医院中药注射剂外配知情同意书

医院中药注射剂外配知情同意书患者姓名：________性别：________年龄：________科别：________床号：________住院号：________身份证号：________联系电话：________患者因________（主要诊断）于________年________月________日入住本科，目前主要治疗方案为________（简要描述当前治疗措施，如“抗感染、改善循环、支持治疗”等）。其中需使用________（中药注射剂通用名及商品名），规格________（如“10ml/支”），每日________次，每次________（剂量），疗程________（如“7天”）。因________（外配原因，如“本院药房当前无该药品库存；患者及家属因________（具体原因，如“异地就医、家庭就近取药”等）主动要求外配使用”），经医患沟通，现需由患者或家属自行至院外购买该中药注射剂（以下简称“外配药品”）后回院使用。为保障用药安全，现向患者及家属详细告知外配中药注射剂可能存在的风险及注意事项：一、药品质量风险：外配药品的生产、运输、储存环节需符合《药品经营质量管理规范》（GSP）要求。院外购买的药品可能因储存条件不达标（如温度、湿度不符合要求）、运输过程中受挤压或暴晒、药品来源不正规（如通过无《药品经营许可证》的机构购买）等原因，导致药品效价降低、变质或污染，增加用药风险。二、用药安全风险：1.中药注射剂因成分复杂，可能引发过敏反应（如皮疹、瘙痒、喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克等）、输液反应（如发热、寒战）、局部刺激（如静脉炎、注射部位红肿疼痛）及其他系统不良反应（如肝肾功能异常、心律失常等）。即使药品质量合格，仍可能发生上述反应，且部分反应可在用药后数分钟内迅速进展，危及生命。2.外配药品回院使用时，虽经医护人员核对药品信息（如名称、规格、批号、有效期），但无法完全追溯其流通环节的全部质量控制记录（如冷链运输记录、储存环境监测数据），可能存在无法识别的潜在质量问题。3.若外配药品与本院已使用的其他药物存在配伍禁忌（如pH值差异、成分相互作用），可能增加不良反应风险；因外配药品批号与本院原使用批号不同，可能存在成分含量细微差异，影响疗效或安全性。三、责任界定风险：根据《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法规，医疗机构仅对本院药房提供的药品质量及用药过程承担责任。外配药品的质量责任由药品提供方承担，因外配药品质量问题或患者未按要求储存、运输导致的不良后果，医院不承担责任。四、其他注意事项：1.外配药品需由患者或家属自行购买，并保留购买凭证（如发票、购药清单）及药品原包装、说明书，供医护人员核对。2.外配药品须在购买后________（如“24小时内”）送至病房，需冷藏的药品（如说明书标注“28℃保存”）须使用保温箱或冰袋全程冷链运输，否则可能影响药品质量，医护人员有权拒绝使用。3.用药过程中，患者需严格配合医护人员监测（如用药前询问过敏史、用药中密切观察反应、用药后留观30分钟等），如出现不适需立即告知医护人员。经充分告知，患者及家属已全面了解上述风险及注意事项，确认：1.自愿选择外配________（中药注射剂名称），而非使用本院其他替代治疗方案；2.承诺通过正规渠道（具有《药品经营许可证》的药店或医药公司）购买药品，确保药品来源合法、质量可靠；3.自行承担外配药品因质量、储存、运输等问题导致的一切风险及后果；4.配合医护人员完成用药前核对、用药中监测及用药后观察。患者/家属签名：________与患者关系：________