疑难(危重)病例讨论记录规范

疑难(危重)病例讨论记录规范病例介绍患者，xxx，性别，年龄，因“xxxx症状（时间）”入院。现病史：详细描述患者症状的起始情况，如起病缓急、初发症状特点。例如此次因头晕伴行走不稳x天入院，X天前无明显诱因下出现头晕，为昏沉感，伴有行走不稳，向右侧偏斜，无恶心、呕吐，无视物旋转，无视物成双等症状。症状持续不缓解，逐渐加重。患病以来，患者精神状态一般，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：了解患者既往是否有其他疾病，如是否有高血压，血压控制情况；有无糖尿病，血糖控制情况；是否有心脏病、脑血管病等。如患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。个人史：询问患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的种类、量及饮酒年限。是否有特殊职业暴露史等。如患者吸烟30年，每日约20支；饮酒25年，每日饮白酒约100g。无特殊职业暴露史。家族史：了解家族中是否有类似疾病患者，如家族中有无高血压、糖尿病、肿瘤等遗传性疾病史。如家族中父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。体格检查生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等情况。如体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。一般情况：患者的神志、精神状态、面容等。如神志清楚，精神欠佳，慢性病容。专科检查：根据患者所患疾病重点描述相关的专科体征。如神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征未引出，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。辅助检查实验室检查：血常规结果，如白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板等情况；生化检查，如肝肾功能、血脂、血糖、电解质等指标；凝血功能指标；感染指标，如C反应蛋白、降钙素原等。例如血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖7.0mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能正常；C反应蛋白5mg/L，降钙素原0.05ng/ml。影像学检查：如头颅CT、MRI，胸部X线、CT，腹部超声等检查结果。如头颅MRI提示左侧小脑半球可见一大小约2cm×2cm的异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈环形强化。胸部CT未见明显异常，腹部超声提示轻度脂肪肝。病例分析与诊断讨论管床医师发言：根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前考虑诊断为左侧小脑半球占位性病变，性质待查，可能为肿瘤性病变，如胶质瘤、转移瘤等；也不能排除非肿瘤性病变，如脓肿等。患者有高血压、糖尿病病史，可能会对手术及预后产生一定影响。目前主要的问题是明确占位的性质，制定下一步的治疗方案。影像科医师发言：从头颅MRI表现来看，环形强化的病灶需要重点鉴别肿瘤和脓肿。肿瘤一般边界相对较清晰，强化较均匀，而脓肿的壁一般较厚，强化更明显，且周围水肿相对更重。结合患者目前无明显发热、感染指标正常等情况，目前肿瘤的可能性相对较大，但仍不能完全排除脓肿，必要时可进一步行全身PETCT检查以协助诊断。神经外科医师发言：如果考虑是肿瘤性病变，根据目前的影像学表现，手术切除是首选的治疗方法。但患者有高血压、糖尿病等基础疾病，手术风险相对增加，术前需要请相关科室会诊，将血压、血糖控制在理想范围。如果是脓肿，一般需要先进行抗感染治疗，观察病情变化，必要时再考虑手术引流。内科医师发言：患者的高血压、糖尿病需要在围手术期进行良好的管理。血压应控制在140/90mmHg以下，血糖控制在710mmol/L左右。可以调整降压、降糖药物的剂量，密切监测血压、血糖变化。同时，要注意预防心脑血管并发症的发生。最终诊断与治疗方案经过充分讨论，最终诊断考虑为左侧小脑半球占位性病变，肿瘤可能性大。治疗方案：1.进一步完善全身PETCT检查，以明确病变的性质及有无全身其他部位转移。2.请心内科、内分泌科会诊，调整血压、血糖，将血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制