慢性白血病脾肿大个案护理

慢性白血病脾肿大个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，48岁，已婚，育有1子，从事行政工作，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无白血病及其他血液系统疾病病史。（二）主诉与现病史患者因“左上腹胀痛2月余，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。2月前无明显诱因出现左上腹持续性胀痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，疼痛评分（NRS）约4分，未予重视及治疗；1周前胀痛明显加重，NRS评分升至6分，伴全身乏力，步行500米后即出现心悸、气短，食欲较前下降（每日进食量较既往减少约1/3），夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），1个月内体重减轻3kg，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“脾肿大原因待查”收入血液内科。（三）体格检查入院当日体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重52kg，体重指数20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，呈轻度贫血貌；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大；巩膜无黄染，结膜轻度苍白，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下8cm，质硬，表面光滑，无触痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数32.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数25.8×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），淋巴细胞计数4.2×10⁹/L（参考值0.8-4×10⁹/L），单核细胞计数1.8×10⁹/L（参考值0.2-1×10⁹/L），血红蛋白88g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积26.5%（参考值35-45%），血小板计数185×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），平均红细胞体积82fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量26pg（参考值27-34pg）。外周血涂片（入院当日）：可见中晚幼粒细胞（占18%）、杆状核粒细胞（占25%），偶见原始粒细胞（占2%），红细胞大小基本均一，血小板分布正常。骨髓穿刺检查（入院第2日）：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，占85%，以中晚幼粒细胞为主（占68%），原始粒细胞占3.5%，早幼粒细胞占5%，粒系细胞形态基本正常；红系增生受抑，占8%，成熟红细胞形态无明显异常；巨核系数量正常，血小板形成良好；Ph染色体（+），BCR-ABL融合基因（+），融合基因定量为1.2×10⁴copies/mL。腹部超声（入院当日）：脾脏增大，长径16cm，厚径5.8cm（正常参考值：长径＜12cm，厚径＜4cm），实质回声均匀，未见占位性病变；肝、胆、胰、双肾大小形态及回声未见明显异常，腹腔内无积液。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值155-428μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无心肌缺血及心律失常表现。（五）入院诊断慢性粒细胞白血病（慢性期）脾肿大（由慢性粒细胞白血病所致）高血压2级（很高危）轻度缺铁性贫血二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：左上腹胀痛与脾肿大牵拉脾包膜及周围组织有关。依据：患者主诉左上腹持续性胀痛，NRS评分6分，活动后疼痛加重，体格检查示左上腹压痛（+），脾肋下8cm，腹部超声提示脾明显肿大。（二）有感染的风险与白细胞数量异常增高（白细胞计数32.5×10⁹/L）、中性粒细胞功能异常及机体抵抗力下降有关。依据：患者慢性粒细胞白血病病史，骨髓粒系增生异常，血常规示白细胞及中性粒细胞显著高于正常；存在轻度贫血（血红蛋白88g/L），1个月内体重减轻3kg，营养状况稍差，机体免疫功能受损。（三）活动无耐力与轻度贫血（血红蛋白88g/L）、脾肿大导致腹部不适影响进食及休息有关。依据：患者主诉全身乏力，步行500米后即出现心悸、气短；食欲下降，每日进食量减少约1/3，夜间入睡困难，每日睡眠时间仅4小时，活动后疲劳感明显。（四）焦虑与对慢性白血病疾病认知不足、担心治疗效果及长期治疗费用有关。依据：患者入院后频繁询问医护人员“我的病是不是癌症”“能不能治好”“治疗要花很多钱吗”，情绪紧张，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。（五）知识缺乏：缺乏慢性白血病治疗及自我护理相关知识与患者首次患病、未接受过相关疾病教育有关。依据：患者询问“我为什么会得这个病”“吃的药有什么副作用”“以后需要多久复查一次”，对疾病病因、靶向药物使用方法、复查项目及自我监测要点均不了解。（六）潜在并发症：药物不良反应（如水肿、肝功能异常）与服用靶向治疗药物（伊马替尼）有关。依据：伊马替尼说明书提示，该药常见副作用包括双下肢水肿、肝功能异常、皮疹等；患者入院时谷丙转氨酶45U/L、谷草转氨酶38U/L，均略高于正常，存在肝功能受损风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者左上腹胀痛缓解，NRS评分降至3分以下，能主动描述疼痛缓解的方法。患者无感染征象，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数逐渐下降，无咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。患者乏力症状减轻，能耐受步行800米，活动后心悸、气短症状消失，每日睡眠时间延长至6小时以上。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员及家属沟通病情，对疾病治疗有信心。患者能复述慢性白血病的病因、伊马替尼的服用方法及常见副作用，知晓入院期间需完成的检查项目。患者无明显药物不良反应，双下肢无水肿，复查肝功能示谷丙转氨酶、谷草转氨酶恢复至正常范围。（二）长期目标（住院期间至出院1个月内）患者出院时左上腹疼痛完全缓解，NRS评分维持在0-2分，腹部超声提示脾肿大程度无加重。患者住院期间及出院后1个月内无感染发生，血常规指标逐渐趋于正常（白细胞计数降至10×10⁹/L以下，血红蛋白升至95g/L以上）。患者出院后能恢复日常活动（如步行1000米、简单家务劳动），活动后无乏力、心悸等不适，每日睡眠时间达7-8小时。患者出院时SAS评分降至40分以下，情绪稳定，能积极配合长期治疗及定期复查。患者出院后能独立完成药物服用，掌握自我监测病情的方法（如监测体温、观察皮肤有无出血点），按时完成复查（血常规、骨髓穿刺、腹部超声等）。患者出院后1个月内无严重药物不良反应，出现轻微副作用（如轻度水肿）时能自行采取应对措施。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，每日早8点、午12点、晚6点及睡前各评估1次疼痛情况，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间及诱发因素；若患者活动后疼痛加重，及时追加评估，确保疼痛变化能被实时监测。入院第1日，患者活动后NRS评分最高达7分，休息30分钟后降至6分。体位与活动指导：指导患者采取左侧卧位或半坐卧位，减轻脾脏对周围组织的牵拉，缓解疼痛；避免弯腰、剧烈转身、快速行走等动作，减少疼痛诱发因素。入院第2日，患者尝试左侧卧位后反馈胀痛稍缓解，NRS评分降至5分。非药物镇痛干预：①放松训练：每日上午10点、下午3点各指导患者进行1次深呼吸放松训练，每次15分钟，指导患者取平卧位，闭眼，缓慢吸气3秒，屏气2秒，缓慢呼气4秒，重复循环，同时配合轻柔的腹部按摩（避开左上腹压痛部位），每次10分钟；②环境调整：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免噪音刺激，必要时拉上窗帘，营造舒适休息环境。入院第3日，患者反馈放松训练后情绪较前平静，疼痛评分降至4分。药物镇痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，告知患者药物需饭后服用，以减少胃肠道刺激，同时观察服药后有无恶心、胃痛等不适。服药1小时后评估疼痛，患者NRS评分降至2分；连续服药3天后，患者疼痛控制稳定，NRS评分维持在1-2分，遵医嘱将药物调整为“必要时口服”，直至出院前未再出现明显疼痛。（二）感染预防护理环境管理：①空气消毒：每日采用循环风紫外线消毒机对病室空气消毒2次，每次1小时，消毒时协助患者佩戴口罩，避免紫外线直接照射；②物品清洁：每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、输液架、门把手等高频接触部位，每周对病室地面、墙面进行1次彻底清洁消毒；③探视管理：限制探视人数，每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟，禁止感冒、发热或有其他感染症状的人员探视，探视前指导探视者洗手并佩戴口罩。患者住院期间无违规探视情况，病室空气细菌培养结果显示细菌菌落数≤300cfu/m³，符合医院感染控制标准。皮肤黏膜护理：①口腔护理：指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，每日评估口腔黏膜情况，观察有无溃疡、出血；入院第5日，患者口腔黏膜完整，无异常；②肛周护理：指导患者每日用温水清洗肛周，保持肛周皮肤干燥，避免用力擦拭，排便后及时清洁，预防肛周感染；患者住院期间排便规律，肛周皮肤无红肿、破损。体温与病情监测：每日监测体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），若体温≥37.3℃，每4小时监测1次，并记录体温变化及伴随症状（如咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等）；同时密切观察血常规变化，入院第7日复查血常规，白细胞计数降至18.2×10⁹/L，中性粒细胞计数14.5×10⁹/L，较入院时明显下降。患者住院期间体温始终维持在36.2-37.1℃，无感染症状出现。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）、水果（苹果、橙子）等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg（约62-78g），以增强机体抵抗力；避免食用生冷、不洁食物，预防肠道感染。患者食欲逐渐改善，入院1周后每日进食量恢复至患病前水平，体重无进一步下降。（三）活动无耐力护理活动能力评估：每日评估患者活动后的心率、呼吸、疲劳程度，记录能耐受的最大活动量；入院第1日，患者步行500米后心率升至105次/分，呼吸24次/分，诉乏力、心悸，需休息15分钟缓解。个体化活动计划制定与实施：①第1-3天：以床上活动为主，包括翻身、坐起、床边双腿下垂，每次10-15分钟，每日3次，活动后卧床休息；②第4-7天：过渡至床边站立、缓慢步行，初始步行100米，每日2次，逐渐增加至300米，每日3次，活动后休息10分钟；③第8-14天：步行500-800米，每日3次，可适当增加活动强度（如缓慢上下楼梯1-2层）。患者严格遵循计划活动，入院第10天，步行800米后心率85次/分，呼吸20次/分，无乏力、心悸症状。休息与睡眠指导：创造安静的睡眠环境，指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可温水泡脚15分钟或听轻柔音乐，促进睡眠；若入睡困难明显，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（睡前），用药3天后患者夜间睡眠时间延长至6-7小时，停药后睡眠质量仍保持良好。贫血纠正护理：遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次（饭后服用，减少胃肠道刺激），同时补充维生素C片0.1g口服，每日3次，促进铁吸收；指导患者多进食含铁丰富的食物（如动物肝脏、瘦肉、菠菜）。入院第14天复查血常规，血红蛋白升至95g/L，红细胞压积28.8%，贫血症状明显改善，乏力感基本消失。（四）焦虑护理心理评估与沟通：每日与患者沟通1-2次，每次20-30分钟，采用倾听、共情的方式了解患者顾虑，避免否定或敷衍患者感受；例如患者担心“白血病是绝症，治不好”，回应“我理解你现在很害怕，慢性粒细胞白血病和其他癌症不一样，现在有靶向药能有效控制病情，很多患者能像正常人一样生活”，缓解患者恐惧。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解慢性粒细胞白血病的特点（慢性期病程长，规范治疗可长期生存）、治疗方案（伊马替尼是一线靶向药，有效率达90%以上）及预后（多数患者可达到完全血液学缓解，正常工作、生活）；发放疾病宣传手册，结合临床成功案例（如“之前有位50岁患者，服用伊马替尼5年，病情一直稳定，现在还在工作”），增强患者治疗信心。家庭支持动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，参与护理过程（如协助患者活动、提醒服药），告知家属患者的心理状态对治疗的影响，共同给予患者情感支持。患者家属表示会全力配合，每日陪伴患者，患者感受到家庭支持后情绪明显好转，入院第7日SAS评分降至48分。放松训练与情绪疏导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，缓解紧张情绪；同时鼓励患者通过与同病房患者交流、阅读等方式转移注意力，减轻焦虑。入院第14日，患者SAS评分降至38分，无明显焦虑情绪，能主动与医护人员讨论出院后的治疗计划。（五）知识缺乏护理疾病知识教育：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解慢性粒细胞白血病的病因（与Ph染色体、BCR-ABL融合基因相关，非遗传病）、临床表现（脾肿大、乏力、贫血等），告知患者定期复查的重要性（监测病情变化，及时调整治疗方案），确保患者能复述疾病相关知识。用药指导：详细讲解伊马替尼的服用方法（每日1次，早餐后温水送服，不可自行停药或调整剂量）、常见副作用及应对措施：①水肿：双下肢轻度水肿可抬高下肢、减少钠盐摄入；②皮疹：轻度皮疹可涂抹炉甘石洗剂，避免抓挠；③肝功能异常：定期复查肝功能，若出现皮肤黄染、恶心及时就医。同时告知高血压用药（硝苯地平缓释片）需继续服用，监测血压（每日早晚各1次），避免血压波动。患者能正确复述两种药物的服用方法及副作用应对措施。自我监测与复查指导：指导患者出院后自我监测病情，包括：①体温（每日1次，超过37.3℃及时就医）；②皮肤黏膜（观察有无出血点、皮疹）；③腹部症状（若左上腹胀痛加重，及时就诊）。告知复查计划：出院后1个月内每周复查血常规1次，2-3个月复查骨髓穿刺及腹部超声1次，3-6个月复查BCR-ABL融合基因定量，指导患者记录复查结果，随身携带病历资料。出院前考核：出院前通过提问的方式考核患者知识掌握情况，如“伊马替尼怎么吃”“出现双下肢水肿怎么办”“多久复查一次血常规”，患者均能正确回答，知识掌握良好。（六）药物不良反应预防与护理伊马替尼副作用监测：①水肿监测：每日观察患者双下肢有无水肿，测量下肢周径（膝下10cm处），入院第5日患者出现双下肢轻度水肿（周径较入院时增加0.5cm），指导患者抬高下肢（高于心脏水平），每日2次，每次30分钟，减少钠盐摄入（每日＜5g），3天后水肿消退；②肝功能监测：入院第7日、第14日复查肝功能，谷丙转氨酶分别为42U/L、38U/L，谷草转氨酶分别为36U/L、34U/L，均恢复至正常范围，无肝功能异常；③皮疹监测：每日观察患者皮肤情况，未出现皮疹。其他药物副作用护理：服用琥珀酸亚铁片期间，患者出现轻微恶心，指导其饭后30分钟服药，同时多饮水，症状逐渐缓解；服用布洛芬缓释胶囊期间，无胃肠道不适及头晕等副作用。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时各项护理目标均达成：①左上腹胀痛完全缓解，NRS评分0分；②无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数降至9.8×10⁹/L，血红蛋白升至95g/L；③活动耐力明显提升，能步行1000米，活动后无不适；④焦虑情绪缓解，SAS评分38分；⑤掌握疾病治疗及自我护理知识，能独立服药及监测病情；⑥无严重药物不良反应，肝功能正常，双下肢无水肿。患者及家属对护理工作满意度为100%。（二）护理工作优点疼痛管理采用“评估-干预-再评估”闭环模式，结合非药物（放松训练、体位指导）与药物干预，疼痛控制效果显著，患者疼痛评分从6分降