滤泡状甲状腺腺瘤个案护理

滤泡状甲状腺腺瘤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为企业行政职员。因“发现右侧颈部肿块1个月，伴偶发颈部酸胀感”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族性甲状腺疾病史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m²（正常范围）。（二）现病史患者1个月前洗澡时偶然触及右侧颈部肿块，约“鸽子蛋”大小，质地偏硬，无明显疼痛、压痛，无吞咽困难、声音嘶哑，无怕热、多汗、心慌、手抖等症状，未予重视。近2周自觉颈部偶有酸胀感，尤其在长时间低头工作后明显，遂于当地医院就诊，行甲状腺超声提示“右侧甲状腺低回声结节，考虑良性病变（滤泡状腺瘤可能）”。为进一步治疗就诊于我院，门诊以“右侧滤泡状甲状腺腺瘤”收入甲状腺外科。入院时患者精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，近1个月体重无明显变化。（三）既往史患者平素健康状况良好，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认重大外伤、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划执行，末次接种新冠疫苗为202X年X月。（四）身体评估全身评估：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中；颈软，无抵抗，气管居中（未因肿块推移偏移）；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。局部评估：右侧甲状腺区可触及一大小约2.3cm×1.7cm的肿块，质地中等，边界清晰，表面光滑，活动度良好（随吞咽动作上下移动），无压痛；左侧甲状腺未触及明显肿块；颈部未触及肿大淋巴结，无颈静脉怒张，无皮下气肿。（五）辅助检查甲状腺超声（我院门诊，202X年X月X日）：甲状腺大小正常（右侧叶前后径18mm，左右径22mm，上下径50mm；左侧叶前后径17mm，左右径21mm，上下径48mm；峡部厚2.5mm），右侧叶中下部可见一低回声结节，大小约2.5cm×1.8cm，边界清，形态规则，纵横比＜1，内可见少许点状强回声（考虑胶质沉积），CDFI示结节内可见少量血流信号，周边无明显异常血流；左侧叶未见明显结节；甲状腺包膜完整，颈侧区未见肿大淋巴结。提示：右侧甲状腺良性结节（滤泡状腺瘤可能性大，TI-RADS2类）。甲状腺功能检查（我院门诊，202X年X月X日）：促甲状腺激素（TSH）1.2mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）25ng/mL（参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（参考值0-115IU/mL）。结果均在正常范围，提示甲状腺功能无异常，无自身免疫性甲状腺疾病证据。甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC，我院门诊，202X年X月X日）：穿刺标本见丰富滤泡上皮细胞，排列成滤泡状结构，细胞形态规则，核仁不明显，无核异型性，未见乳头状结构及多核巨细胞，背景可见少量胶质。病理诊断：右侧甲状腺滤泡状腺瘤（良性）。入院常规检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），血红蛋白（Hb）125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值31-43s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心膈未见异常。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：与甲状腺腺瘤切除手术切口刺激、术后组织水肿有关。证据：患者术后清醒后主诉颈部切口疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分4-5分，颈部活动时疼痛加重。有出血的风险：与甲状腺手术区域血供丰富、手术切口血管结扎不牢固、术后颈部活动不当有关。证据：甲状腺组织血供密集（每克组织血流量约4-6mL/min，为肾血流量的3倍），术后切口可能因血管结扎线脱落或活动牵拉导致渗血、血肿，严重时可压迫气管引发呼吸困难。有喉返神经损伤的风险：与手术操作牵拉、钳夹或热损伤喉返神经有关。证据：喉返神经走行于甲状腺背面，与甲状腺下动脉关系密切，手术分离甲状腺时易受影响，损伤后可出现声音嘶哑、饮水呛咳甚至呼吸困难。潜在并发症：低钙血症，与手术中甲状旁腺误切、挫伤或血供受损有关。证据：甲状旁腺位于甲状腺背面，共4枚，主要功能为分泌甲状旁腺激素（PTH）调节血钙，手术操作可能导致甲状旁腺功能暂时或永久减退，引发低钙血症，表现为手足抽搐、麻木。知识缺乏：与对滤泡状甲状腺腺瘤疾病性质、手术流程、术后护理要点及复查要求不了解有关。证据：患者入院后反复询问“这个瘤子会不会癌变”“手术要做多久”“术后多久能上班”“要不要长期吃药”等问题，对术后饮食、活动限制认知不足。（二）心理层面护理问题焦虑：与担心手术安全性、术后恢复效果、疾病预后及手术对外观的影响有关。证据：患者入院后夜间入睡困难（平均入睡时间＞1小时），频繁向医护人员确认手术风险，情绪紧张，SAS（焦虑自评量表）评分58分（标准分＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑）。恐惧：与对手术创伤、麻醉过程及术后疼痛的恐惧有关。证据：患者术前1天出现心悸、出汗，告知护士“一想到要开刀就害怕”，拒绝签署手术知情同意书（经沟通后次日签署）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（住院期间，共7天）疼痛控制：术后24小时内，患者切口疼痛NRS评分降至3分以下；术后48小时内，疼痛评分维持在1-2分，无需依赖止痛药。出血预防：住院期间，患者切口敷料无明显渗血，颈部引流液量＜50mL/24小时（术后48小时内），无颈部肿胀、呼吸困难等出血相关症状。神经与钙代谢保护：住院期间，患者无声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤表现；血钙水平维持在2.0-2.75mmol/L（正常范围），无手足抽搐、麻木等低钙症状。知识掌握：出院前，患者能准确复述滤泡状甲状腺腺瘤的良性性质、术后饮食（避免过热、坚硬食物）、活动限制（术后1周内避免颈部剧烈活动）、伤口护理（保持干燥、7天拆线）及复查时间（术后1个月、3个月）。心理改善：入院3天内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间＜30分钟，能主动配合术前准备；术前1天，患者恐惧情绪减轻，能平静接受手术。（二）长期护理目标（出院后1-6个月）伤口愈合：出院后1个月，患者颈部切口愈合良好，无瘢痕增生、红肿、渗液，外观恢复满意。功能恢复：出院后2个月，患者无声音异常、手足麻木等后遗症，能恢复正常工作（行政类轻体力劳动）和日常生活。指标正常：出院后3个月，患者甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）维持在正常范围，无甲状腺功能减退或亢进；血钙水平正常，无需补钙治疗。依从性良好：出院后6个月内，患者按时完成3次复查（术后1个月、3个月、6个月），无漏检；能遵循饮食、活动指导，无不良事件发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院第1-3天）心理护理：焦虑缓解：责任护士每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情技巧，了解其焦虑根源（主要担心癌变和手术风险），用通俗语言讲解滤泡状甲状腺腺瘤的良性性质（恶变率＜1%），展示我院近3年同类手术成功率（98.5%）及术后恢复案例照片（隐去隐私信息），告知手术为微创手术（颈前小切口，约4cm），术后瘢痕不明显，缓解外观担忧。恐惧减轻：邀请已术后康复的患者与李女士交流，分享手术体验（如“手术过程没感觉，醒来就结束了”“术后疼痛能忍受”）；术前1天，麻醉医生访视时详细讲解麻醉流程（静脉注射麻醉药，无痛苦），手术室护士提前带患者参观手术室环境，减少陌生感；指导患者采用深呼吸训练（鼻吸4秒，屏息2秒，口呼6秒）、渐进式肌肉放松法（从脚趾到头部逐组肌肉紧张-放松），每日2次，每次15分钟，术前1天患者SAS评分降至46分，夜间入睡时间缩短至25分钟。知情同意：与主管医生共同向患者及家属详细解释手术方案（右侧甲状腺腺瘤切除术，保留甲状腺腺体大部分）、麻醉方式（全身麻醉）、手术时间（约1.5小时）、可能的风险及应对措施，用示意图展示喉返神经、甲状旁腺位置，说明医生会采取“精细化被膜解剖术”保护神经和甲状旁腺，患者及家属理解后签署手术知情同意书。术前准备：皮肤准备：术前1天协助患者清洁颈部皮肤，范围上至下颌缘，下至双侧乳头连线，两侧至斜方肌前缘；剔除颈部毛发（避免损伤皮肤），告知患者术前晚洗澡，更换病号服，术晨禁止化妆、佩戴首饰。胃肠道准备：术前12小时禁食（晚8点后）、4小时禁饮（术晨4点后），术前晚给予聚乙二醇4000散137.15g溶于1500mL温水中口服，促进肠道排空，预防术中呕吐误吸；术晨遵医嘱留置胃管（患者耐受良好，无明显不适）。药物准备：术前无特殊用药，告知患者停用抗凝药（如阿司匹林）、活血化瘀类中药（患者无服用），术晨测量生命体征后，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少呼吸道分泌物）。功能锻炼：指导患者进行头颈部后伸、左右旋转训练（每次10分钟，每日3次），告知术后需保持颈部中立位，避免过度活动，提前训练可减少术后不适；指导患者练习有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2次），预防术后肺部感染，但强调术后咳嗽时需按压切口，减少牵拉。健康指导：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属讲解：①疾病知识：滤泡状甲状腺腺瘤为良性肿瘤，生长缓慢，手术切除后预后良好，无需化疗、放疗；②手术流程：术晨8点入手术室，麻醉后手术，术后返回病房需心电监护6小时；③术后注意事项：术后6小时可进食温凉流质，避免过热食物（防止血管扩张出血），术后1周内避免低头、剧烈转头，伤口7天拆线。（二）术后护理干预（术后第1-4天）生命体征与病情监测：监护设置：术后患者返回病房，立即给予心电监护（监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），每30分钟记录1次，连续6小时；6小时后若生命体征平稳（体温＜38℃，脉搏60-100次/分，呼吸16-20次/分，血压90-140/60-90mmHg，血氧饱和度＞95%），改为每1小时记录1次，直至术后24小时；24小时后改为每4小时记录1次。异常处理：术后1小时患者体温升至37.9℃（吸收热），给予温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟，鼓励饮水500mL，术后2小时体温降至37.2℃；术后3小时患者血压升至145/95mmHg，询问无头痛、头晕，考虑与疼痛、情绪紧张有关，遵医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服，30分钟后血压降至130/85mmHg。切口与引流管护理：切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥。术后6小时，患者切口敷料可见少量淡红色渗血（面积约2cm×2cm），立即报告医生，给予更换敷料后用沙袋（500g）压迫切口30分钟，后续观察无再渗血；术后24小时、48小时各更换敷料1次，切口无红肿、异味。引流管护理：妥善固定颈部引流管（采用高举平台法固定于衣领外侧），避免扭曲、受压、脱落；观察引流液的量、颜色、性质，每8小时记录1次。术后8小时引流液量15mL（淡红色，清亮），16小时累计25mL，24小时累计38mL，48小时累计45mL（颜色转为淡黄色），遵医嘱拔除引流管；拔除后观察颈部无肿胀，患者无呼吸困难。疼痛护理：评估与用药：术后6小时，患者主诉切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复评评分降至2分；术后12小时，患者疼痛评分1分，无需再用药；告知患者避免剧烈咳嗽、颈部过度活动，咳嗽时用手按压切口减少牵拉，术后24小时内疼痛评分维持在1-2分。非药物干预：为患者播放舒缓音乐（如轻音乐、白噪音），每次30分钟，每日2次；指导患者采用注意力转移法（如看杂志、与家属聊天），缓解疼痛感知；保持病房环境安静（白天噪音＜50分贝），温度控制在22-24℃，减少环境刺激。饮食与活动护理：饮食指导：术后6小时，患者无恶心、呕吐，给予温凉流质饮食（米汤、藕粉），每次50-100mL，每2小时1次，告知避免过热饮食（＞40℃）；术后1天，患者进食流质无不适，改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、烂面条），避免辛辣、坚硬食物；术后2天，过渡至软食（馒头、清蒸鱼、炒青菜），鼓励进食高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、高钙（如豆制品、虾皮）食物，促进伤口愈合；术后3天，恢复普通饮食，告知每日碘摄入量控制在120μg左右（避免过量食用海带、紫菜）。活动指导：术后6小时内，协助患者取平卧位，头偏向一侧（防止呕吐误吸），颈部垫软枕固定；术后6小时，协助患者床上翻身（轴线翻身，避免颈部扭曲）；术后1天，鼓励患者下床活动（先坐起30分钟，无头晕再站立、行走），每次10-15分钟，每日3次；术后2天，活动时间延长至20-30分钟，每日4次，告知避免低头、快速转头、提重物（＞5kg）；术后3天，患者可自主缓慢行走，无颈部不适。并发症预防与护理：喉返神经损伤观察：术后每4小时评估患者声音情况，采用“数数字”“说短句”（如“我叫李XX，今年45岁”）的方式检查声音清晰度，询问有无饮水呛咳。术后清醒后，患者声音清晰，无呛咳；术后2天，患者尝试饮水（温凉），无呛咳；术后3天，患者可正常说话，无声音嘶哑，排除喉返神经损伤。低钙血症预防：术后每日晨抽血查血钙，术后1天血钙2.1mmol/L（正常），术后2天血钙2.0mmol/L（接近下限），告知患者增加牛奶（每日500mL）、豆腐（每日100g）摄入，遵医嘱给予维生素D3片400IU口服，每日1次；术后3天血钙2.2mmol/L，无手足麻木、抽搐，继续饮食指导，无需补钙治疗。出血应急准备：病房内备好止血药物（如氨甲环酸）、无菌纱布、气管切开包（预防血肿压迫气管导致窒息），告知患者及家属若出现颈部肿胀、呼吸困难、声音突然嘶哑，立即按呼叫器；术后24小时内，每小时巡视1次，确保应急物品完好。（三）出院指导（术后第5-7天，出院当天）伤口护理：告知患者切口缝线将于出院后7天（术后10天）在门诊拆线，拆线前保持伤口干燥，避免沾水；若出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液或发热（＞38.5℃），及时就医；拆线后1周内避免摩擦伤口，可涂抹硅酮凝胶（遵医嘱）预防瘢痕增生。饮食指导：保持清淡饮食，均衡营养，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、酒精）；碘摄入遵循“适量原则”，无需严格限碘或高碘，避免长期大量食用海带、紫菜（每周1次即可），每日食盐摄入量控制在5g以内（加碘盐）。活动指导：出院后1个月内，避免颈部剧烈运动（如快速转头、低头搬重物、游泳），可进行缓慢的头颈部活动（如左右转头30°、后伸15°），每次10分钟，每日3次；术后2个月，可恢复正常活动（如跑步、瑜伽），但避免撞击颈部；术后3个月，可恢复正常工作（行政类），避免长期低头（每工作1小时抬头休息5分钟）。用药指导：患者术后甲状腺功能正常，无需长期服用左甲状腺素钠片，告知若出现乏力、怕冷、体重增加、便秘等甲状腺功能减退症状，或心慌、多汗、手抖等甲亢症状，及时就诊查甲状腺功能；维生素D3片继续服用1个月（400IU/日），1个月后复查血钙，正常可停药。复查指导：出院后1个月，返院复查甲状腺超声（评估伤口愈合、甲状腺残余组织情况）和甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；术后3个月，复查甲状腺超声和血钙；术后6个月，复查甲状腺超声和甲状腺功能；后续每年复查1次，连续2年，无异常可延长至每2年复查1次；若出现颈部肿块、声音改变、手足抽搐，随时就诊。心理支持：告知患者手术已治愈疾病，预后良好，鼓励其恢复正常社交活动，避免因担心瘢痕而自卑；提供科室咨询电话，告知患者有疑问可随时联系（每日8:00-17:00），缓解其出院后的顾虑。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点评估全面性：入院时不仅关注患者生理状况（肿块大小、辅助检查），还重视心理状态（焦虑、恐惧）和知识水平，通过SAS评分、访谈等方式量化心理问题，为个性化护理提供依据；术后密切监测引流液、声音、血钙等细节，及时发现潜在风险（如术后2天血钙接近下限），提前干预，避免并发症发生。干预针对性：针对患者焦虑根源（担心癌变、外观），采用“案例分享+数据支撑”的方式缓解顾虑，而非单纯说教；针对术后疼痛，结合药物与非药物干预（音乐疗法、注意力转移），减少止痛药依赖；饮食指导分阶段进行（流质→半流质→软食→普通食），符合患者术后恢复规律，提高耐受性。沟通有效性：术前与医生、麻醉师、康复患者多方协作，共同缓解患者恐惧；术后每日与患者及家属沟通，反馈病情（如“今天引流液减少了，恢复很好”），增强其信心；出院指导采用“口头讲解+书面手册+视频演示”（头颈部活动视频）的方式，确保患者理解，手册上标注复查时间、咨询电话，方便患者查阅。（二）护理不足与原因分析术前功能锻炼指导不充分：患者术后1天下床活动时出现头晕（体位性低血压），原因是术前未指导患者进行体位训练（如床上坐起、站立训练），仅关注头颈部训练，导致患者术后体位变化时血压波动；此外，术前未告知患者术后咳嗽按压切口的具体方法（如按压位置、力度），术后患者咳嗽时不敢按压，增加切口牵拉痛。术后饮食细节指导不足：患者术后1天进食小米粥时出现轻微呛咳（无不适），原因是未详细告知患者进食时