中枢神经系统感染性病变影像学检查规范专家共识2025版

中枢神经系统感染性病变影像学检查规范专家共识2025版中枢神经系统感染性病变影像学检查需遵循精准化、规范化原则，结合病原体类型、感染阶段及患者个体特征制定方案，以提高早期诊断率、指导治疗及评估预后。一、检查方法选择与技术参数1.CT检查：适用于急诊快速筛查、钙化或出血显示、术后随访。扫描范围需覆盖全脑（颅底至顶部），层厚≤5mm（后颅窝病变≤3mm），采用脑窗（窗宽80100HU，窗位3545HU）及骨窗（窗宽10002000HU，窗位250500HU）双窗观察。增强扫描需使用非离子型碘对比剂（成人剂量1.52.0ml/kg，儿童1.01.5ml/kg），注射速率34ml/s，延迟时间6070秒。注意：对碘过敏、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者禁用碘对比剂。2.MRI检查：为首选评估方法，尤其适用于早期脑炎、脑膜炎、脑脓肿及非钙化性病变。常规序列包括T1WI（TR≤600ms，TE≤20ms，层厚≤3mm）、T2WI（TR≥3000ms，TE≥80ms，层厚≤3mm）、FLAIR（TR≥8000ms，TE≤120ms，TI20002500ms，层厚≤3mm）；功能序列需包含DWI（b值8001000s/mm²，层厚≤3mm）及ADC图，MRS（感兴趣区避开坏死/出血区，体素1020mm³，TE135ms）；增强扫描使用GdDTPA（0.1mmol/kg），注射速率23ml/s，延迟时间510分钟，行动态增强或多期增强（如怀疑血管炎）。SWI序列（层厚≤2mm）用于微小出血或静脉窦血栓检测。3.PETCT/PETMRI：仅用于疑难病例（如慢性感染与肿瘤鉴别、隐匿性感染灶定位），推荐使用18FFDG（剂量3.75.5MBq/kg），扫描时间注射后60分钟，必要时联合18FFLT或11CMET评估代谢活性。二、各类型感染的影像学规范1.细菌性感染化脓性脑膜炎：早期（发病＜72小时）MRI平扫可能无异常，增强扫描可见软脑膜/蛛网膜线样强化（FLAIR序列显示脑膜高信号更敏感）；晚期合并硬膜下积液（T1低、T2高信号，无强化）、脑积水（脑室扩大，周围间质水肿）或脑梗死（DWI高信号）时需重点观察。CT对早期脑膜炎敏感性低，仅用于排除出血或骨折。脑脓肿：分四期：①脑炎期（13天）：T2高信号水肿，无强化；②早期包膜形成期（47天）：T1环状等信号，T2环状低信号（包膜），增强环形强化，DWI脓腔高信号（ADC低）；③晚期包膜形成期（≥8天）：包膜更清晰，MRS显示乙酸（1.9ppm）、琥珀酸（2.4ppm）峰；④吸收期：强化减弱，水肿减轻。需与转移瘤（壁厚薄不均，DWI信号低）、胶质瘤（无环形强化或壁结节明显）鉴别。2.病毒性感染单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE）：好发于颞叶、岛叶、扣带回，MRIT2/FLAIR高信号（早期可仅单侧），DWI弥散受限（与细胞毒性水肿相关），增强扫描可见脑回样强化（23周后出现）。CT早期可能阴性，57天后显示颞叶低密度灶，出血（1015%）时见高密度影。巨细胞病毒性脑炎（CMVE）：多见于免疫缺陷患者（如HIV），表现为室管膜炎（脑室周围T2高信号，增强线样强化）、微结节（基底节区T2低信号，增强结节状强化），DWI通常无弥散受限。3.真菌性感染隐球菌性脑膜炎：MRI平扫可见脑沟增宽（脑膜炎症）、脑实质胶样假囊肿（T2高信号，无强化，DWI等或高信号），增强扫描脑膜强化呈“串珠样”（因隐球菌荚膜阻碍对比剂渗透）。CT对假囊肿显示不佳，可辅助观察脑积水。曲霉菌性脑炎：以血管侵袭性病变为主，表现为出血性梗死（T1/T2混杂信号，SWI低信号）、脑脓肿（壁厚不规则，DWI高信号），增强扫描可见脑膜脑实质联合强化。4.结核性感染结核性脑膜炎：基底池受累为主（鞍上池、环池模糊），MRI增强显示“铸型”强化（脑膜增厚呈结节状或斑片状）；脑实质结核瘤分三型：①干酪型（T1低、T2低信号，增强环形强化）；②肉芽肿型（T1等、T2等或低信号，均匀强化）；③钙化型（CT高密度，MRI低信号）。DWI对干酪型结核瘤脓腔显示（高信号）有助于与肿瘤鉴别。5.寄生虫性感染脑囊虫病：分四期：①囊泡期（活虫）：囊性灶（T1低、T2高），头节（T1高信号），无强化；②胶样期（虫体死亡）：囊壁增厚，周围水肿（T2高信号），增强环形强化，DWI囊液高信号（蛋白质增加）；③结节期（肉芽肿）：T2低信号结节，增强明显强化；④钙化期（CT高密度，MRI低信号）。弓形虫病（免疫缺陷患者）：多发环形强化灶（基底节区为主），T2高信号水肿，DWI信号多变（与坏死程度相关），MRS显示胆碱（Cho）峰升高，无N乙酰天门冬氨酸（NAA）峰。三、特殊人群检查策略儿童：优先选择无辐射的MRI（避免CT），需镇静时使用水合氯醛（5075mg/kg），避免使用苯二氮䓬类（影响DWI信号）。对比剂剂量按体重计算（0.1mmol/kg），不超过成人最大剂量。孕妇：妊娠早期（＜12周）避免MRI增强（gadolinium可能透过胎盘），仅行平扫；中晚期需增强时严格评估获益/风险。CT仅用于急诊（腹部防护，辐射剂量＜50mGy）。免疫缺陷患者（如HIV、器官移植）：需扩大扫描范围（包括全脑+脊髓），增加DWI（b值1000s/mm²）、SWI序列，必要时行PETCT寻找全身感染灶。四、质量控制与报告要求1.设备校准：MRI每月行匀场校正，CT每季度行剂量校准，确保图像信噪比（SNR）≥20（脑实质）、对比噪声比（CNR）≥10（灰白质）。2.图像后处理：增强扫描需行MIP重建（层厚510mm）显示脑膜强化范围；DWI需融合T2WI定位病变；MRS需标注体素位置及代谢峰（如NAA/Cr、Cho/Cr比值）。3.报告内容：需详细描述病变位置（脑叶/深部核团/脑膜/脑室）、形态（结节/囊变/环形/脑回样）、信号特征（T1/T2/FLAIR/DWI）、强化方式（均匀/环形/脑回样/无强化）、周围改变（水肿/占位效应/脑积水/出血），并结合临床（发热、CSF结果）提出诊断建议（如“符合化脓性脑膜炎，建议结合CSF培养”）。五、随访方案急性感染（如化脓性脑膜炎、HSVE）：治疗后24周复查MRI（平扫+增强），评估水肿消退、强化减弱情况；治疗46周仍无改善需考