慢性扁桃体炎合并风湿性心脏病个案护理

慢性扁桃体炎合并风湿性心脏病个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，45岁，农民，于2025年3月10日因“反复咽痛伴心悸、气促5年，加重3天”入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认家族性遗传病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，子女体健。（二）主诉与现病史患者近5年来反复出现咽痛症状，每遇劳累、受凉后发作，每年发作次数约5-6次，每次发作时伴咽部异物感、吞咽时疼痛加剧，偶有低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，自行服用“阿莫西林胶囊”“蒲地蓝消炎片”等药物后症状可缓解，但易复发。同时伴有间断性心悸、气促，活动后明显加重，休息后可稍缓解，未引起足够重视，未进行系统诊治。3天前患者再次受凉后出现咽痛加重，吞咽困难，伴发热，体温最高达38.5℃，同时心悸、气促症状明显加剧，轻微活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性扁桃体炎急性发作、风湿性心脏病？”收入我科。（三）既往史患者幼年时曾患“风湿热”，具体治疗情况不详。近5年来反复出现扁桃体炎发作史，如上所述。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，预防接种史随当地进行。（四）体格检查T：38.2℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：110/70mmHg，SpO：93%（自然状态下）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛；口唇轻度发绀，咽部黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在脓性分泌物，扁桃体隐窝口可见黄白色干酪样点状物，下颌下淋巴结轻度肿大，有压痛。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。肺脏听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺底明显。心脏听诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm处，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤。心率118次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数13.5×10/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.5×10/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10/L。2.生化检查（2025-03-10门诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶220U/L。3.血沉（2025-03-10门诊）：45mm/h。4.C反应蛋白（2025-03-10门诊）：35mg/L。5.抗链球菌溶血素“O”（ASO）（2025-03-10门诊）：800IU/mL。6.心电图（2025-03-10门诊）：心房颤动，心室率120次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平）。7.心脏彩超（2025-03-10门诊）：左心房增大（前后径45mm），左心室舒张末期内径50mm，右心房、右心室大小正常。二尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣口面积1.2cm，呈中度狭窄，瓣口流速增快（峰速1.8m/s），跨瓣压差13mmHg。主动脉瓣、三尖瓣形态及活动未见明显异常。肺动脉收缩压40mmHg。左心室射血分数（LVEF）60%。结论：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，左心房增大，心房颤动，肺动脉高压（轻度）。8.胸部X线片（2025-03-10门诊）：心影呈“梨形心”改变，左心房增大，肺动脉段突出，双肺纹理增多、增粗，双肺下野可见片絮状模糊阴影，肋膈角清晰。结论：风湿性心脏病（二尖瓣型心），双肺轻度淤血。9.咽拭子培养+药敏试验（2025-03-10入院后）：培养结果为A组β溶血性链球菌生长，对青霉素G、头孢曲松钠敏感，对红霉素、阿奇霉素耐药。（六）入院诊断1.慢性扁桃体炎急性发作；2.风湿性心脏病（二尖瓣中度狭窄，心房颤动，心功能Ⅲ级（NYHA分级））；3.肺动脉高压（轻度）；4.双肺轻度淤血。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺淤血、呼吸道感染有关患者存在双肺轻度淤血，且慢性扁桃体炎急性发作引发呼吸道感染，导致肺通气和换气功能下降。表现为气促、轻微活动即呼吸困难，夜间不能平卧，口唇轻度发绀，SpO93%（自然状态下），双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。（二）清理呼吸道无效与咽部炎症分泌物增多、咳嗽无力有关患者咽部黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓性分泌物，扁桃体隐窝口有干酪样点状物，存在咳嗽症状但咳少量白色黏痰，咳嗽无力，难以有效清除呼吸道分泌物。（三）体温过高与慢性扁桃体炎急性发作、链球菌感染有关患者因A组β溶血性链球菌感染导致慢性扁桃体炎急性发作，出现发热，体温最高达38.5℃，入院时T：38.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，血沉、C反应蛋白均增高。（四）活动无耐力与心功能不全、心律失常有关患者风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄，心房颤动，心功能Ⅲ级，心室率较快（118次/分），导致心脏泵血功能下降，组织器官供氧不足。表现为活动后心悸、气促加剧，轻微活动即感疲劳、呼吸困难，日常生活活动能力下降。（五）焦虑与疾病反复发作、担心病情预后有关患者近5年来疾病反复，此次症状加重，对自身病情缺乏了解，担心治疗效果及疾病对生活的影响，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，对治疗护理配合度一般。（六）知识缺乏与对慢性扁桃体炎及风湿性心脏病的疾病知识、治疗护理要点、预防复发措施不了解有关患者为农民，文化程度较低，缺乏对所患疾病的相关知识，如疾病的病因、发展过程、并发症、治疗药物的作用及注意事项、日常生活中的自我护理方法等，导致在疾病预防和自我管理方面存在不足。（七）潜在并发症：心力衰竭加重、感染性心内膜炎、扁桃体周围脓肿、栓塞（脑栓塞、肺栓塞等）患者目前心功能Ⅲ级，存在肺淤血，若感染控制不佳或病情进展，可能导致心力衰竭加重；慢性扁桃体炎急性发作期链球菌感染，若细菌入血，可能引发感染性心内膜炎；扁桃体炎症扩散可能形成扁桃体周围脓肿；心房颤动患者心房内易形成血栓，血栓脱落可导致脑栓塞、肺栓塞等严重并发症。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者气体交换功能改善，呼吸困难缓解，SpO维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。2.患者呼吸道分泌物能够有效清除，咽部脓性分泌物减少，咳嗽症状减轻。3.患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃）并维持稳定。4.患者活动耐力有所提高，能耐受轻微活动（如床边坐起、缓慢行走5-10分钟）而无明显心悸、气促。5.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情及感受。6.患者及家属了解疾病的基本知识及当前治疗护理要点。7.无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（二）长期护理目标（入院4-14天，出院前）1.患者气体交换功能恢复正常，日常活动无呼吸困难，SpO维持在98%左右。2.患者咽部炎症完全控制，扁桃体肿大减轻，无脓性分泌物，咳嗽、咽痛症状消失。3.患者体温持续维持正常，感染指标（血常规、血沉、C反应蛋白）恢复正常。4.患者活动耐力明显提高，能独立完成日常生活活动（如洗漱、进食、如厕等），可缓慢行走30分钟以上而无明显不适。5.患者焦虑情绪消失，情绪稳定，积极配合治疗护理及康复训练。6.患者及家属掌握疾病的预防复发措施、药物自我管理方法及紧急情况的应对措施。7.患者病情稳定，心功能改善至Ⅱ级，顺利出院，出院后定期随访，无严重并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取半卧位或高枕卧位，床头抬高30°-45°，这样有利于肺部扩张，减轻肺淤血，改善呼吸困难。避免患者平卧，防止加重心脏负担和肺淤血。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测SpO变化，每小时记录1次，确保SpO维持在95%以上。观察患者口唇、甲床发绀情况，根据SpO调整氧流量。当患者SpO持续低于93%或呼吸困难加重时，及时报告医生调整治疗方案。3.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，每30分钟-1小时观察1次并记录。监测心率、心律变化，因为心房颤动患者心室率过快会加重心功能不全，影响气体交换。观察双肺啰音的变化，若啰音增多或范围扩大，提示肺淤血加重，及时报告医生。4.控制液体入量：遵医嘱严格控制患者24小时液体入量，记录出入量，保持出入量平衡。避免液体摄入过多加重心脏负担，导致肺淤血加剧。每日监测体重变化，若体重短期内增加明显，提示液体潴留，及时调整治疗方案。5.药物护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mgivq12h），观察药物疗效及不良反应。使用呋塞米后注意观察患者尿量变化，一般用药后1-2小时尿量增多，同时监测电解质（尤其是血钾）变化，防止低钾血症。遵医嘱给予强心药物（如地高辛0.125mgpoqd），服用地高辛前监测心率，若心率低于60次/分或心律不齐加重，暂停给药并报告医生。观察患者有无地高辛中毒症状，如恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等。（二）清理呼吸道无效的护理1.咽部护理：指导患者用温盐水漱口，每日4-6次，每次含漱30秒后吐出，以清洁咽部，减少脓性分泌物，缓解咽部不适。遵医嘱给予口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。2.促进排痰：指导患者进行有效咳嗽排痰，方法为：患者取坐位或半卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹部力量将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每2小时1次，促进痰液松动和排出。3.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以湿化气道，减轻咽部炎症，稀释痰液，利于痰液排出。雾化吸入后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。4.病情观察：观察患者痰液的颜色、性质、量及咽部分泌物情况，记录痰液的变化。若痰液由白色黏痰变为黄色脓性痰，量增多，提示感染加重，及时报告医生调整抗生素治疗方案。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。同时监测脉搏、呼吸变化，因为体温升高时心率、呼吸会相应加快。2.物理降温：当患者体温在38.5℃以下时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。也可使用冰袋冷敷前额或颈部，注意避免冻伤皮肤，每次冷敷时间不超过30分钟，间隔1-2小时可重复使用。3.药物降温：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10mlpost。用药后30分钟-1小时监测体温变化，观察降温效果。避免使用阿司匹林等水杨酸类药物，因其可能诱发或加重风湿热症状。4.补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如米粥、面条、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。5.休息与环境：保持病室安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。嘱患者卧床休息，减少活动，避免劳累，以利于机体恢复。（四）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者心功能分级（Ⅲ级），制定循序渐进的活动计划。入院初期（1-3天），嘱患者绝对卧床休息，协助完成日常生活活动（如洗漱、进食、如厕等）；病情稳定后（4-7天），指导患者在床上进行四肢主动和被动活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，每次10-15分钟，每日2-3次；逐渐过渡到床边坐起、站立，每次5-10分钟，每日2次；出院前（8-14天），可在病房内缓慢行走，每次15-30分钟，每日2次。2.活动监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、呼吸、面色变化及有无心悸、气促、头晕、乏力等不适症状。若活动后心率较活动前增加超过20次/分，或呼吸超过24次/分，出现明显不适，立即停止活动，协助患者休息，必要时给予吸氧。3.休息保障：保证患者充足的休息和睡眠，创造安静舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免情绪激动、饮浓茶或咖啡。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮2.5mgpoqn。4.营养支持：加强营养摄入，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，增强患者体力，提高活动耐力。根据患者心功能情况，合理控制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3-5g，避免加重心脏负担。（五）焦虑的护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受和担忧，建立良好的护患关系。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案、预期效果及注意事项，消除患者对疾病的陌生感和恐惧感。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，进行针对性的心理疏导。向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法（深吸气-屏气-慢呼气，重复数次）、渐进式肌肉放松法（从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉），每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。4.环境营造：保持病室环境整洁、舒适、安静，减少不良刺激。鼓励患者适当听轻音乐、阅读杂志等，转移注意力，缓解焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图文并茂等方式，向患者及家属介绍慢性扁桃体炎和风湿性心脏病的疾病知识，包括病因（如A组β溶血性链球菌感染与风湿热、风湿性心脏病的关系）、临床表现、发展过程、常见并发症等，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗护理要点宣教：向患者及家属讲解当前治疗方案，包括抗生素的使用（如青霉素G的作用、用法、疗程及注意事项）、强心利尿剂的作用及不良反应观察、氧疗的目的和注意事项等。告知患者及家属各项检查的目的和结果，让其了解病情变化。3.药物自我管理宣教：出院前向患者及家属详细介绍出院后需服用的药物（如地高辛、华法林、长效青霉素等）的名称、剂量、用法、服药时间、注意事项及不良反应。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者服用华法林期间需定期监测凝血功能（INR值），保持INR在2.0-3.0之间；服用地高辛期间注意监测心率，出现异常及时就医。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累和受凉，预防呼吸道感染。保持口腔卫生，坚持早晚刷牙，饭后漱口，减少扁桃体炎发作次数。合理饮食，低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免暴饮暴食。戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。适当进行体育锻炼，增强体质，但要避免剧烈运动，根据心功能情况选择合适的运动方式和强度。5.预防复发宣教：告知患者慢性扁桃体炎急性发作是诱发风湿热和风湿性心脏病加重的重要因素，因此要积极预防扁桃体炎复发。在扁桃体炎流行季节，避免去人群密集的场所，外出时戴口罩。若出现咽痛、发热等症状，及时就医，不可自行用药。对于反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后，可考虑行扁桃体切除术，以预防风湿性心脏病进一步加重，向患者及家属讲解手术的必要性、时机和注意事项。（七）潜在并发症的预防与护理1.心力衰竭加重的预防与护理：密切观察患者心率、心律、呼吸、血压、尿量变化及有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭加重的症状。严格控制液体入量和钠盐摄入，遵医嘱按时给予强心、利尿、扩血管药物，观察药物疗效及不良反应。避免情绪激动、劳累、感染等诱发心力衰竭的因素。一旦发现心力衰竭加重的迹象，立即报告医生，协助患者采取端坐位，双腿下垂，给予高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱给予吗啡、呋塞米、硝普钠等药物抢救。2.感染性心内膜炎的预防与护理：密切观察患者体温变化、有无皮肤黏膜瘀点、瘀斑、脾肿大、贫血等感染性心内膜炎的症状。遵医嘱足量、足疗程使用敏感抗生素（如青霉素G400万Uivgttq6h），严格执行无菌操作，预防医源性感染。保持口腔清洁，预防口腔感染，避免拔牙、口腔手术等操作，若必须进行，需在术前、术后遵医嘱使用抗生素预防感染。3.扁桃体周围脓肿的预防与护理：观察患者咽痛症状是否加重，有无张口困难、吞咽困难加剧等扁桃体周围脓肿的表现。遵医嘱及时给予抗生素治疗，加强咽部护理，促进炎症消退。若患者出现扁桃体周围脓肿，协助医生进行脓肿切开引流术，术后观察引流情况，保持引流通畅，遵医嘱给予换药和抗生素治疗。4.栓塞的预防与护理：患者为心房颤动，存在血栓形成和栓塞的风险。遵医嘱给予华法林2.5mgpoqd抗凝治疗，定期监测凝血功能（INR值），根据INR值调整华法林剂量。观察患者有无突发头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等脑栓塞的症状；有无突发胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞的症状；有无下肢肿胀、疼痛等下肢深静脉血栓形成的症状。一旦发现栓塞迹象，立即报告医生，协助进行相关检查和治疗。指导患者卧床休息时适当活动四肢，避免长时间卧床不动，预防下肢深静脉血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察全面细致：在患者入院后，密切监测生命体征、意识状态、呼吸、心率、心律、痰液、咽部情况及各项检查指标的变化，能够及时发现病情变化，如患者入院次日出现SpO下降至92%，双肺啰音增多，及时报告医生，调整了氧流量和利尿剂剂量，避免了病情进一步加重。2.护理措施针对性强：针对患者的各个护理问题，制定了具体、可行的护理措施，并根据患者的病情变化及时调整。如在气体交换受损的护理中，根据患者心功能情况调整体位和氧流量；在清理呼吸道无效的护理中，结合患者咽部炎症情况给予温盐水漱口、雾化吸入等措施，取得了较好的护理效果。3.重视心理护理和健康教育：患者存在焦虑情绪和知识缺乏，护理过程中加强了与患者的沟通交流，进行了有效的心理疏导，并采用多种方式进行健康教育，提高