医疗质量与安全管理考核方案

医疗质量与安全管理考核方案医疗质量与安全管理考核以提升诊疗规范性、保障患者安全、降低医疗风险为核心目标，覆盖全院临床、医技科室及相关职能部门，具体内容如下：一、考核内容与标准（一）医疗核心制度执行1.三级查房：主任医师每周至少1次、副主任医师每周至少2次、住院医师每日至少2次查房记录，重点患者（新入院、危重症、手术前后）需有详细病情分析及处理措施。未达频次或记录不规范，每次扣13分；遗漏重点患者分析，每例扣2分。2.会诊管理：普通会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到达并记录；多学科会诊（MDT）需提前24小时提交申请，参会人员涵盖相关专业骨干，记录包含讨论结论及后续方案。未按时限完成会诊，每次扣2分；MDT无明确结论或记录缺失，每次扣5分。3.病例讨论：疑难病例讨论入院10日内组织，死亡病例讨论死亡后1周内完成，记录需包含主持人、讨论要点、结论。未按时组织或记录不完整，每次扣3分；死亡病例讨论无根本原因分析，扣5分。4.手术安全核查：执行“三方核查”（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容包括患者身份、手术部位、器械物品清点、麻醉及手术风险评估。漏项或未签字确认，每处扣2分；未执行任一环节，当次手术考核扣10分。5.危急值检验/检查科室10分钟内电话通知临床科室，接收人员复述确认并记录；临床科室15分钟内处理并记录。未及时通知或无复述记录，每次扣2分；未在规定时间内处理，每例扣5分。（二）医疗文书质量1.住院病历：入院记录24小时内完成，首次病程8小时内完成，手术记录术后24小时内完成，抢救记录6小时内补记。未按时限完成，每份扣13分；主诉、现病史与检查结果矛盾，每处扣1分；诊断依据不充分或鉴别诊断缺失，每份扣2分。2.门诊病历：记录包含主诉、阳性体征、辅助检查、诊断及处理意见，用药需注明剂量、疗程。漏项或记录潦草无法辨认，每份扣1分；无诊断或处理意见，每份扣3分。3.处方质量：符合《处方管理办法》，药品名称规范（通用名优先），剂量单位准确，溶媒选择合理，特殊药品（毒麻精放）标注完整。不规范处方每例扣1分；超常处方（无指征、超剂量、重复用药）每例扣3分；不合理使用抗菌药物（无指征、疗程过长、级别过高）每例扣5分。（三）诊疗规范与安全1.临床路径与单病种管理：入径率≥80%，完成率≥70%，变异分析记录完整。未达指标，每降低5%扣2分；无变异分析或记录不实，每份扣3分。2.合理诊疗：检查检验项目符合诊疗指南，避免重复检查；手术适应症严格，非必要手术占比≤5%。过度检查（阳性率＜30%的项目）每例扣2分；无指征手术每例扣10分并追溯责任。3.患者安全目标：身份识别使用“姓名+住院号/身份证号”双核对，手术部位标识由术者与患者共同确认；跌倒/坠床风险评估使用Morse量表（≥45分落实预防措施），压疮高危（Braden≤12分）实施专项护理。未执行双核对或部位标识，每例扣3分；高风险患者无预防措施记录，每例扣5分。4.不良事件落实非惩罚性报告制度，Ⅰ级（警告事件）2小时内电话报告、6小时内书面报告，Ⅱ级（不良后果事件）24小时内报告。漏报或延迟报告，每例扣5分；瞒报（未造成后果但未报告）每例扣10分。（四）医院感染管理1.手卫生：医务人员手卫生依从性≥95%，正确率≥90%（重点部门≥98%）。抽查依从性每降低1%扣1分，正确率每降低1%扣1分。2.无菌操作：手术、穿刺、换药等操作遵循无菌原则，无菌包有效期内使用，开启后标注时间（≤24小时）。违反无菌原则每例扣5分；过期包使用或未标注开启时间，每例扣3分。3.医疗废物管理：分类收集（感染性、病理性、损伤性），利器盒满3/4及时封闭，交接登记完整（时间、种类、数量、交接人）。混装每袋扣2分；利器盒未及时封闭或无交接记录，每例扣3分。4.院感监测：目标性监测（ICU、手术室、血液透析室）每月开展，多重耐药菌（MDRO）隔离措施落实（接触隔离、标识、手卫生），院感发生率≤医院基线值。未开展监测或记录缺失，每次扣5分；MDRO未落实隔离每例扣10分；院感发生率超标每增加1%扣2分。（五）护理质量1.分级护理：按病情实施特级、一级、二级、三级护理，护理措施符合《分级护理指导原则》。特级护理每30分钟巡视，一级护理每小时巡视，未达频次每例扣2分；护理措施与病情不符，每例扣3分。2.护理文书：体温单、医嘱单、护理记录单书写规范，生命体征数据准确，护理措施与医生医嘱一致。数据错误每处扣1分；措施与医嘱矛盾每例扣3分。3.急救管理：急救车（仪器、药品）定位放置，药品无过期，仪器（除颤仪、呼吸机）每日检查并记录。药品过期每支扣5分；仪器故障未及时报修每台扣10分。二、考核方式1.日常督查：医务科、护理部、院感科等职能部门每周开展12次随机检查，重点抽查运行病历、现场操作、患者访谈，记录问题并即时反馈。2.专项检查：每季度针对核心制度（如手术安全、危急值）、高风险环节（如院感防控、急救管理）开展专项考核，形成问题清单。3.病历评审：每月随机抽取50份归档病历（甲级病历率≥98%，丙级病历≤0）和30份运行病历，由医疗质量控制委员会专家双盲评分。4.数据统计：通过医院信息系统（HIS）提取处方合格率、临床路径完成率、院感发生率等量化指标，每月自动生成考核数据。5.现场考核：每半年组织模拟场景（如患者跌倒、手术患者身份错误），考察科室应急处置能力及制度执行情况。三、评分与结果应用考核采用百分制，其中医疗核心制度（25分）、医疗文书（20分）、诊疗规范（20分）、院感管理（15分）、护理质量（20分）。每月汇总得分，季度平均分作为科室考核结果。1.绩效挂钩：考核得分90分以上（含）为优秀，发放科室绩效120%；8089分为合格，发放100%；7079分为基本合格，发放90%；＜70分为不合格，发放80%。2.评优评先：年度平均分前3名科室授予“医疗质量安全示范科室”，负责人优先推荐评优；后2名科室全院通报，负责人年度考核不得评优。3.整改追