓音乐，睡前泡脚，患者睡眠时间延长至5.5小时，SAS评分3分。营养护理干预：入院当日根据患者口味制定饮食计划，推荐早餐（小米粥200ml+煮鸡蛋1个）、上午加餐（牛奶250ml）、午餐（清蒸鱼100g+炒青菜150g+米饭50g）、下午加餐（苹果1个）、晚餐（瘦肉粥200ml+豆腐100g）、睡前加餐（酸奶100ml）；次日患者反馈“鱼肉口感好，能吃完”，进食量约800kcal；术前3天患者每日进食量升至1000-1100kcal，血清白蛋白升至35g/L，体重维持在51kg。知识宣教干预：入院当日发放宣教手册，讲解卵黄囊瘤知识及术前检查（增强CT、心电图）目的，患者能复述“卵黄囊瘤需要手术+化疗”；术前2天讲解术前准备（术前12小时禁食、4小时禁水，备皮范围为下腹部至大腿上1/3），患者提问“备皮会不会疼”，耐心解释后其理解并配合；术前1天演示术后翻身、深呼吸训练，患者能正确完成动作。（二）手术当日（202X年X月X日）术前护理：术前8小时（凌晨0点）禁食、术前4小时（凌晨4点）禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌），协助患者更换手术服，留置导尿管（过程顺利，患者无明显不适），核对手术信息（姓名、床号、手术名称）后送入手术室。术后护理：患者于14：00返回病房，全麻未清醒，去枕平卧，头偏向一侧（防呕吐误吸），吸氧（氧流量2L/min），心电监护示体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg；观察切口（脐部、左下腹、右下腹各1个0.5-1cm切口）无渗血，阴道有少量淡红色分泌物（约3ml）；术后6小时协助患者床上翻身（左侧卧位→右侧卧位），指导踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每小时1次）；术后8小时拔除导尿管，患者自行排尿顺利（尿量200ml，色清）；术后12小时给予米汤100ml，患者无腹胀、恶心。（三）术后恢复期（202X年X月X日-202X年X月X日，共7天）切口与出血护理：术后每日观察切口，术后第1天切口敷料干燥，无渗血；术后第3天换药时见脐部切口有少量淡黄色渗液（约1ml），给予0.05%聚维酮碘消毒，更换无菌敷料，之后每日换药，术后第5天切口渗液消失，愈合良好；阴道出血量术后第1天约5ml，第2天减少至2ml，第3天无出血，期间每日记录出血量及颜色，未出现异常。活动与饮食护理：术后第1天（24小时后）协助患者下床站立，缓慢行走50米，患者无头晕、乏力；术后第2天行走100米，第3天行走150米，第5天可自主行走200米；饮食方面，术后第2天给予半流质饮食（粥、烂面条），第3天过渡至软食（米饭、炒青菜、鸡肉），第5天恢复普通饮食，患者每日进食量约1200kcal，体重维持在51.5kg，血清白蛋白36g/L。感染预防护理：术后每日用0.05%聚维酮碘擦洗外阴2次，更换无菌内裤；病室每日通风2次，用含氯消毒剂擦拭物体表面；术后每日监测体温，均在36.0-37.0℃，无发热；术后第3天复查血常规，WBC5.8×10⁹/L，无感染征象。（四）化疗期间（202X年X月X日-202X年X月X日，第一次BEP化疗）化疗前准备：化疗前1天复查血常规（WBC5.8×10⁹/L，Hb110g/L，PLT220×10⁹/L）、肝肾功能（ALT32U/L，AST26U/L，Cr62μmol/L），结果正常；向患者及家属讲解化疗药物（博来霉素15mgivd1、d8，依托泊苷100mgivd1-5，顺铂30mgivd1-5）及可能的不良反应，指导患者化疗期间多饮水（2000-3000ml/日），促进药物排泄。化疗中护理：化疗第1天，给药前30分钟给予昂丹司琼8mg静脉注射，博来霉素给药时速度控制在10滴/分钟（防过敏），依托泊苷、顺铂匀速滴注；患者化疗第1天出现轻度恶心，无呕吐，给予生姜片含服，指导深呼吸，症状缓解；化疗期间每日监测尿量（≥2000ml/日），观察尿液颜色（无血尿）；每日评估患者有无胸闷、咳嗽（排除肺纤维化），无异常。化疗后护理：化疗后第3天复查血常规，WBC4.2×10⁹/L；第7天WBC3.0×10⁹/L，遵医嘱给予G-CSF150μg皮下注射，每日1次，共3天；第10天复查WBC5.2×10⁹/L，无发热、咽痛等感染症状；化疗后第5天患者出现轻度脱发（每日脱发约20根），告知“化疗结束后头发可重新生长”，指导佩戴棉质假发，患者情绪稳定；化疗期间患者食欲略有下降，调整饮食为清淡易消化（如蔬菜粥、蒸蛋），每日进食量约1000kcal，体重维持在51kg。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院期间（共21天），通过针对性护理干预，各项护理目标基本达成：疼痛控制良好（VAS评分从4分降至1-2分），焦虑情绪明显缓解（SAS评分从6分降至3分），营养状况改善（血清白蛋白从34g/L升至36g/L，体重维持稳定），无感染、出血等并发症发生，掌握疾病及治疗相关知识（知识点掌握率92%），第一次化疗顺利完成，无严重不良反应。患者出院时精神状态良好，能自主叙述后续化疗时间及复查项目，对护理工作满意度达98%。（二）护理过程中的优点疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分动态调整护理措施，结合药物与非药物干预（热敷、放松训练），避免单一依赖药物，有效缓解疼痛且无药物不良反应。心理护理针对性强：准确识别患者焦虑的核心原因（肿瘤预后、生育问题），通过案例分享、家属协同等方式缓解焦虑，而非单纯“安慰”，效果更显著。化疗不良反应预防及时：提前给予止吐药物，密切监测血常规，在白细胞降至3.0×10⁹/L时及时使用G-CSF，避免了严重骨髓抑制及感染，保障化疗顺利进行。知识宣教分阶段：根据患者治疗阶段（术前、术后、化疗前）调整宣教内容，采用“讲解+演示+反馈”模式，确保患者能理解并应用，