医院感染管理小组年终工作总结

医院感染管理小组年终工作总结本年度医院感染管理小组围绕“预防为主、精准防控、持续改进”核心目标，以《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等规范为依据，结合等级医院评审标准及疫情常态化防控要求，系统推进感控全流程管理。全年组织院感专题会议6次，开展多维度培训28场，覆盖医护技及工勤人员5200余人次；完成环境卫生学监测1200份（含空气、物表、手卫生、使用中消毒液等），合格率98.7%；开展消毒灭菌效果监测480次，合格率100%；重点部门（ICU、手术室、新生儿科等）目标性监测12项，收集数据8600条，核心指标均达国家规范要求。现将具体工作开展情况总结如下：一、基础管理夯实与制度落实年初修订《医院感染管理制度汇编（2023版）》，新增《多重耐药菌医院感染防控操作流程》《内镜清洗消毒质量追溯管理办法》等6项制度，细化4类高风险操作（如中心静脉置管、血液透析、手术切口换药）的感控要点。通过“制度解读+案例分析”模式开展全员培训，其中针对新入职员工、转岗人员实施“一对一”带教考核，全年考核通过率99.2%。建立“院感质控员科室感控小组院感科”三级质控网络，每月抽取30%临床科室开展现场督查，重点检查手卫生执行（采用直接观察法，覆盖诊疗高峰时段）、医疗废物分类（抽查转运登记与暂存点管理）、无菌操作规范（如注射、导尿、换药），累计下发整改通知书42份，均在7日内完成闭环。针对门诊输液室、急诊留观室等人员密集区域，增设动态空气消毒机12台，调整清洁消毒频次为每2小时1次，第三季度环境卫生学监测合格率较第一季度提升5个百分点。二、重点环节精准防控与成效聚焦手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等核心指标，联合外科、重症医学科制定“一病一策”防控方案。针对SSI，规范术前备皮（统一使用备皮刀+碘伏消毒）、围手术期抗菌药物使用（调整预防用药时机为切皮前0.51小时），并在手术室推行“感染风险评估环境消毒无菌屏障”三阶段核查，全年Ⅰ类切口手术部位感染率0.8‰，较去年下降0.3‰。针对CLABSI，在ICU实施“导管维护五步法”（手卫生铺无菌巾消毒最大化屏障每日评估），并通过信息化系统实时监控导管留置时间，第四季度CLABSI发生率1.2/千日，较年初下降40%。此外，强化内镜中心感控管理，对23条内镜开展清洗消毒效果追溯（采用ATP生物荧光检测+戊二醛浓度监测双指标），全年未发生因内镜清洗不规范导致的交叉感染事件。三、多学科协作与应急能力提升与微生物室建立“耐药菌预警反馈干预”联动机制，对检出率前5位的多重耐药菌（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）实施每日通报，指导临床调整诊疗方案，全年多重耐药菌医院感染发生率1.5%，较去年下降0.2%。联合药学部开展抗菌药物合理使用培训4场，重点讲解特殊使用级抗菌药物临床应用指征，住院患者抗菌药物使用率从68%降至62%。针对突发公共卫生事件，修订《医院感染暴发应急预案》，组织模拟演练3次（包括疑似输液反应引发的感染暴发、新生儿科聚集性腹泻事件），演练覆盖医护、检验、后勤等多部门，重点考核信息上报（30分钟内）、样本采集（2小时内）、环境终末消毒（4小时内完成）等关键节点，应急响应时间较去年缩短30%。四、存在问题与改进方向全年工作中仍存在以下不足：一是部分科室手卫生依从性波动（平均92%，最低85%），主要集中在急诊、儿科等busy时段；二是个别工勤人员对医疗废物分类认知不足（如将含血棉球混入其他垃圾），第三季度抽查发现3起违规事件；三是新建门诊楼部分区域（如口腔科诊室）通风系统设计不合理，空气监测中菌落数偶有超标。针对问题，下一步将重点推进：1.手卫生强化行动，在急诊、儿科等重点科室增设感应式速干手消液器（间距≤2米），并通过“红黑榜”公示各科室依从性数据；2.工勤人员专项培训，联合后勤部门