医院绩效考核方案

一、绩效考核管理小组工作章程

（一）医院绩效考核管理小组在医院法人代表时直接领导下开展工作，重要

对医院绩效考核目的值实行有效评估。

（二）绩效考核管理小组组织构造

1.坚持公开、公平原则，坚持民主集中制和规范管理原则，有效贯彻绩效

考核标的，增进医院内部管理持续、健康发展：

2.通过不停修订、完善医院绩效考核制度，深入加强绩效考核的实效工作，

充足发挥绩效考核的鼓励作用。

（三）绩效考核管理小组构成构造

1.组长：医院法人代表或党委书记；

2.副组长：医院党委书记或副书记；

3.组员：院级副职行政领导、医务科、护理部、财务科、质控核算管理部、

人事科、医院感染管理科、科教科、药学科、纪检监察等线管部门的负

责人；

4.受法人代表委托，绩效考核管理小组的行政协调事务由承担绩效考核行

政职能的部门（人事科）负贡。

（四）绩效考核管理小组的重要工作任务

1.建立、健全医院绩效考核管理体系，对有关科室提出日勺绩效考核项目与

原则进行审议：

2.补充、修订、完善医院绩效考核管理制度和绩效考核标的目的值：

3.跟踪并评估科室绩效状况，指导科室改善管理缺陷，对存在问题及时提

出改正措施或惩戒意见：

4.建立个人绩效考核档案，追踪并评估个人绩效考核状况并作为奖惩、职

务晋升和年度考核时根据；

5.对有争议的绩效考核项目及管理等有关事宜进行审议，确定考核方式，

不停提高绩效考核管理效率。

（五）绩效考核管理小组采用民主集中制工作制度。

（六）召开绩效考核管理小组会议，实际参会人数不应少于应到会人数日勺

2/3,会议决策方为有效。

（七）绩效考核管理小组，根据需要讨论u勺问题，定期或不定期召开会议，

原则上每月一次。

（八）绩效考核管理小组口勺重要会议应形成会议纪要，以文献形式作为绩效

考核管理口勺执行根据。

（九）在本工作章程（试用）详细实行过程中，如遇未尽事宜，可由人事科

提交绩效考核管理小红研究决定。

（十）本文献自下达之日起实行，原有关规定与本文献不符口勺，按本文献规

定执行。

（十一）本文献最终解释权归绩效考核管理小组。

二、医院绩效考核管理措施

为深入加强医院绩效考核算施力度，建立科学的鼓励约束机制，实现全方位

日勺综合平衡管理，经斫究，制定如下绩效考核管理措施。

（一）绩效考核管埋意义

绩效考核是通过一定口勺措施和客观的原则，对科室及职工个人在医德医风、

财务管理、规章制度执行以及工作业绩等方面进行的综合评价，是医院行政管理

工作口勺重要关键环节和基础工作。

（二）绩效考核目的

有效口勺绩效考核，是增进职工提高制度执行力和综合素质的积极手段，以保

证医院管理目的日勺实现，更好地增进医院发展。

（三）绩效考核组织机构

1.绩效考核工作在医院绩效考核管理小组的监督指导下实行；

2.医院绩效考核管理小组的工作由医院法人代表直接负责；

3.负责绩效考核工作的各有关职能管理部门。

（四）绩效考核算施手段

1.手工-计算机辅助管理

由于部分考核文档需要被考核人亲笔签字，因此只能是手工与计算机一起管

理，对于有条件口勺医院无需签字口勺文档均可纳入网上考核管理。

2.计算机信息化管理

未来，当全区/县/市统一实行医院信息化管理，医院可以选用市面上通用时

医院绩效考核软件进行绩效考核管理，以会计核算管理、成本核算管理、物流管

理、固定资产管理、绩效核算管理为基础，关键考核指标（KPI）为主导。勺绩效

考核体系，在绩效考核中引导科室和医务人员对的开展医、教、研各项工作，科

学实现医院发展日勺战略目口勺。协助医院管理层对具有战略重要性口勺领域做全方位

日勺追踪，保证平常业务运作与医院所确定口勺战略目的保持一致。

a.二级考核指标：病人信任度；零缺陷管理

b.三级指标：

病人信任度指标含：病人满意度：门诊工作量；住院工作量；检查人数；处

方调配人次。

零缺陷管理含：投诉；差错；事故与赔偿。

③内部流程维度指标（月指标）

a.二级考核指标：服务质量；服务效率

b.三级指标：

服务质量指标含：入、出院诊断符合率；出院病人治愈好转率；手术前后诊

断符合率；甲级病历；医疗质量综合考核指标；院感、医保管理综合考核指标；

首问负责制；有质量有效率日勺完毕岗位职责等。

服务效率指标含：合理用药（含合理用血）；出院病人平均住院日；无端延

时出诊：有关科室满意率等。

④学习成长维度指标（年度指标）

a.二级考核指标：科研教学；员工成长

b.三级指标

科研教学指标含：开展新项目；教学；科研；论文。

员工成长指标含：继续医学教育；学历教育；素质教育：后备人才梯队建设。

⑤护理质量综合考核指标

⑥药学科综合考核指标

⑦四级考核指标

a.事故与赔偿：详见《医院医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度（试

行）》的告知》。

b.医疗质量综合考核指标：详见《医院医疗质量管理方案（修订稿）》

c.费用质量控制

d.院感、医保管理综合评价指标

2.个人绩效考核

1）对个人绩效考核重要建立在财务维度、顾客服务维度和内部流程维度指

标的基础上，并实行个人绩效考核缺陷扣分登记制。

2）个人绩效考核项目

①财务维度指标

a.二级指标：业绩考勤

b.三级指标：出勤率

②顾客服务维度指标

a.二级考核指标：服务意识；零缺陷管理

b.三级指标：

服务意识指标含：首诊负责制（首问负费制）

零缺陷管理含：投诉；差错：事故与赔偿。

③内部流程维度指标

a.二级考核指标：服务质量：服务效率

b.三级指标：

服务质量指标含：甲级病历：医疗质量综合考核指标；护理质量综合考核指

标；药学科综合考核指标；院感、医保管理综合考核指标等。

服务效率指标含：合理用药（含合理用血）；无端延时出诊等。

④个人绩效考核按权重百分制扣分

合格：85分及以上；

基本合格：60分-84分；

不合格：60分如下。

（六）对科主任（含护士长）及以上干部口勺职务考核

1.对科主任（护士长）日勺职务考核分别以科室或护理单元的绩效考核得分

作为参照值。

2.科主任（护士长）职务考核评分原则

1）合格：85分-75分；

2）基本合格：74分-60分；

3）不合格：60分如下。

3.科主任（护士长）无端三次不参与院周会或医院告知口勺中层干部会议，

予以“院内记过”一次。

（七）医德医风考核

1.医德医风考核《医院医德医风考核实行方案（试行）》规定执行。

2.医德医风考核等次

优秀：考核得分在90分以上（含90分），且没有扣分。

良好：考核得分在80分以上（含80分），且扣分不超过15分。

一般：考核得分在60分以上（含60分），且扣分不超过30分。

较差：考核得分在60分如下或扣分超过30分或有“一票否决行为”。

3.建立医务人员至德考核档案，进行加分与扣分登记。

（八）绩效考核措施

1.绩效考核工作由医院绩效考核管理小组监督、指导实行。

2.医德医风考核由医院医德考核工作领导小组监督、指导实行。

3.各项绩效考核关键指标（KPI）,对应不一样类型科室。

4.各有关管理部门，负责组织本部门职能范围内口勺绩效考核和医德考核工

作，对应各项考核指标按月、季度、年度实行考核（详见医院绩效考核

算施忌表和医院医务人员医德考核原则），并将有关评分值输入计算机数

据库和医德考核信息登记，以便及时汇总各科室和个人口勺最终考核得分。

5.个人绩效考核兼陷管理

对个人绩效考核。勺重大缺陷扣分，由负责绩效考核H勺各有关管理部门，提交

人事科登记在个人绩效考核档案中。

6.对有争议的绩效考核项目及评分等有关事宜，由负责绩效考核（医德考

核）。勺各有关管理部门提出确认申请，提交医院绩效考核管理小组或医

德考核工作领导小组审议确认。

（九）双重扣分与一票否决

1.试行双重扣分与惩罚日勺绩效考核项目

1）病历质量

2）事故与赔偿

3）传染病疫漏报

2.一票否决情形

1）医德医风违纪（详见《医院医德考核实行方案（试行）》）

2）一级甲等医疗事故

（十）奖惩

1.绩效考核成果与绩效奖金分派、职务晋升和年度考核挂钩。

2.个人绩效考核状况

1）一种年度内有一种月得分在60分如下的，当年度考核等次即定为：基本

合格；二个月得分在60分如下日勺，当年度考核等次即定为：不合格。

2）一种年度内有一种月得分在70分-84分之间的，当年度考核等次不得评

估为：优秀：二个月得分在70分-84分之间日勺，当年度考核等次即定为：

基本合格。

3）发生一票否决情形时，当年度考核即定为：不合格。

4）被鉴定为一级丢疗事故的直接负责人延迟3年晋升、晋级：被评估为二、

三级医疗事故。勺直接负贡人延迟2年晋升、晋级。

5）医德考核等次被确定为“一般”的人员，当年不得申报晋升专业技术职

务任职资格，专业技术职务任职年限计算延迟一年：医德考核等次被确

定为“较差”晌人员，其任职年度考核等次直接确定为不称职（或不合

格），不计算考核年限，当年度不得申报晋升专业技术职务任职和晋升薪

级工资，专业技术职务任职年限计算延迟2年。

3.中层干部（含护士长）及以上干部的职务考核状况

1）科室或护理单元在一种年度内有一种月得分在60分级如下的，有关科室

主任或护士长，当年度考核等次不得评估为：优秀。

2）科室或护理单元在一种年度内有二个月得分在74分-60分日勺，有关科室

主任或护士长，当年度考核等次即定为：基本合格。

3）中层干部（含护士长）一年内因多种原因3次被“院内记过''的，当年

度考核即定为基本合格，并取消6个月中层干部（含护士长）职务津贴，

6个月后视为整改状况再予恢复或撤销性质职务。

4）行政管理连带责任

对科室或护理单元日勺绩效考核成果以及行管综治等方面工作出现日勺重大问

题，职能科室和院级领导负行政管理连带责任，并由医院绩效考核管理小组提出

奖惩意见。

4,绩效考核（医德考核）成果如到达《有关下发＜医院职工奖惩条例》勺告

知》规定口勺，按奖惩条例惩罚。

5.科研论文奖励按医院科教部有关规定执行。

（十一）本措施将根据运行状况，实行动态管理。原有关规定与本文献不符

合附，按本文献规定执行。

（十二）本措施从文献下达之日起全面推行实行。

（十三）本措施最终解释权归医院绩效考核管理小组。

三、医院医疗事故、医疗纠纷处理机责任追究制度

（一）总则

1.为加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，便于有关负责人员吸取教

训，保障医患双方的合法权益，特制定本制度。

2.本制度合用于全院各科室。

3.各科室应深入加强医疗质量管理，重视医疗安全工作，健全并贯彻各项

医疗制度，积极防备医疗事故、医疗纠纷口勺发生。

（二）医疗纠纷日勺处理

4.医疗纠纷发生后，当事科室负责人及当事人应积极做好解释工作，以利

纠纷及时处理。当患者或家眷不能理解或接受时，当事人或当事科室可以提请医

务科进行处理。

5.医务科接到汇报后，应立即组织人员对医疗纠纷进行调查核算，得出初

步结论，必要时封存有关口勺病历资料及有关物品，将状况如实向本医疗机构的负

责人汇报，向家眷通报、解释，并组织力量维护工作秩序。

6.较为复杂口勺医疗纠纷由院领导根据医务科的调查结论，提出初步处理意

见，并向患者通报、解释。

7.医疗纠纷发生后需市卫生局出面协调处理口勺，由医务科提请市卫生局医

政处进行调解。

（三）医疗纠纷评析

8.医务科负责组织有关专家对医疗纠纷进行初步评析工作，评析结论定期

提交医院绩效管理小组讨论，责任科室根据状况制定整改措施，质控核算管理部

负责贯彻处理意见并对整改、处理成果进行督查。

9.医疗纠纷评析工作程序

1）医院绩效考核管理小组对医疗纠纷性质和对当事负责人的处理负有最终

裁决权，必要时邀请有关专家参与讨论提出评鉴意见。

2）对需要进行评析医疗纠纷日勺识别

①凡发生赔偿口勺所有医疗纠纷（包括医药费减免）；

②虽无赔偿，但已严重影响本单位声誉日勺医疗纠纷；

③当事人或当事科室对本单位评析成果不满，规定复评的医疗纠纷（原则

上复评1次）。

3）医疗纠纷口勺经济赔偿包括如下费用：

①由人民法院裁定，医院应作出的经济赔偿或赔偿；

②灯纷发生后经上级行政机关或医院调解，医院应作出“勺经济赔偿或赔

偿；

③纠纷发生后经上级行政机关或医院调解，由医院承担或免除日勺医疗费

用。

4）医疗纠纷口勺信息来源

①病人或家眷口勺投诉；

②当事人或当事科室的汇报；

③上级部门或医院在医务工作检查中发现口勺。

5）医疗纠纷口勺评析内容

①医疗纠纷的原因；

②医疗纠纷的性质：

③医疗纠纷的评析成果：可以防止、存在抉陷、不可防止。

（四）医疗纠纷性质。勺认定

10.经医疗纠纷评析，医院绩效考核管理小组对医疗纠纷发生的原因、存在

日勺缺陷、应吸取日勺教训提出书面整改意见。

11.医院绩效考核管理小组根据医疗事故及纠纷日勺评析意见，认定当事人或

当事科室应承担责任口勺大小，重要负责人及次要负责人。

12.有下列情形之一，应认定为可以防止日勺医疗纠纷：

1）上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故口勺或经人民法院审定认为诊断

行为存在过错的。

2）虽未经医疗事故鉴定，但医务人员在诊断护理过程中，有违反或未严格

执行卫生管理法律、行政法部门规章和诊断护埋规范、常规等医疗行为，

给病人导致人身损害日勺。

3）由其他缺陷直接导致日勺医疗纠纷。

4）因管理不善、医德医风败坏引起，并导致严重后果的，经医院绩效考核

管理小组评析认为属可以防止。勺医疗纠纷。

13.有下列情形之一，应认定为存在缺陷口勺医疗纠纷：

1）在整个诊断护理过程中，存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他缺陷

日勺，但够不上“可以防止”的医疗纠纷。

2）存在医疗缺陷，但该缺陷与不良后果无直接因果关系。

14.符合下列条件，应认定为不可防止的医疗纠纷：

1）《医疗事故处理条例》规定的六种不属于医疗事故。勺情形；

2）医务人员在诊断护理过程中无过错，由难以预见或虽在预料之中，也已

采用了防止措施，但终因难以防备的原因导致。勺医疗纠纷。

（五）医疗纠纷负责人日勺处理

15.存在缺陷的医疗纠纷口勺处理：有关负责人员承担医院赔偿（赔偿）费用

额分段计算比例如下：

A段、07万元（包括1万元）：15%

B段、1-2万元（包括2万元）：10%

C段、2-5万元（包括5万元）：5%

D段、570万元（包括10万元）：3%

E段、10万元以上：1-2%

1）赔偿（赔偿）费额度在1万元以内（包括1万元）：有关负责人承担医院

赔偿（赔偿）费用为A段的65%,医疗组长承担25%,科室主任承担10%;

2）赔偿（赔偿）费额度在1-2万元（包括2万元）：取消有关负责人当年评

先评优资格并承担医院赔偿（赔偿）费用（A+B）段的65%,医疗组长承

担25%,科室主任承担10%:

3）赔偿（赔偿）费额度在2-5万元（包括5万元）：取消有关负责人当年评

先评优资格并承担医院赔偿（赔偿）费用（A+B+C）段口勺65%,医疗组长

承担25%,科室主任承担10%：

4）赔偿（赔偿）费额度在5T0万元（包括10万元）：有关负责人当年年度

考核为基本合格，有关负责人承担医院赔偿（赔偿）费用（A+B+C+D）段

65%,医疗组长承担25%,科室主任承担10%;

5）赔偿（赔偿）费额度在10万元以上：有关负责人当年年度考核为不合格

并承担医院赔偿（赔偿）费（为A+B+C+D+E）段日勺65%,医疗组长承担

25%,科室主任承担10%。

16.可以防止的医疗纠纷：负责人员承担医院赔偿（赔偿）费用额分段计算

比例如下：

A段、0-2万元（包括2万元）：20%

B段、2-5万元（包括5万元）：10%

C段、570万元（包括10万元）：5%

D段、10万元以上：1-3%

1）赔偿（赔偿）费额度在2万元以内（包括2万元）：有关负责人承担医院

赔偿（赔偿）费用为A段的65%,医疗组长承担25%,科室主任承担10%;

2）赔偿（赔偿）费额度在2-5万元（包括5万元）：承有关负责人当年评先

评优资格并承担医院赔偿（赔偿）费用（A+B）段日勺65%,医疗组长承担

25%,科室主任承担10%;

3）赔偿（赔偿）物额度在5To万元（包括10万元）：有关负责人当年年度

考核为基本合格并承担医院赔偿（赔偿）费用（A+B+C）段口勺65%,医疗

组长承担25%,科室主任承担10%;

4）赔偿（赔偿）费额度在10万元以上：有关负责人当年年度考核不合格并

承担医院赔偿（赔偿）费用（A+B+C+D）段的65%,医疗组长承担25%,

科室主任承担10%。

17.经医疗事故技术鉴定为一级事故：有关负费人专业技术职务低聘一档两

年，情节来得者报上级部门吊销执业资格证书。有关负责人承担医疗赔偿（赔偿）

费用参照可以防止的医疗纠纷承担比例。

18.如同一纠纷存在多种责任科室，各科室有关负责人承担医疗赔偿（赔偿）

费用比例由医院绩效考核管理小组根据责任程度决定。

19.未设床科室（含医技科室）产生医疗纠纷赔偿责任时，有关负责人承担

医院赔偿（赔偿）费用各比例段日勺85%,科室主任承担15%。其他责任参照上述

条款。

20.因护理人员产生医疗纠纷赔偿责任时，有关负责人承担医院赔偿（赔偿）

费用各比例段85%,护士长承担15%。其他责任参照上述条款。

21.同一人员一年内持续发生两起可以防止的医疗纠纷，且均为重要负责

人，暂停执业六个月进行培训，情节严重者应予待聘、直至终止聘任协议。暂停

执业期间按职工最低工资原则发放生活费，暂停执业期满经考核合格方可重新执

业。

22.同一科室一年持续发生两起可防止的医疗纠纷，且给医院导致5万元以

上（包括5万元）经济损失或给医院导致严重不良影响者，该科室将被列为重点

监控科室，质控核算管理部应对其每月不少于2次的质量监控，该科室负责人每

月将科室整改状况向质控核算管理部进行汇报，医院将视整改状况对监控科室作

出对应处理，直至到达医院下达日勺整改规定为止。

23.虽未经医疗事故技术鉴定，但由于工作人员脱岗、严重不负费任、严重

违规违纪、违规开具医学证明等导致的医疗事故或纠纷，或因私自收费、私自向

病人卖药卖器械等导致医疗事故或纠纷的，有关负责人承担所有赔偿费用，同步

按有关规定作出行政处理；构成犯罪日勺，由司法机关依法追究刑事责任。

24.对于技术原因导致日勺医疗纠纷从轻处理，对于责任原因导致n勺医疗纠纷

加重处理。

（六）管理者的责任

25.发生赔偿（赔偿）额度在50万元以上（包括50万元）的医疗纠纷，并

经评析或鉴定属可以防止口勺医疗纠纷，有关科室负责人，除经济惩罚外另予以院

内记过一次。

26.出现重大医疗事故，给医院导致巨大经济损失和恶劣社会影响的，按有

关规定追究院领导和管理人员口勺责任。

（七）医疗纠纷、事故的立案登记

27.各科室应及时将本科室医疗纠纷发生状.兄上报医务科、啸报、漏报医疗

纠纷及发生纠纷后未按规定及时上报口勺科室，经查实每发现一起扣质控考核总分

3~5分。

28.医务科对发生的医疗纠纷、事故登记立案、经医院绩效考核管理小组讨

论认定后纳入个人档案。医务科对医疗纠纷下述有关资料另案保留立案：

1）医疗纠纷信息来源；

2）当事人员口勺书面陈诉和认识；

3）院部对事件日勺调查汇报：当事病人、医务人员及其他有关部门人员为证

据和检查、检查汇报：

4）医学鉴定汇报、医院及科室对医疗纠纷的评析结论；

5）医院日勺处理意见及医患双方协商处理口勺协议书；

6）医院对有关负责人的行政处理意见。

29.医院设置“风险奖”。如科室一年未发生产生赔偿口勺纠纷或事故，同步

科室效益与上一年度相比增长5%、1096、15%及20%以上者，医院将分别予以科室

3000元、6000元、9000元及12023元的奖励（目前暂限在开放床位10张以上

病区口勺科室及急诊科试行）。

（八）附则

30.本制度最终解释权归医院绩效考核管理小组。

四、有关加强考勤管理时告知

（一）行政早交班制度

1.参与对象：行政科室正、副职中层干部（含工青妇专职干部），总值班交、

接班人员。如因开会、出差及休假（含补休）不能参与早交班考勤的，

应提前向人事科报备。

2.交班时间：周一至周六8:00

3.交班内容：全悦收住病人数：总值班班内发生并处理日勺问题：需提交院

部协调处理的问题；上级布置口勺临时工作任务。

（二）签到制度

1.科主任全面负责科室考勤管理，委托科室考勤员作好科室工作人员为详

细考勤登记工作。

2.科室要建立完备8勺职工考勤登记簿，以备随查。

3.院务会、院周会实行中层干部（含护士长）签到制，并作为干部绩效考

核的内容之一。

（三）考勤报备制度

1.各类休假、事假必须事前向人事科提交请假单，按管理权限审批，未经

同意休假日勺，视同旷工。

2.值班、加班补休均要在科室考勤簿上及时（当日或次日）记录，未予记

录时补休按事假处理。

（四）查岗制度

1.科室自查：科室负责人应认真■履行管理职责，做好对本科室工作人员U勺

查岗工作。

2.不定期查岗：院长、行政副院长每月进行不定期查岗。对持续2次被查

到职工应在位布无埋由不在位H勺科室，其科室负贡人应承担对应行政处

理连带责任。

（五）执行部分行政职能口勺科室，按行政科室考勤管理规定执行。详细为：

药学科、信息网络科、保健科

五、医疗质量管理方案

（一）总则

1.为深入规范我院口勺医疗服务行为，不停提高医疗质量，减少医疗纠纷，

保证医疗安全，增进医院可持续发展，根据卫生部《医院管理评价指南

（2023版）》、《省三级综合性医院评审实行方案》及卫生局《医院医疗

质量关键环节外部监控方案》等有关规定，经院绩效考核管理小组讨论

修订本方案。

2.本方案合用于在我院工作口勺所有卫技人员。

3.本方案由质控核算管理部组织实行，各有关职能部门按月将检查奖惩意

见送质控核算管理部汇总后进行奖惩兑现。

（二）考核措施

4.医疗质量管理小组组员由院长、业务副院长及有关职能部门负责人和各

临床、医技科室科主任构成，医疗质量管理小组授权质控核算管理部组

织实行全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗

质量管理工作，按照有关规定进行奖惩。对安排参与医疗质量检查活动

日勺人员，予以对应补助。

5.建立医疗质量管理长期有效机制：

1）每季度由院长或业务副院长主持召开一次医疗质量管理小组会议。

2）每季度由院长或业务副院长至少安排医疗查房一次，及时研究处理有关

问题。

3）科室建立质控小组，科主任任组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，

每月进行一次质量检查，并结合职能部门反馈口勺质量问题进行分析，贯

彻整改。

4）质控核算管理部根据年初制定的工作计划，每月对科室进行随机抽查：

每季组织一次专题检查。

5）各有关职能部门组织对科室进行对口检查。

6）质控核算管理部不定期组织全院性医疗质量大检查。

6.医疗质量评价采用记分制，每分折合人民币20元，原则上由科室兑现

到医疗组或个人。科主任个人年终考核与科室整年累积奖惩分数挂钩。

7.建立完善日勺医疗质量评价和反馈机制：

1）现场反馈和处理。

2）院周会及院内网通报。

3）季度点评。

4）医疗质量考核成果与科室每月绩效奖金、科室评先、个人评先、晋升、

聘任、年终考核等挂钩。

（三）奖励

8.经绩效考核管理小组讨论认定，防备一次他人医疗事故发生口勺奖1C分，

防备一次他人严重差错发生的奖5分，兑现个人。

（四）惩罚

9.质控核算管理部及有关职能部门安排人员、专家进行质量检查日勺，无合

法理由必须参与，推诿或拒绝参与的，取消有关委员资格，年终不能评

优。

10.科室医疗质量管理：

1）拒绝医疗质量考核或无端不参与医疗质量管理例会一次扣5分。

2）值班医师不在寅，发现一次扣5分；值班医师对危重病人未床头交接班，

或无交接班记录扣1分；记录不完整每次扣0.5分。

3）值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、

特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。

4）急诊病人无特殊状况在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分；推诿

病人一例扣3分；急诊外科医师对复合伤病人日勺处理流程有缺陷U勺每人

扣2分。

5）外科、内科系统医师对转科、转院流程不掌握口勺每人扣2分；在转科、

转院过程中，无上级医师会诊并同意日勺，每人扣1分。

6）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分。

7）违规出具病情证明，扣2分，导致不良后果按有关规定另行处理。

8）处方或检查违反有关规定，一次扣1分。

9）值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非

专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分。

10）酒后上肉扣2分。

11）违反医疗请示汇报制度，未导致不良后果扣2分；导致严重后果口勺按有

关规定处理。

12）私自外借、复印、报道病案，未导致不良后果扣2分；导致严重后果时

按有关规定处理。

13）排班未按规范规定填写的扣3分。

14）未认真做好多种必备资料记录本记录日勺，一本扣3分。

15）交接班记录项目填写不全口勺，每例扣1分：夜班有处置，但病历中未记

录附，每例扣1分。

16）无疑难病例讨论本扣3分；参与疑难病例讨论日勺人员应有三级医师，每

缺一级医师参与每例扣1分；根据疑难病例状况，缺有关科室人员参与

日勺，每例扣1分：讨论记录不规范（未记录发言人详细意见、讨论无总

结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名），每例扣1分。

17）各级医师对医疗关键制度1项不理解或基本不掌握日勺，每人扣2分，掌

握不全或有明显缺陷日勺每人扣1分。

18）科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳的病人，尤其心、脑、肺、肝、

肾等易于突发意外的疾病，不请有关科室会诊，1次扣1分；被请科室

不在规定期间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分。

19）门急诊医师明显未按专病专收口勺原则收治病人，一例扣3分；病房未执

行专病专治，或有明显手术指征而在非手术科室采用非首选治疗措施，

或不需要手术而手术科室私自扩大手术指征时，一例扣3分。

20）开展新技术、新项目，木通过医务科审批，一次扣3分。未按照手术分

级管理制度对医师进行管理的扣3分；

21）被投诉科室有贪任及时向医务科提供事情通过、科室讨论意见、科室处

理决定、病历等有关书面材料。发生纠纷，科室有关人员不积极配合医

务科调查和调解，一次扣3分：

22）科室发生重大丢疗过错行为和医疗事故后未及时汇报口勺一次扣5分。

11.医技科室质量：

1）常用药物、器具等无端供应中断，无不良后果者，按品种，每项扣1分；

发生不良后果口勺扣2分。

2）医技科室私自外借、处理处方、汇报单等病历资料，每份扣1分。

3）多种设备应定期保养，未做到一件扣0.5分。

4）放射科、超声影象科等辅助科室无危重患者急救预案口勺，扣2分：无急

救设备或急救设备未处在应急状态时，扣1分；无急救药物或急救药物

已过期时，扣1分。

5）多种化验或检查汇报单无端不准时报送，一次扣1分。错报、漏报、遗

失、误差悬殊或遗失标本，导致病人再取标本或反复检查，由负责人承

担费用并扣罚2分。

6）查检查科、输血科室内质量控制状况，不达标每项扣2分；查检查科参

与室间质控状况，不达标口勺每项扣2分；查生物安全管理制度和安全操

作规程，发现一处不符合规定扣1分。

7）临床用血管理不规范，每例扣1分。

8）查门诊病人常规心电图、超声、影像自检查结束到出具成果超30分钟的，

每次扣1分。未建立和贯彻对患者“危急值”或其他重要检查（包括医

技科室其他检查）成果口头（）告知的制度和程序文献，扣4分。

9）病理汇报应及时，在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个

工作日，冰冻切片30分钟内出汇报，发现1例汇报超时扣1分：诊断原

则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断

概念模拗、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分；汇报单书写不符

合规定，1份扣0.5分；无会诊审核制度扣1分；发现B级片每例扣0.5

分，C级片每例扣1分。

12.运行病历质量扣罚原则：

1）入院记录24小时内完毕并打印，每延迟1大扣1分；初次病程记录8

小时内完毕并打印，每延迟一天扣1分。

2）入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师初次查房记

录在住院医师病程记录内容相似，每份扣1分；主任医师查房记录与住

院医师初次病程记录相似日勺，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、

主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

3）住院记录、医嘱错字、别字、漏字、中英混写、不规范修改（涂改、刮

改、粘贴等）、需用红笔口勺未用等，每处扣0.5分。

4）未注册人员独立值班、开医嘱、检查单未经注册医师审签口勺，每处扣3

分；医师签名不规范（识别不清、未签全名），每处扣0.5分。

5）病程记录未按规定完毕，每延迟一天扣0.5分。

6）缺重要诊断或重要诊断错误，扣1分。

7）重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一

处扣1分。

8）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充足，前

后矛盾一处扣1分。

9）上级医师查房提供口勺治疗措施与诊断不符，或对预后估计不全面，不能

反应上级医师应有的专业技术水平，扣1分。

10）医疗文书中重要症状、体征、检查及其他检查汇报、病情重要变化、诊

断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反应或记录与事实不符及

明显错误，一处扣1分。

11）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充足理由1处扣1分。

12）医疗文书及知情同意书中应当有患者或家眷签字，未贯彻一处扣1分。

13）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂

型、剂量、使用方法）错误扣1分。医嘱取消、签名不规范或中英文混

写，每处扣0.5分。

14）中等难度以上手术无术前讨论H勺、术者未参与讨论口勺，每次扣2分；术

前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；

无手术风险评估或对风险估计局限性；无手术意外或并发症、合并症处

理预案；无医卿签名），每次扣1分。

15）转科记录、阶段小结、揄血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检

查或特殊治疗等知情同意书、急救记录、会诊单、会诊记录、术前小结、

重大手术审批单、麻醉记录、手术记录、术后初次病程记录、术后上级

医师查房等未及时完毕，延迟1天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，

扣3分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.5分。

16）病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分：死亡讨论记录未在患者死亡后

一周内讨论的，每例扣3分：讨论记录不规范（未记录发言人详细意见、

对死亡原因分析局限性，无上级医师参与讨论、无总结意见、字迹潦草

不易识别、无记录医师签名），每次扣1分。

17）病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验成果，一张扣2分。模仿上级

医师或患者签字，编造患者生命体征，或多种护理记录与病程记录明显

不符一处扣1分。

18）医师开具口勺申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，多种检查汇报单未

及时粘贴，每张扣0.5分。

19）未在出院后24小时内完毕出院记录书写，一例扣1分。

20）其他不符合医疗机构病历书写规范日勺状况视情节轻重扣0.5-3分。

21）每份运行病历最高扣分6分。

13.门急诊病历质量扣罚原则：

1）无合法理由不书写门诊病历，扣4分。

2）门急诊患者一般资料漏项、错项每处扣0.2分。

3）药物过敏史未填写扣1分。

4）门急诊病历中主诉、病史、体检、诊断、处理治疗等遗漏一处扣0.5分。

5）门急诊病历无就诊日期（急诊病例应详细到分钟）、每页病历记录缺患者

姓名、科室的每处扣0.5分。

6）门急诊病历医师未签全名或识别不清，扣0.5分。

7）请会诊无记录，扣0.5分。

8）危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重病人不熟悉或病情变化未

及时记载，重要辅检成果不及时在病历中反应，一处扣0.5分。

9）其他不符合规范之处，比照住院病历扣罚。

10）每份门急诊病历最高扣4分。

14.归档病历质量扣罚：住院病历未按规定期间归档的，每份扣科室2.5

分；乙级病历每份扣10分，丙级病历每份扣15分：丢失一份病历扣25

分，还需承担对应的责任。

15.护理、院干、丢保、药事、科教、干部保健等质量管理，由对应部门制

定扣罚原则。

（五）附则

16.凡因上述状况导致严重后果，引起医疗纠纷及医疗事故赔偿口勺还需另行

处理。

17.既往院内有关制度与本方案相冲突者，以本方案为准；本方案未波及内

容以原有规定或其他职能科室配套措施为准。

18.本方案由院绩效考核管理小组负责解释。

六、职工奖惩条例

（一）总则

1.为鼓励职工在医疗、护理、科研、教学、管理、保障和医德医风建设、

精神文明建设等项工作中，争创一流，争当先进，对体现突出，作出奉

献的集体和个人，予以奖励。同步，对工作失职、违规违纪、违反职业

道德行为等给丢院带来不良影响、导致经济损失的人和事予以必要。勺教

育和惩戒。根据有关法规政策、规章制度，结合医院实际，制定本条例。

2.对职工的奖惩要坚持实事求是口勺原则，以精神鼓舞为主，物质奖励为辅；

以教育为主，惩诫为辅。

3.本条例合用于本院内设科室集体组织，仔有签订聘任协议（含返聘办议

书）和劳动协议日勺在岗职工。

（二）奖励

4.符合下列条件之一口勺，予以奖励表扬或推荐上级奖励表扬：

1）年度考核为优秀；

2）在专题工作中被评为先进或被授予称号时;

3）在评比活动或重大比赛中获得名次日勺:

4）对医院建设提出合理化提议或技术革新，经采纳后产生良好社会效益、

经济效益口勺；

5）在职业道德建设、精神文明建设中成绩明显、体现突出的；

6）在突发事件中医疗救护、后勤保障等方面成绩明显、体现突出日勺；

7）在保护国家和人民生命财产体现突出日勺；

8）及时发现并制止医疗差错、事故苗头与倾向，为医院挽回不良影响和重

大损失的；

9）在Medline.SCI源学术杂志和国家级刊物刊登论文论著的：

10）撰写医教研、思想政治、行政管理等方面日勺论文、论著，被评为成果奖

日勺；

11）开展医疗新技术，新项目，经确认弥补医学空白时；

12）积极扩大医院影响，在宣传报到工作中获得突出成绩口勺：

13）其他应当予以奖励的。

（三）奖励项目

奖励分为：表扬、评优、先进称号、记功等项目。

①按评奖内容不一样，奖励可分为：单项奖和综合性奖。

②按授奖级别不一样，奖励分为：本院、局、市（厅）、省、全国（国家）

五个级别。

③科研、医疗新技术、新项目、论文、论著口勺评比措施、奖励原则由医务

科、科教部另行制定。

5.获得多种奖励口勺卫技人员，在年终考核时可根据《省卫生技术人员年度

考核措施（试行）》予以合适加分。

6.对如下获得奖励日勺人员在岗位竞聘时可合适增长综合考核分。

1）获得市级及以上级别日勺获奖者：

2）获科研成果奖晌课题组（论文作者）前三名。

（四）惩罚

7.职工有工作失误、失职、违规违纪等行为日勺，应根据有关规定予以对应

口勺惩罚或行政处分。

8.惩罚与行政处分

惩罚分为：告诫教育、计扣质量考核分、经济惩罚或停职调岗等；

行政处分分为：警告、记过、记大过、降级、罢职、开除等。

9.职工违反职业道德规范和行风建设规定被投诉查实口勺，根据如下文献规

定予以对应的惩罚与行政处分。

1）《医院有关加强职业道德和行风建设日勺实行方案》；

2）《医院医患沟通制度》；

3）《医德规范实行细则》：

4）《医院医疗服务价格管理制度》；

5）《医院有关对投诉的受理与处理8勺规定》：

6）医院综合目口勺管理质控考核原则（试行）T《医院医疗质量控制考核原

则》等文献。

10.职工在医药购销、设备、物资采购、基建工程和医疗服务活动中，应自

觉遵守如下各项文献规定：

1）卫生局《有关芸务人员收受“红包”、回扣责任追究口勺暂行规定》；

2）医院《有关收受“红包”、“回扣”、开单提成等责任追究的暂行规定》文

献；

3）《医院全员聘任协议制详细实行措施》文献。

如在上述活动中发生违规违纪行为时，根据上述文献规定口勺有关条款惩罚。

构成犯罪H勺移交司法机关追究法律重任。

11.凡科室发生收受“红包”、回扣或违反职业道德规范被上级行政部门点

名通报或新闻媒体曝光导致严重后果日勺，取消科室二年内先进集体评比

口勺资格，同步要追究科领导、当事人日勺贲任。

12.职工因医疗事故、医疗纠纷发生责任追究口勺，按如下文献规定口勺有关条

款执行惩罚：

1）医院综合目日勺管理质控考核原则（试行）T《医院医疗质量控制考核原

则》：

2）《院医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度