医院病历书写基本规范与管理

医院病历书写基本规范与管理病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医院病历书写需遵循一定的基本规范与管理要求，以确保医疗信息的准确、完整、规范和可追溯性。病历书写基本规范内容要求1.客观真实：病历内容必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医务人员应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得虚构或篡改信息。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度及变化等。如患者自述“咳嗽3天，呈阵发性干咳，夜间加重”，就应原原本本记录下来，不能主观臆断为“咳嗽3天，有少量白痰”。2.准确清晰：病历中的文字表述要准确无误，避免使用模糊、含混的词汇。术语应使用规范的医学术语，药名要用通用名。数据要精确，如患者的体温、血压、心率等测量值要准确记录。例如，记录血压时应写“130/80mmHg”，而不能写成“血压正常”这种模糊的表述。字迹要清晰可辨，避免因字迹潦草导致信息误读。3.完整全面：病历应涵盖患者从就诊到出院整个过程的所有重要信息，包括基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化及转归等。对于患者的过敏史，不仅要记录过敏药物的名称，还要记录过敏反应的表现，如“青霉素过敏，曾出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状”。4.及时规范：病历书写要及时，门（急）诊病历应在接诊时及时书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。各种检查报告、会诊意见等应及时粘贴或记录到病历中。病历的格式和排版要规范，按照规定的项目和顺序进行书写。格式要求1.门（急）诊病历：一般应包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见等。急诊病历还应记录患者的到达时间、抢救时间、病情变化等关键信息。例如，一份完整的门诊病历可能会这样记录：“患者张三，男，35岁，职员，于2024年10月10日就诊。主诉：发热、咳嗽2天。现病史：2天前受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，为阵发性干咳。既往体健。查体：体温38.2℃，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%。诊断：上呼吸道感染。治疗意见：多饮水，注意休息，给予对乙酰氨基酚退热，复方甘草片止咳。”2.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。入院记录又分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。病程记录是对患者病情和诊疗过程的动态记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等。签名要求病历书写完成后，书写人员应签全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。病历管理建立管理制度医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的部门和人员职责。设立专门的病历管理部门或指定专人负责病历的收集、整理、装订、保管、借阅、复制等工作。制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估，对存在的问题及时进行整改。例如，医院可以每月组织一次病历质量检查，对病历的书写规范、内容完整性、诊断准确性等方面进行评分，对优秀病历进行表彰，对存在严重问题的病历进行通报批评并要求限期整改。病历保存住院病历应在患者出院后及时归档，长期保存。门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管。医疗机构保管的门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病历保存应具备适宜的条件，防止病历损坏、丢失、霉变、虫蛀等。例如，病历库房应保持干燥、通风，温度和湿度应控制在适宜的范围内，配备防火、防盗、防潮、防虫等设施。病历借阅与复制医疗机构应严格病历借阅制度，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复制病历资料，包括门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。医疗机构应在规定的时间内受理并提供复制服务，复制病历资料时，应当有申请人在场，经申请人核对无误后，医疗机构在复制的病历资料上加盖证明印记。电子病历管理随着信息技术的发展，电子病历在医院得到了广泛应用。电子病历系统应具备用户身份识别、授权管理、电子签名等功能，确保病历的真实性、完整性和安全性。电子病历的存储应采用可靠的技术手段，定期进行数据备份，防止数据丢失。医疗机构应制定电子病历的管理制度，规范电子病历的书写、审核、归档、借阅、复制等操作流程。例如，电子病历系统应设置不同的权限级别，不同级别的医务人员只能访问和操作其权限范围内的病历信息；电子病