医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度为了提高医院病历书写质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本病历书写质控管理制度。组织管理成立病历书写质量控制小组，由业务院长任组长，医务科科长、质控科科长、各临床科室主任为成员。小组负责制定病历书写质量控制标准和考核方案，定期对病历进行检查、评估和反馈，督促临床科室改进病历书写质量。医务科是病历书写质量管理的职能部门，负责病历书写的日常管理工作，包括组织培训、检查病历、协调解决病历书写中存在的问题等。各临床科室成立以科主任为组长的科室病历书写质量控制小组，负责本科室病历书写质量的自查自纠工作，定期对本科室病历进行检查和评估，及时发现和解决问题。病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写质量控制标准门诊病历书写质量控制标准包括封面项目填写完整、准确；就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、诊断、处理意见等记录完整、规范；医师签名清晰可辨。住院病历书写质量控制标准包括住院病历首页填写完整、准确，无缺项、漏项；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等内容完整、规范，符合时限要求；病程记录及时、准确、完整，体现病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见等；会诊记录、转科记录、出院记录等内容规范，手续完备；医嘱单书写规范，无漏项、错项，执行时间、签名等齐全；护理记录及时、准确、完整，体现患者病情变化及护理措施落实情况；辅助检查报告单粘贴整齐、有序，无缺失、错贴。病历质量检查与考核病历质量检查分为科室自查、医务科定期检查和不定期抽查。科室自查由科室病历书写质量控制小组负责，每周对本科室病历进行一次自查，发现问题及时整改，并做好记录。医务科定期检查每月组织一次，对各临床科室病历进行全面检查，按照病历书写质量控制标准进行评分，并将检查结果反馈给科室。医务科不定期抽查根据工作需要随时进行，重点检查新入院患者病历、急危重症患者病历、手术患者病历等，发现问题及时处理。病历质量考核纳入科室综合目标管理考核体系，与科室绩效挂钩。对病历书写质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历书写质量较差的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。病历质量缺陷处理对病历质量检查中发现的缺陷，按照缺陷程度分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷。轻度缺陷是指不影响病历基本功能和医疗安全，但存在一些书写不规范、记录不完整等问题；中度缺陷是指影响病历部分功能和医疗安全，如重要内容缺失、记录错误等；重度缺陷是指严重影响病历功能和医疗安全，如诊断错误、治疗措施不当、病历造假等。对轻度缺陷，由科室自行整改，并将整改情况报医务科备案；对中度缺陷，医务科下达整改通知书，责令科室限期整改，并对整改情况进行跟踪检查；对重度缺陷，除责令科室限期整改外，对相关责任人进行严肃处理，情节严重的给予纪律处分。病历质量持续改进定期召开病历书写质量分析会，对病历质量检查中发现的问题进行分析总结，找出存在的共性问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施。加强对医务人员的培训教育，提高医务人员的病历书写意识和业务水平。定期组织病历书写规范培训、案例分析等活动，使医务人员掌握病历书写的最新要求和方法。建立病历质量信息反馈机制，及时将病历质量检查结果反