中国新生儿呼吸窘迫综合征管理指南2025

中国新生儿呼吸窘迫综合征管理指南2025新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是因肺表面活性物质（PS）缺乏或功能不足导致的早产儿常见呼吸系统疾病，核心管理目标为改善氧合、减少肺损伤、降低并发症风险。以下从预防、早期识别、呼吸支持、PS替代治疗及并发症管理等方面详述2025版指南核心内容。一、产前预防产前糖皮质激素（ACS）应用是降低NRDS发生率及严重程度的关键措施。推荐孕周2434周且7天内有早产风险的孕妇使用，首选倍他米松（12mg肌注，每24小时1次，共2次）或地塞米松（6mg肌注，每12小时1次，共4次）。不推荐常规重复给药，若早产风险持续（如上次ACS后>14天且孕周仍<34周），可权衡母胎获益后单次重复。二、早期识别与评估NRDS典型表现为生后1小时内出现呼吸急促（>60次/分）、呻吟、鼻扇、三凹征，严重者发绀、呼吸衰竭。胸部X线为关键诊断依据，典型征象包括双肺透亮度降低、细颗粒网状影、支气管充气征，极重度可呈“白肺”。床旁肺超声可作为补充，B线评分≥8分提示肺实变或肺不张，结合临床可辅助诊断。血气分析需动态监测，重点关注低氧血症（PaO2<50mmHg）、高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）及代谢性酸中毒（pH<7.25）。三、呼吸支持策略1.无创呼吸支持：为轻中度NRDS一线选择。经鼻持续气道正压通气（NCPAP）初始压力58cmH2O，氧浓度（FiO2）维持经皮血氧饱和度（SpO2）90%95%（极早产儿可放宽至85%93%）。经鼻间歇正压通气（NIPPV）在NCPAP失败（FiO2>0.6仍SpO2不达标或PaCO2>60mmHg）时推荐使用，可降低气管插管率。高流量鼻导管（HFNC）适用于轻度病例（FiO2≤0.3），但需密切监测，若1小时内无改善应转为NCPAP。2.有创机械通气：指征包括NCPAP失败、严重呼吸暂停（>20秒伴发绀）、需PS治疗且无法无创给药。采用保护性通气策略：潮气量46ml/kg，吸气峰压（PIP）≤25cmH2O，呼气末正压（PEEP）46cmH2O，维持PaCO24555mmHg（允许性高碳酸血症），避免过度通气（pH>7.45）。拔管前需评估自主呼吸能力（如分钟通气量≥100ml/kg），拔管后序贯NCPAP或HFNC支持。四、肺表面活性物质替代治疗1.给药时机与剂量：确诊NRDS后尽早给药（生后2小时内最佳），极早产儿（<28周）可考虑“治疗性预防”（生后15分钟内给药）。天然PS（如猪肺或牛肺提取制剂）首剂100200mg/kg，合成型PS（如KL4PS）剂量需增至200240mg/kg。2.给药方式与重复：经气管插管分次滴注（平卧位、左侧、右侧、平卧位各1/4量），给药后30分钟内避免吸痰。若给药后FiO2仍>0.5或PIP>20cmH2O，可每612小时重复给药，最多34次。五、并发症管理1.支气管肺发育不良（BPD）：以预防为主，目标SpO2范围根据胎龄调整（<28周：85%93%；≥28周：90%95%），限制机械通气时间（尽量<7天）。咖啡因（负荷量20mg/kg，维持量5mg/kg/d）生后3天内使用可降低BPD风险。2.肺气漏：小量气胸（肺压缩<20%）可观察，持续监测；大量气胸（肺压缩>30%或伴循环障碍）需胸腔穿刺或闭式引流，避免高PEEP通气。3.动脉导管未闭（PDA）：有症状PDA（心前区杂音、心功能不全、尿量减少）首选布洛芬（首剂10mg/kg，后5mg/kg每24小时1次，共2次），吲哚美辛因肾毒性风险仅作为次选。药物无效或反复者考虑手术结扎。4.感染防控：严格无菌操作，避免不必要的侵入性操作。疑似感染时留取病原学标本，经验性使用抗生素（如氨苄西林+庆大霉素），确诊后根据药敏调整，疗程710天。六、综合支持治疗维持中性温度（暖箱或辐射台，目标核心体温36.537.0℃），血糖控制47mmol/L（避免低血糖脑损伤），电解质（钠135145mmol/L，钾3.55.0mmol/L）。营养支持强调早期微量肠内喂养（1020ml/kg/d），不足部分予静脉营养（氨基酸12g/kg/d起始，逐步增至33.5g/kg/d）。循环支持：低血压（收缩压<胎龄周数5mmHg）时予生理盐水10ml/kg扩容，无效则多巴胺（510μg/kg/min）或多巴酚丁胺（515μg/kg/min）。镇静镇痛：芬太尼（13μg/kg/h）或咪达唑仑（0.050.1mg/kg/h），避免长期使用。七、多学科协作与随访