慢性膀胱炎合并膀胱结石个案护理

慢性膀胱炎合并膀胱结石个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李芳，女性，45岁，退休教师，于2024年3月10日因“反复尿频尿急尿痛1年，加重伴下腹痛3天”入院。籍贯河南省郑州市，已婚，育有1子，家庭关系和睦，医保类型为职工医保。患者文化程度为大专，日常社交活动较少，住院期间主要由丈夫陪同照顾。（二）主诉反复尿频、尿急、尿痛1年，加重伴下腹部胀痛3天，偶有肉眼血尿（尿液呈淡红色）。（三）现病史患者1年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿频每日约8-10次，夜尿2-3次，尿痛呈烧灼样，无肉眼血尿、腰痛及发热。当时于当地社区医院就诊，查尿常规提示白细胞2+、红细胞1+，诊断为“急性膀胱炎”，给予口服头孢呋辛酯片（0.25g，每日2次）治疗7天，症状缓解后自行停药。此后上述症状反复发作，平均每2-3个月发作1次，每次发作时自行服用剩余抗生素，症状缓解后即停药，未规律复诊。3天前患者因劳累后症状再次加重，尿频增至每日10-12次，夜尿3-4次，尿痛加剧呈针刺样，伴下腹部持续性胀痛，偶见肉眼血尿，无发热、腰痛、恶心呕吐。自行服用头孢呋辛酯片2天无效，遂来我院就诊。门诊查尿常规示白细胞3+、红细胞2+，泌尿系超声提示“膀胱内强回声（考虑结石），膀胱壁增厚”，以“慢性膀胱炎、膀胱结石”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠受夜尿及腹痛影响（每晚仅睡4-5小时），大便正常，体重无明显变化，每日饮水量约1000-1500ml。（四）既往史既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²（超重）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部与专科评估：腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分），膀胱区叩诊呈浊音（提示膀胱内有一定尿量）。外阴发育正常，已婚已产式，会阴部皮肤黏膜无红肿、破溃，尿道口无红肿及分泌物；阴道指检示阴道黏膜光滑、无触痛，子宫及附件未触及异常，膀胱区按压时患者胀痛明显，无明显包块。（六）辅助检查实验室检查（1）尿常规（2024年3月10日，门诊）：颜色淡红，透明度浑浊，pH6.5，尿比重1.015，白细胞3+（≥50/HPF），红细胞2+（10-20/HPF），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。（2）尿培养+药敏试验（2024年3月10日，入院后）：培养出大肠埃希菌，菌落计数10^5CFU/ml，对左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对头孢呋辛酯耐药。（3）血常规（2024年3月10日，入院后）：白细胞计数11.2×10^9/L（正常4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比78%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比18%（正常20%-40%），红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10^9/L。（4）血生化（2024年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L（均在正常范围）。影像学检查（1）泌尿系超声（2024年3月10日，门诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张；膀胱充盈可，膀胱壁增厚（厚约0.5cm，正常<0.3cm）、壁毛糙，膀胱内可见2.0cm×1.5cm强回声光团，后方伴声影，随体位改变移动。（2）腹部X线平片（2024年3月11日，入院后）：膀胱区可见高密度结节影（大小与超声一致），双肾区、输尿管走行区未见明显异常高密度影。（七）心理社会评估患者因病情反复1年，多次自行用药效果不佳，此次症状加重且出现肉眼血尿，担心病情为癌症等严重疾病，存在明显焦虑情绪。入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，正常<50分），精神萎靡，睡眠差。患者家庭经济状况良好，丈夫及儿子关心照顾到位，愿意配合治疗护理，但患者担心住院影响家庭生活，渴望尽快康复出院。二、护理问题与诊断（一）疼痛：下腹部胀痛与膀胱结石刺激膀胱黏膜、慢性膀胱炎导致膀胱黏膜充血水肿有关。依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，VAS评分5分；查体示膀胱区压痛（+）；泌尿系超声提示膀胱壁增厚、毛糙及膀胱内结石。（二）排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱黏膜炎症刺激、膀胱结石阻塞膀胱颈口或刺激膀胱三角区有关。依据：患者尿频每日10-12次、夜尿3-4次，尿急明显（有尿意需立即排尿），尿痛呈针刺样；尿常规提示白细胞、红细胞增多及尿亚硝酸盐阳性。（三）体温过高与膀胱内大肠埃希菌感染引起的炎症反应有关。依据：患者入院时体温37.8℃（低热）；血常规示白细胞计数11.2×10^9/L、中性粒细胞百分比78%（均高于正常）；尿培养出大肠埃希菌（菌落计数10^5CFU/ml）。（四）焦虑与病情反复、症状加重（肉眼血尿）、担心疾病预后及治疗效果有关。依据：患者主诉担心病情严重，情绪紧张烦躁；SAS评分65分（中度焦虑）；精神萎靡、睡眠差。（五）知识缺乏与对慢性膀胱炎长期管理、膀胱结石病因及预防复发、抗生素规范使用知识不了解有关。依据：患者既往病情复发时自行服用抗生素，症状缓解即停药，未规律复诊；每日饮水量仅1000-1500ml（未达预防标准）；对劳累、憋尿等诱因认知不足。（六）潜在并发症：尿路感染加重、膀胱出血、膀胱结石嵌顿依据：患者目前为慢性膀胱炎急性发作，尿培养提示细菌感染，若控制不佳可能扩散（如肾盂肾炎）；膀胱结石刺激黏膜已致肉眼血尿，可能加重出血；结石若移动至膀胱颈口，可能嵌顿引发急性尿潴留。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛缓解：入院24小时内VAS评分≤3分，入院7天内疼痛症状消失。体温正常：入院24小时内体温降至37.3℃以下且持续稳定。排尿改善：入院3天内尿频减至每日6-8次、夜尿1-2次，尿急尿痛明显减轻；入院7天内尿急尿痛基本消失。焦虑缓解：入院3天内SAS评分降至50分以下，精神及睡眠改善。知识掌握：入院3天内能说出疾病主要病因及诱因，入院7天内能明确抗生素规范使用重要性。并发症预防：入院期间肉眼血尿消失，无尿潴留、尿路感染加重（如高热、腰痛）。（二）长期目标（出院后3个月内）病情稳定：出院3个月内无尿频、尿急、尿痛发作。结石控制：出院1个月内复查超声提示结石排出或手术取出，3个月内无结石复发。习惯养成：每日饮水量达2000-3000ml，避免憋尿、劳累等诱因，规范用药（若需长期治疗）。心理良好：无焦虑情绪，正常参与家庭及社交活动。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时用VAS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱因，入院时患者VAS评分5分。体位与非药物镇痛：指导患者采取屈膝仰卧位或侧卧位（避免膀胱受压），每2小时协助翻身；给予下腹部热敷（温度50-60℃，外包毛巾防烫伤），每次20-30分钟，每日3次，促进局部血液循环；指导深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒、呼气6秒，重复10-15次，每日2次）。患者热敷后30分钟VAS评分降至4分。药物镇痛：因非药物干预效果有限，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，每12小时1次），指导饭后服用以减少胃肠道刺激。用药30分钟后VAS评分降至3分，2小时后降至2分，无药物不良反应。疗效观察：至入院第3天，患者VAS评分稳定在0-1分，下腹部胀痛基本消失。（二）排尿护理排尿观察与记录：建立排尿日记，指导患者记录排尿时间、尿量、尿液颜色及尿急尿痛情况，每8小时总结。入院当天患者排尿11次（尿量150-200ml/次，淡红色尿），第2天排尿9次（尿量200-250ml/次，淡黄色尿）。饮水指导：制定个体化饮水计划（每日2500-3000ml），分时段饮水（晨起300ml、上午10点250ml、午餐前250ml、下午2点300ml、下午4点250ml、晚餐前250ml、睡前1小时200ml），给予带刻度水杯，指导家属协助监督。入院第2天患者饮水量2200ml，第3天达2600ml，尿液逐渐清澈。排尿习惯与盆底肌训练：指导每2-3小时排尿1次（排空膀胱），避免憋尿；尿急时缓慢深呼吸放松盆底肌。入院第3天（尿急尿痛减轻后），指导盆底肌收缩训练（收缩肛门3-5秒、放松1-2秒，每次10-15分钟，每日3次），纠正错误动作（避免收缩腹、大腿肌肉）。入院第5天，患者排尿减至每日7-8次、夜尿1-2次，尿急尿痛基本消失。（三）体温管理体温监测：入院后每4小时测体温1次，体温≥38.0℃时每2小时1次。入院时体温37.8℃，4小时后37.6℃，8小时后37.2℃，12小时后36.8℃（持续稳定）。物理降温：给予温水擦浴（水温32-34℃，擦浴大血管丰富处，每次15-20分钟），指导多饮水（纳入饮水计划）。擦浴后30分钟体温降至37.5℃。感染控制：遵医嘱给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，静脉滴注，每12小时1次），用药前皮试阴性，调节滴速40-60滴/分，观察不良反应。告知患者抗生素需规律使用（结合既往自行停药史强调），避免耐药。患者无不良反应，入院24小时内体温正常，入院第3天复查血常规（白细胞8.5×10^9/L、中性粒细胞65%）恢复正常。（四）心理护理沟通与评估：入院当天一对一沟通30分钟，倾听患者顾虑（担心癌症、手术及家庭影响），表达共情以建立信任，明确患者主要焦虑源于肉眼血尿及治疗效果。知识讲解与情绪疏导：用通俗语言结合简化泌尿系解剖图讲解：肉眼血尿为结石摩擦黏膜所致（非癌症）；结石可先尝试药物排石（失败后行微创膀胱镜碎石，创伤小、恢复快）；慢性膀胱炎规范治疗可控制。指导渐进式肌肉放松训练（睡前20分钟，从脚至头交替紧张放松肌肉），鼓励患者与病友交流，邀请康复患者分享经验。家庭支持：与家属沟通患者焦虑原因，指导其多陪伴、倾听及监督饮水，给予情感支持。入院第3天患者SAS评分降至45分（正常），第5天降至40分，精神及睡眠改善。（五）健康教育疾病知识：通过一对一讲解+宣传手册，介绍疾病病因（细菌感染、饮水不足等）、临床表现及治疗原则，重点强调慢性膀胱炎需足量足疗程用抗生素（结合既往停药史）。饮食与用药指导：指导清淡饮食（避免辛辣、高钙高草酸食物过量摄入），增加膳食纤维；详细告知药物名称、剂量、用法（如头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注、排石颗粒口服）、作用及不良反应，出院后需服排石颗粒2周（不可自行停药）。生活习惯与复查：指导每日饮水2000-3000ml（白开水/淡茶水）、每2-3小时排尿、会阴部清洁（温水清洗、棉质内裤）、适当轻度运动（每日30分钟散步）；明确复查时间（出院1周尿常规、2周尿培养、1个月超声、3个月超声），告知出现尿频加重、血尿等需及时就诊。（六）病情观察与并发症预防病情监测：每日测血压2次（患者有高血压），记录24小时尿量（目标1500-2000ml），观察尿液颜色、腹部压痛及排尿情况。患者住院期间血压稳定，无尿量减少及腹痛加剧。感染与出血预防：严格无菌操作（如静脉穿刺），每日协助清洗会阴部2次；指导患者避免剧烈活动及辛辣食物，多饮水稀释尿液（防出血加重）。结石嵌顿预防：指导定时翻身、散步（促结石移动），观察排尿是否中断（嵌顿信号）。患者住院期间无感染加重、膀胱出血及结石嵌顿。入院第7天复查尿常规（白细胞、红细胞均阴性），超声提示结石缩小至1.5cm×1.0cm，膀胱壁厚度0.3cm（正常）。五、护理反思与改进（一）护理效果患者住院10天（2024年3月10日-3月20日），护理目标均达成：疼痛VAS评分0分，排尿正常（每日6-7次、夜尿1次），体温稳定，SAS评分38分，掌握疾病知识，无并发症。出院前复查超声（