病历质量考试题及答案

病历质量考试题及答案

单项选择题（每题2分，共20分）1.入院记录应在患者入院后多久完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录完成时间是？A.患者入院6小时内B.患者入院8小时内C.患者入院12小时内D.患者入院24小时内3.死亡病例讨论应在患者死亡后多久内进行？A.1天B.3天C.5天D.7天4.下列哪种不属于病程记录？A.会诊记录B.出院记录C.上级医师查房记录D.抢救记录5.手术记录应由谁书写？A.第一助手B.洗手护士C.手术者或第一助手D.麻醉医师6.日常病程记录间隔时间根据病情而定，一般重患者至少？A.每天1次B.2天1次C.3天1次D.5天1次7.病历书写应使用哪种墨水？A.蓝色墨水B.纯蓝墨水C.蓝黑墨水D.红色墨水8.出院记录应在患者出院后多久完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.输血记录单应在输血结束后多久完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.以下不属于病历基本要求的是？A.客观B.真实C.详细D.及时多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写的基本规则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病程记录包括？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.转科记录3.以下哪些属于手术相关记录？A.手术同意书B.麻醉同意书C.手术记录D.麻醉记录E.术后首次病程记录4.病历中需要上级医师审核签名的有？A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.出院记录E.死亡记录5.下列关于病历保管正确的是？A.住院病历由医疗机构保管B.门（急）诊病历可以由患者自行保管C.病历可以外借D.病历保存期限有规定E.电子病历也需妥善保管6.抢救记录内容包括？A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者到达时间E.抢救效果7.以下哪些情况需要书写知情同意书？A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.有创操作8.病历书写中可以使用的外文缩写有？A.CPRB.ICUC.BPD.WBCE.RBC9.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史10.死亡记录内容包括？A.入院日期B.死亡日期C.入院诊断D.死亡诊断E.死亡原因判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）2.实习医务人员书写的病历，不需要上级医师审核。（）3.会诊记录只需会诊医师书写即可。（）4.手术记录可以在术后48小时内完成。（）5.病历中写错字可以用涂改液修改。（）6.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（）7.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月等。（）8.电子病历与纸质病历具有同等效力。（）9.死亡病例讨论记录可以不放入病历中。（）10.输血记录单只需护士签名即可。（）简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。病历书写要客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确。需用蓝黑或碳素墨水，错误处修改规范，保持原记录清晰可辨。2.首次病程记录应包含哪些内容？包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。病例特点要提炼患者主要信息；拟诊讨论分析诊断依据和排除其他疾病理由；诊疗计划写明初步治疗措施。3.手术同意书应包括哪些内容？包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等内容，让患者或家属充分了解手术相关情况。4.简述病历保管的要点。住院病历由医疗机构保管，门（急）诊病历可患者自存。病历不外借，保存期限有规定，电子病历也需按规范妥善保管，确保病历安全完整。讨论题（每题5分，共20分）1.讨论病历质量对医疗纠纷防范的作用。高质量病历是医疗过程的客观记录，可反映诊疗合理性与规范性。发生纠纷时，能为鉴定提供可靠依据，证明医护行为无过错，避免无端指责，减少纠纷发生概率，维护医患双方权益。2.如何提高实习医生的病历书写质量？可通过培训，让实习医生掌握病历书写规范；安排带教老师指导，及时纠正错误；组织病历书写竞赛等活动，提高其重视度；定期开展病例讨论，加深对病情分析和记录的理解。3.电子病历在病历质量控制中的优势与挑战。优势是便于存储、检索和共享，可设置提醒保证及时性，能进行数据统计分析。挑战是存在系统安全风险，如数据泄露；医生过度依赖模板，可能导致内容千篇一律，降低病历质量。4.分析病历质量与医疗质量的关系。病历质量是医疗质量的重要体现。高质量病历反映规范诊疗过程，体现医护人员专业水平和责任心。它能为医疗质量评估提供依据，促进医疗质量持续改进；反之，病历质量差可能暗示医疗过程存在问题。答案单项选择题答案1.C2.B3.B4.B5.C6.A7.C8.C9.C10.C多项选择题答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCD