慢性鼻窦炎合并鼻息肉鼻内镜术后个案护理

慢性鼻窦炎合并鼻息肉鼻内镜术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，工人，因“反复鼻塞、流涕伴头痛10年，加重2个月”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约250ml啤酒。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性加重，伴流黄白色黏脓涕，量较多，无臭味，同时出现双侧额部及面颊部胀痛，呈间歇性，晨起时明显，午后稍缓解，无恶心、呕吐，无视力下降及复视。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服“头孢类抗生素”及鼻腔冲洗等治疗后症状可暂时缓解，但反复发作。2个月前上述症状明显加重，鼻塞严重影响睡眠，脓涕增多，头痛频率增加，每日均有发作，程度较前剧烈，口服药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎合并鼻息肉”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道可见荔枝肉样新生物，表面光滑，触之柔软，不易出血，双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见较多黄白色黏脓涕。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.鼻内镜检查（2025年7月14日门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，双侧中鼻道可见灰白色息肉组织，堵塞中鼻道开口，双侧窦口复合体区域黏膜增生、肥厚，鼻腔内可见大量黏脓分泌物附着。2.鼻窦CT（2025年7月14日门诊，平扫+冠状位重建）：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，双侧中鼻道可见软组织密度影，考虑鼻息肉形成，窦壁骨质无明显破坏，鼻中隔居中。影像学诊断：双侧全组鼻窦炎合并双侧鼻息肉。3.实验室检查（2025年7月15日入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。4.心电图（2025年7月15日）：窦性心律，大致正常心电图。5.胸部X线片（2025年7月15日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）手术情况患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于2025年7月17日在全身麻醉下行“双侧鼻内镜下鼻窦开放术+双侧鼻息肉切除术+双侧中鼻甲成形术”。手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血，术中切除的鼻息肉组织送病理检查。术后患者安返病房，双侧鼻腔填塞凡士林纱条，术区无明显渗血，给予心电监护、吸氧、静脉补液、抗感染、止血、止痛等对症治疗。病理检查结果（2025年7月20日）：（双侧鼻息肉）符合鼻息肉表现，伴黏膜慢性炎症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞有关依据：患者术后返回病房时主诉双侧鼻腔及头部胀痛明显，疼痛评分（NRS）为7分，表情痛苦，不时用手按压鼻部及额部。（二）有出血的风险：与手术创伤、鼻腔黏膜血管丰富、患者吸烟史有关依据：鼻内镜手术属于创伤性操作，鼻腔黏膜血管密集，术后易出现创面渗血或出血；患者有20年吸烟史，吸烟可能影响血管收缩及创面愈合，增加出血风险。术后观察到鼻腔填塞纱条末端有少量淡红色渗血。（三）有感染的风险：与手术创伤、鼻腔填塞物刺激、机体抵抗力下降有关依据：手术破坏了鼻腔正常的生理屏障，鼻腔填塞物为异物，易滋生细菌；患者术后机体抵抗力相对下降，且术前有慢性炎症存在，均增加感染风险。目前患者体温正常，但需警惕术后感染发生。（四）舒适受损：与鼻腔填塞导致鼻塞、头痛、口干有关依据：患者术后双侧鼻腔填塞凡士林纱条，无法经鼻呼吸，被迫张口呼吸，出现口干、咽痛症状；同时鼻塞加重头痛，影响睡眠，患者主诉睡眠质量差，夜间易醒。（五）焦虑：与对疾病预后不确定、术后疼痛及不适、担心手术效果有关依据：患者入院时即对手术效果表示担忧，术后因疼痛和不适症状明显，情绪较为烦躁，频繁询问医护人员病情恢复情况，担心术后症状无法缓解或复发。（六）知识缺乏：与对疾病的病因、术后护理要点、康复过程不了解有关依据：患者在入院评估时表示不清楚慢性鼻窦炎合并鼻息肉的发病原因，术后不知道如何正确进行鼻腔冲洗、避免出血及感染的注意事项，对术后复查的重要性认识不足。（七）睡眠形态紊乱：与术后疼痛、鼻塞、口干等不适有关依据：患者主诉术后夜间因鼻塞、头痛难以入睡，平均睡眠时间约4小时，睡眠浅，易醒，白天精神萎靡。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标1.目标：术后24小时内患者疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，患者主诉疼痛得到有效缓解。2.计划：①密切观察患者疼痛变化情况，每2小时采用NRS评分法评估疼痛程度并记录；②遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊或氟比洛芬酯注射液；③指导患者采用非药物止痛方法，如深呼吸、听轻音乐、分散注意力等；④保持病室环境安静、舒适，减少外界刺激。（二）针对有出血风险的护理计划与目标1.目标：术后72小时内无活动性出血，鼻腔填塞物抽出后创面无明显渗血，患者未发生大出血并发症。2.计划：①密切观察患者鼻腔渗血情况，注意鼻腔填塞纱条末端渗血颜色、量及性质，每1小时观察1次并记录；②指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻、剧烈运动及低头弯腰动作；③告知患者术后进食温凉流质或半流质饮食，避免辛辣刺激性食物；④遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液；⑤备好急救物品，如吸引器、止血棉片、肾上腺素等，做好应对大出血的准备。（三）针对有感染风险的护理计划与目标1.目标：术后患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），鼻腔分泌物无异味，创面无红肿、化脓，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例正常，未发生感染。2.计划：①监测患者体温变化，每4小时测量1次体温并记录；②遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢曲松钠注射液，确保按时按量用药；③保持口腔清洁，指导患者术后每日用温盐水漱口3-4次；④观察鼻腔分泌物的颜色、性状及量，若出现分泌物异味、增多或脓性分泌物，及时报告医生；⑤严格执行无菌操作，在进行鼻腔护理时注意手部卫生及器械消毒。（四）针对舒适受损的护理计划与目标1.目标：术后48小时内患者口干、咽痛症状缓解，鼻塞引起的不适减轻，患者主诉舒适度提高。2.计划：①鼓励患者少量多次饮水，保持口腔湿润，必要时给予润喉含片；②病室内放置加湿器，维持室内湿度在50%-60%；③指导患者采用张口呼吸时用湿纱布覆盖口唇，减少水分丢失；④协助患者调整舒适的卧位，如半坐卧位，减轻头部充血，缓解头痛及鼻塞不适。（五）针对焦虑的护理计划与目标1.目标：术后3天内患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，情绪稳定，积极配合治疗护理。2.计划：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因；②向患者详细解释疾病的预后、手术效果及术后恢复过程，介绍成功案例，增强其信心；③及时告知患者病情变化及治疗护理措施，让患者了解自身病情；④鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者。（六）针对知识缺乏的护理计划与目标1.目标：出院前患者能说出慢性鼻窦炎合并鼻息肉的常见病因，掌握术后鼻腔冲洗、饮食、活动等护理要点，了解术后复查的时间及重要性。2.计划：①采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式向患者进行健康宣教；②术后指导患者正确进行鼻腔冲洗的方法及注意事项；③告知患者术后饮食、活动的禁忌及适宜事项；④强调术后定期复查的重要性，制定复查计划并告知患者。（七）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标1.目标：术后3天内患者睡眠时间达到6-7小时/天，睡眠质量改善，白天精神状态良好。2.计划：①创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，温度适宜；②指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，可温水泡脚；③遵医嘱在睡前给予适当的止痛及助眠药物（如需要）；④及时缓解患者术后不适症状，如疼痛、鼻塞等，为睡眠提供良好条件。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预术后返回病房时，患者疼痛评分7分，立即遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注。30分钟后再次评估疼痛评分降至5分，患者主诉疼痛有所缓解。每2小时评估疼痛并记录，术后6小时患者疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。同时指导患者进行深呼吸训练，取舒适半坐卧位，播放其喜欢的轻音乐分散注意力。术后12小时疼痛评分3分，24小时疼痛评分2分，48小时疼痛评分1分，患者主诉疼痛基本缓解。在护理过程中，密切观察止痛药物的不良反应，患者未出现恶心、呕吐、胃肠道不适等症状。（二）出血风险的护理干预术后严密观察鼻腔渗血情况，每1小时查看鼻腔填塞纱条末端渗血情况，记录渗血颜色、量。术后2小时发现纱条末端渗血颜色稍鲜红，量较前略有增多，立即告知医生，遵医嘱给予氨甲环酸注射液0.5g加入生理盐水100ml静脉滴注。同时再次向患者强调避免剧烈咳嗽、打喷嚏及用力擤鼻，指导患者打喷嚏时用舌尖抵住上腭，以减轻鼻腔压力。术后6小时渗血颜色转为淡红色，量明显减少。术后24小时渗血基本停止。术后48小时遵医嘱拔除双侧鼻腔凡士林纱条，拔除过程顺利，创面有少量渗血，给予鼻腔填塞止血棉片，30分钟后取出棉片，创面无活动性出血。术后指导患者进食温凉的小米粥、鸡蛋羹等半流质饮食，避免食用辛辣、油炸食物。患者术后72小时内无活动性出血，未发生大出血并发症。（三）感染风险的护理干预术后每4小时测量体温1次，患者体温波动在36.2-37.0℃之间，均在正常范围。遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，确保输液通畅，按时按量用药。指导患者每日用温盐水漱口3-4次，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察鼻腔分泌物情况，术后1-2天鼻腔分泌物为淡红色血性分泌物，3天后转为黄白色黏涕，无异味。术后第3天复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，均在正常范围。在进行鼻腔护理操作时，严格执行无菌操作原则，操作前洗手，使用无菌器械。患者术后未发生感染。（四）舒适受损的护理干预术后鼓励患者少量多次饮水，每次50-100ml，每日饮水量约1500-2000ml，保持口腔湿润。病室内放置加湿器，将室内湿度调节至55%左右。指导患者张口呼吸时用无菌湿纱布覆盖口唇，减少口腔水分蒸发，缓解口干症状。术后第1天患者主诉咽痛明显，给予西瓜霜含片含服，每日4次，术后2天咽痛症状缓解。协助患者采取半坐卧位，床头抬高30°-45°，减轻头部充血，缓解头痛及鼻塞不适。术后48小时拔除鼻腔填塞物后，患者鼻塞症状明显改善，张口呼吸情况消失，口干、咽痛症状基本缓解，舒适度显著提高。（五）焦虑的护理干预术后每日与患者沟通交流至少3次，每次15-20分钟，耐心倾听其主诉。向患者详细解释鼻内镜手术的先进性及有效性，告知其术后恢复过程一般需要1-3个月，目前出现的疼痛、鼻塞等不适均为暂时现象，随着创面愈合会逐渐缓解。向患者展示术后复查的鼻内镜图片，让其直观了解手术效果。介绍同病房术后恢复良好的患者与其交流，分享康复经验。患者家属也积极配合，每日陪伴患者，给予情感支持。术后第1天患者仍有焦虑情绪，术后第2天患者能主动询问术后护理要点，情绪较前稳定，术后第3天患者主诉焦虑感明显减轻，能积极配合治疗护理工作。（六）知识缺乏的护理干预采用多种方式对患者进行健康宣教。术后第1天，向患者发放慢性鼻窦炎合并鼻息肉的健康宣教手册，口头讲解疾病的常见病因，如鼻腔解剖结构异常、感染、过敏等。术后第2天，通过视频演示向患者展示鼻腔冲洗的正确方法，包括冲洗液的配制（生理盐水500ml）、冲洗器的使用方法、冲洗时的体位及注意事项（如冲洗压力适中，避免过急过猛），并让患者现场操作，医护人员在旁指导纠正。告知患者术后饮食宜清淡、富含营养，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；术后1周内避免剧烈运动，可适当进行散步等轻度活动；术后避免用力擤鼻、挖鼻，防止创面出血及感染。强调术后复查的重要性，告知患者术后1周、2周、1个月、3个月需按时复查，以便医生清理鼻腔内的结痂、肉芽组织，促进窦口开放，预防息肉复发。出院前对患者进行知识掌握情况评估，患者能正确说出疾病病因、术后护理要点及复查时间，知识缺乏问题得到解决。（七）睡眠形态紊乱的护理干预保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，创造舒适的睡眠环境。指导患者养成规律的作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长。睡前协助患者温水泡脚15分钟，促进血液循环，缓解疲劳。术后第1天患者因疼痛、鼻塞难以入睡，遵医嘱在睡前给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，患者夜间睡眠时间约5小时。术后第2天疼痛、鼻塞症状减轻，患者夜间睡眠时间约6小时。术后第3天患者睡眠质量明显改善，睡眠时间达到7小时，白天精神状态良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点与成效1.疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的止痛方法，密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案，使患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分在短时间内降至较低水平，提高了患者的舒适度。2.出血预防方面：通过严密观察渗血情况、加强健康指导、及时使用止血药物等措施，有效预防了术后出血并发症的发生，患者术后72小时内无活动性出血，鼻腔填塞物抽出后创面愈合良好。3.健康宣教方面：采用多种宣教方式，如口头讲解、图文资料、视频演示、现场操作指导等，使患者能够直观、全面地掌握疾病知识及术后护理要点，提高了患者的自我护理能力和依从性。（二）护理不足与原因分析1.术后早期口干护理不够细致：术后患者因张口呼吸出现明显口干症状，虽然采取了饮水、湿纱布覆盖口唇等措施，但在术后6小时内患者口干症状仍较明显，主要原因是对患者术后口干的程度估计不足，加湿器使用不够及时，在患者返回病房后2小时才放置加湿器。2.焦虑情绪干预的主动性有待加强：术后第1天对患者焦虑情绪的干预主要是在患者主动询问时进行，缺乏主动、深入的沟通，未能及时全面了解患者的心理状态，主要原因是护