粘连性小肠梗阻

粘连性小肠梗阻是指由于各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能正常通过和运行的一种疾病，在肠梗阻中较为常见，其病因、临床表现、诊断、治疗和预防都有一定特点。粘连性小肠梗阻病因多样，临床上分为先天性和后天性两种。先天性粘连性小肠梗阻较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致，发育异常如卵黄管退化不全在脐与回肠之间形成条索状物，胎粪性腹膜炎则是胎儿期肠穿孔导致胎粪流入腹腔，引起腹膜粘连。后天性粘连性小肠梗阻较为多见，常由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。其中，腹部手术是最常见原因，如阑尾切除术、胃十二指肠手术、结直肠手术等，手术过程中对肠管的牵拉、损伤，术后腹腔内渗血、渗液的吸收不完全等都可能导致粘连形成。腹腔内炎症如急性阑尾炎、盆腔炎等，炎症渗出物可引起肠管与肠管、肠管与腹膜之间的粘连。腹部创伤，尤其是伴有肠管损伤时，损伤部位的修复过程中容易产生粘连。腹腔内出血后，血液凝固机化也会形成粘连。此外，腹腔内异物如手术缝线、纱布等，也可作为异物刺激周围组织，导致粘连发生。粘连性小肠梗阻的临床表现主要包括腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。腹痛是最常见症状，多为阵发性绞痛，疼痛部位多在脐周或下腹部。这是由于梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所致，疼痛发作时患者可自觉腹部有气体窜动，有时能看到肠型和蠕动波。呕吐出现的早晚和程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物；低位小肠梗阻时呕吐出现较晚，呕吐物可呈粪样。腹胀一般在梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关，低位小肠梗阻腹胀更为明显，可呈全腹膨隆。停止排气排便是完全性肠梗阻的典型表现，但在梗阻初期，尤其是高位小肠梗阻，梗阻以下肠腔内残存的气体和粪便仍可排出，不能因此而排除肠梗阻的诊断。随着病情进展，患者还可能出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等全身症状，表现为口渴、少尿、乏力、精神萎靡等。严重时可出现感染性休克，危及生命。粘连性小肠梗阻的诊断主要依靠患者的病史、临床表现以及相关辅助检查。患者多有腹部手术、炎症、创伤等病史，结合腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等典型临床表现，一般可作出初步诊断。体格检查时，可发现患者腹部膨隆，可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，可闻及气过水声或高调金属音。但当梗阻时间较长，肠管发生麻痹时，肠鸣音可减弱或消失。腹部X线检查是诊断肠梗阻的重要方法，立位腹部平片可见多个气液平面呈阶梯状排列，肠管扩张。在肠梗阻早期，X线表现可能不典型，需要动态观察。CT检查对粘连性小肠梗阻的诊断价值更高，能够清晰显示肠管的形态、扩张程度、梗阻部位以及有无肠扭转、肠坏死等并发症，对于判断病情的严重程度和制定治疗方案具有重要指导意义。此外，还需要与其他引起腹痛、呕吐等症状的疾病进行鉴别诊断，如急性胃肠炎、消化性溃疡穿孔、胆石症等。粘连性小肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于单纯性粘连性肠梗阻、不完全性肠梗阻，尤其是广泛粘连者。主要措施包括禁食、胃肠减压，通过插入胃管，吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，根据患者的脱水程度、尿量、血液生化检查结果等，补充适量的液体和电解质，维持内环境稳定。防治感染，应用抗生素预防和控制肠道细菌感染，尤其是绞窄性肠梗阻和手术治疗患者。此外，还可采用中医中药治疗，如口服或胃管注入通里攻下、活血化瘀的中药，以及针刺足三里、中脘等穴位，促进胃肠蠕动恢复。在非手术治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，包括腹痛、腹胀、呕吐等症状的缓解情况，以及生命体征、腹部体征的变化。如果病情无改善或加重，出现肠绞窄征象，如腹痛加剧、持续性腹痛伴阵发性加重、呕吐血性液体、腹部压痛明显、有反跳痛和肌紧张等，应及时转为手术治疗。手术治疗的目的是解除粘连，恢复肠道通畅。手术方式的选择应根据粘连的具体情况、梗阻的部位和程度以及患者的全身状况等综合考虑。对于粘连带或小范围的粘连，可采用粘连松解术，将粘连带切断或分离，解除对肠管的压迫。如果粘连广泛，分离困难，且多次手术易导致再次粘连，可考虑行肠排列术，将肠管按顺序排列固定，防止再次粘连梗阻。对于肠管因粘连发生坏死的患者，应行肠切除吻合术，切除坏死的肠段，然后将肠管断端吻合。手术治疗虽然能够直接解除梗阻，但也存在一定的风险，如术后再次粘连、肠瘘、感染等，因此术后需要加强护理和康复治疗。粘连性小肠梗阻的预防至关重要。对于腹部手术患者，术中应严格遵守无菌操作原则，减少手术创伤，仔细止血，避免腹腔内残留异物。术后早期活动有助于促进胃肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。鼓励患者在病情允许的情况下，尽早在床上翻身、活动四肢，术后24小时后可适当坐起，逐渐增加活动量。对于腹腔内炎症患者，应积极治疗原发病，控制炎症发展，减少炎症渗出。此外，保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，少吃不易消化的