中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识

中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识一、概述碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）是指对亚胺培南、美罗培南、厄他培南、多利培南等碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌。CRE的出现和传播是全球公共卫生领域面临的严峻挑战。肠杆菌科细菌是一大类革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界及人和动物的肠道中，多数为条件致病菌。随着碳青霉烯类抗菌药物在临床的广泛应用，CRE的检出率呈逐年上升趋势。CRE感染可导致患者住院时间延长、医疗费用增加，病死率显著升高，给临床治疗和医院感染防控带来了极大的困难。二、病原学（一）常见菌种CRE主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等。其中，肺炎克雷伯菌是CRE感染中最常见的菌种，其耐药性强，传播能力也相对较高，容易引起医院内的暴发流行。（二）耐药机制1.产生碳青霉烯酶：这是CRE最主要的耐药机制。碳青霉烯酶可分为A类、B类和D类。A类碳青霉烯酶如KPC酶，可水解多种β内酰胺类抗生素，包括碳青霉烯类。B类为金属β内酰胺酶，如NDM、IMP、VIM等，其水解活性不被β内酰胺酶抑制剂所抑制，且需要金属离子（如锌离子）作为辅酶。D类碳青霉烯酶如OXA48样酶，对碳青霉烯类有较强的水解能力。2.外膜蛋白缺失或改变：肠杆菌科细菌外膜上存在多种孔道蛋白，是抗生素进入细菌细胞内的重要通道。当外膜蛋白缺失或结构改变时，碳青霉烯类药物进入细菌细胞内的量减少，从而导致耐药。3.主动外排系统增强：细菌细胞膜上存在主动外排系统，可将进入细菌细胞内的抗生素泵出细胞外。当主动外排系统功能增强时，碳青霉烯类药物在细菌细胞内的浓度降低，无法达到有效的杀菌浓度，导致耐药。三、流行病学（一）全球流行情况CRE在全球范围内广泛流行，不同地区的流行率存在差异。在一些欧洲国家、美国以及亚洲部分国家，CRE的检出率呈持续上升趋势。例如，在希腊、意大利等国家，CRE的流行较为严重，尤其是耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的感染率较高。（二）国内流行情况近年来，我国CRE的检出率也逐渐增加。部分地区的监测数据显示，CRKP在临床分离的肺炎克雷伯菌中的比例不断上升。CRE感染主要集中在医疗机构内，尤其是重症监护病房（ICU）、血液科、呼吸科等科室，这些科室的患者病情较重，免疫力低下，且抗菌药物使用频繁，容易发生CRE感染。（三）传播途径1.接触传播：是CRE传播的主要途径。包括直接接触患者或带菌者的皮肤、黏膜，以及间接接触被污染的医疗器械、物品等。例如，医护人员在护理患者过程中，如果手卫生执行不到位，容易将CRE从一个患者传播到另一个患者。2.飞沫传播：在患者咳嗽、打喷嚏等过程中，含有CRE的飞沫可在空气中传播，被易感人群吸入后可能导致感染。但飞沫传播的距离相对较短，一般在1米以内。3.消化道传播：食用被CRE污染的食物或水，可能引起CRE的消化道感染。此外，肠道定植的CRE也可能通过粪便污染环境，进一步传播给其他人群。四、临床表现（一）常见感染部位1.肺部感染：是CRE感染最常见的部位之一。患者可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，胸部影像学检查可发现肺部浸润影、实变影等。病情严重者可发展为呼吸衰竭，病死率较高。2.血流感染：CRE血流感染的临床表现缺乏特异性，患者可出现发热、寒战、低血压等全身症状。血培养可发现CRE生长。血流感染是CRE感染中较为严重的类型，预后较差。3.泌尿系统感染：患者可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，部分患者可伴有发热、腰痛等症状。尿液检查可发现白细胞、细菌等。4.腹腔感染：常继发于胃肠道穿孔、腹部手术等。患者可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，腹腔穿刺液培养可发现CRE。（二）特殊临床表现CRE感染患者由于基础疾病较多、免疫力低下，感染后病情往往较为严重，容易出现感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症。此外，CRE感染还可能导致慢性感染，病程迁延不愈，给患者的治疗和康复带来很大困难。五、诊断（一）标本采集1.根据患者的临床表现和感染部位，选择合适的标本进行采集。对于肺部感染患者，可采集痰液、支气管肺泡灌洗液等标本；对于血流感染患者，应及时采集血液标本进行培养；对于泌尿系统感染患者，可采集中段尿标本；对于腹腔感染患者，可采集腹腔穿刺液等标本。2.标本采集过程中应严格遵守无菌操作原则，避免标本被污染。采集后的标本应及时送检，以提高病原菌的检出率。（二）实验室检查1.涂片镜检：对采集的标本进行涂片、染色后，在显微镜下观察细菌的形态、数量等。涂片镜检可初步判断是否存在细菌感染，并为后续的培养和鉴定提供参考。2.细菌培养：将标本接种于合适的培养基上，在适宜的条件下培养，观察是否有细菌生长。培养阳性后，可进一步进行菌种鉴定和药敏试验。3.药敏试验：是诊断CRE感染的重要环节。常用的药敏试验方法包括纸片扩散法、肉汤稀释法、自动化仪器法等。药敏试验结果可指导临床合理选用抗菌药物。对于CRE的检测，应采用准确可靠的方法，以确保检测结果的准确性。4.分子生物学检测：可用于检测CRE的耐药基因，如KPC、NDM等。常用的分子生物学方法包括聚合酶链反应（PCR）、基因测序等。分子生物学检测具有快速、准确的特点，可在短时间内明确病原菌的耐药基因类型，为临床治疗提供重要依据。六、治疗（一）抗菌药物治疗1.单药治疗：对于一些病情较轻、病原菌对某种抗菌药物敏感的CRE感染患者，可考虑单药治疗。常用的药物包括多黏菌素类（如多黏菌素B、多黏菌素E）、替加环素、磷霉素等。多黏菌素类药物通过破坏细菌细胞膜的结构和功能来发挥杀菌作用，但该类药物的肾毒性较大，使用过程中需要密切监测肾功能。替加环素是一种新型的甘氨酰环素类抗菌药物，对CRE有一定的抗菌活性，但在治疗血流感染等严重感染时，其疗效可能有限。磷霉素可抑制细菌细胞壁的合成，与其他抗菌药物联合使用时，可发挥协同抗菌作用。2.联合治疗：对于病情较重、病原菌耐药性较强的CRE感染患者，推荐联合使用抗菌药物。联合治疗的方案包括多黏菌素类联合碳青霉烯类、多黏菌素类联合替加环素、碳青霉烯类联合替加环素等。联合治疗可扩大抗菌谱，增强抗菌活性，降低细菌耐药的发生风险。但联合治疗也可能增加药物不良反应的发生风险，因此在治疗过程中需要密切观察患者的不良反应。（二）综合治疗1.支持治疗：对于CRE感染患者，应加强支持治疗，包括维持水电解质平衡、营养支持、呼吸支持等。对于病情严重的患者，可给予机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等支持措施，以维持患者的生命体征稳定。2.去除感染源：对于存在感染源的患者，如脓肿、坏死组织等，应及时进行引流、清创等处理，以去除感染源，促进感染的控制。3.免疫治疗：对于免疫功能低下的CRE感染患者，可考虑使用免疫调节剂，如丙种球蛋白、胸腺肽等，以增强患者的免疫力，提高抗感染能力。但免疫治疗的疗效尚需进一步研究证实。七、防控措施（一）加强监测1.建立CRE监测体系，对医疗机构内的患者进行定期筛查，及时发现CRE感染患者和带菌者。筛查标本可选择直肠拭子、咽拭子等。2.加强对CRE耐药情况的监测，及时掌握CRE的耐药趋势和流行特点，为临床治疗和防控措施的制定提供依据。（二）手卫生1.手卫生是预防CRE传播的关键措施。医护人员在接触患者前后、进行各种操作前后，都应严格按照七步洗手法洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。2.医疗机构应提供充足的洗手设施和速干手消毒剂，确保医护人员能够方便地进行手卫生。（三）隔离措施1.对CRE感染患者和带菌者应采取接触隔离措施，将患者安置在单人病房或同种病原菌感染患者的房间。病房应设置明显的隔离标识，限制人员出入。2.医护人员进入隔离病房时，应穿戴隔离衣、手套等防护用品，离开病房时应及时更换和处理。3.患者的生活用品、医疗器械等应专人专用，避免交叉使用。对于被污染的物品，应按照相关规定进行消毒处理。（四）环境清洁与消毒1.加强医疗机构环境的清洁与消毒工作，定期对病房、手术室、重症监护室等重点区域进行清洁和消毒。消毒可选用含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂。2.对医疗器械、物品等应进行严格的消毒灭菌处理，确保其安全性。例如，对复用的医疗器械应按照消毒供应中心的规范进行清洗、消毒和灭菌。（五）合理使用抗菌药物1.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免不必要的抗菌药物使用。医疗机构应加强抗菌药物的管理，建立抗菌药物合理使用的监测和评估机制。2.临床医生应根据患者的