2025年医保知识考试题库及答案医保谈判药品管理政策实施试题

2025年医保知识考试题库及答案医保谈判药品管理政策实施试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保谈判药品管理政策，以下哪项不属于“双通道”管理中“双通道”的具体范畴？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.社区卫生服务中心D.符合条件的互联网医院答案：C2.谈判药品支付标准的制定主体是？A.省级医保部门B.国家医保局C.地市级医保部门D.医疗机构与药企协商答案：B3.医疗机构配备谈判药品时，三级医院的基本配备率不得低于？A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C4.关于谈判药品“一药一策”监测机制，重点监测的核心指标不包括？A.药品使用量B.患者报销比例C.基金支出情况D.药品不良反应答案：D5.参保患者通过“双通道”药店购买谈判药品时，医保支付比例应与以下哪类机构一致？A.基层医疗机构B.二级医院C.就诊的定点医疗机构D.省级三甲医院答案：C6.谈判药品“双通道”药店的动态调整周期为？A.每季度B.每半年C.每年D.每两年答案：C7.对于临床必需、需求迫切但医疗机构配备困难的谈判药品，医保部门可采取的特殊保障措施是？A.临时扩大“双通道”药店范围B.提高医保支付标准C.允许药店自主定价D.要求药企降低供应价格答案：A8.谈判药品“落地监测”数据的主要报送主体是？A.药企B.定点医疗机构和“双通道”药店C.省级医保中心D.国家医保局答案：B9.参保患者使用谈判药品时，以下哪类情况不属于医保基金支付范围？A.符合药品说明书适应症B.超出适应症但经医院药事委员会审批C.按医保限定支付范围使用D.与其他药品联合使用且符合临床路径答案：B10.谈判药品支付标准的执行起始时间为？A.医保目录发布之日B.医保目录执行之日C.药企与医保部门签订协议之日D.省级医保部门转发文件之日答案：B11.医疗机构因特殊原因无法配备某谈判药品时，应在多长时间内向医保部门备案？A.3个工作日B.5个工作日C.10个工作日D.15个工作日答案：B12.“双通道”药店的药品供应价格不得超过？A.全国统一出厂价B.医保支付标准C.省级集中采购价D.医院采购价的105%答案：B13.谈判药品“可及性评估”的核心指标是？A.患者自付比例B.药品在医疗机构和药店的配备率C.基金支出占比D.药品不良反应发生率答案：B14.参保患者跨统筹地区使用谈判药品时，医保结算应遵循？A.参保地政策B.就医地政策C.就高不就低原则D.国家统一标准答案：A15.对连续3个月未使用且无合理理由的谈判药品，医疗机构应？A.继续保留配备B.减少采购量C.暂停采购并向医保部门报告D.直接清退出配备目录答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年医保谈判药品管理政策的核心目标包括？A.提升谈判药品可及性B.控制医保基金不合理支出C.规范药品使用行为D.促进医药企业创新答案：ABCD2.“双通道”药店的遴选需满足的基本条件包括？A.具备药品网络销售资格B.与医保信息系统实时对接C.配备专职医保管理人员D.近3年无重大药品质量事故答案：BCD3.谈判药品使用管理中，医疗机构应建立的制度包括？A.处方审核制度B.临床使用监测制度C.患者用药跟踪制度D.药品库存预警制度答案：ABCD4.医保部门对谈判药品的监管措施包括？A.定期开展专项检查B.建立医保信用评价体系C.对违规机构暂停医保结算D.向社会公开监测数据答案：ABCD5.谈判药品支付标准的调整触发条件包括？A.药品市场价格明显下降B.仿制药上市且市场份额超过30%C.药品适应症扩大D.医保基金支出超出预期答案：ABD6.参保患者使用谈判药品时，需提供的证明材料包括？A.诊断证明B.病历资料C.基因检测报告（如适用）D.药店购药发票答案：ABC7.医疗机构配备谈判药品时，应优先考虑的药品类型包括？A.治疗罕见病的高值药品B.临床必需的肿瘤靶向药C.基层常用的慢性病用药D.新纳入医保的创新药答案：ABD8.“双通道”管理机制的优势体现在？A.减少患者就医等待时间B.降低患者自付费用C.缓解医疗机构药占比压力D.提升药品供应稳定性答案：ACD9.谈判药品“落地难”的常见原因包括？A.医疗机构药事委员会审批流程繁琐B.药品配送企业覆盖范围有限C.医生对药品适应症不熟悉D.医保支付标准低于采购价答案：ABC10.医保部门在谈判药品管理中应履行的职责包括？A.制定“双通道”药店准入标准B.监督药品使用合理性C.协调解决跨区域结算问题D.参与药品价格谈判答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.谈判药品“双通道”管理仅适用于国家医保目录内的药品。（）答案：√2.定点零售药店申请成为“双通道”药店后，可直接销售所有谈判药品。（）答案：×（需按规定申请对应药品的销售资格）3.医疗机构可根据自身用药需求，自主调整谈判药品的配备数量。（）答案：×（需满足基本配备率要求并备案）4.参保患者通过“双通道”药店购药时，需先在医疗机构开具电子处方。（）答案：√5.谈判药品的医保支付标准有效期与医保目录调整周期一致。（）答案：√6.对于临床急需但未纳入“双通道”管理的谈判药品，患者可自行购买并报销。（）答案：×（需通过医疗机构配备或申请特殊通道）7.医保部门可对“双通道”药店的药品库存情况进行实时监控。（）答案：√8.谈判药品的使用数据应同时向卫生健康部门和医保部门报送。（）答案：√9.参保患者异地使用谈判药品时，需提前办理异地就医备案。（）答案：√10.对连续2年未发生违规行为的“双通道”药店，可简化年度审核流程。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述“双通道”管理机制中“两定机构”的责任分工。答案：定点医疗机构负责谈判药品的临床使用、处方审核和患者管理，确保用药合理性；定点零售药店负责药品供应、处方流转和医保结算，需与医疗机构信息系统对接，保障患者购药便利性。两者共同承担药品使用监测、不良反应报告等责任。2.谈判药品支付标准的“全国统一”原则体现在哪些方面？答案：支付标准由国家医保局统一制定，各省（区、市）不得自行调整；支付标准同步在医疗机构和“双通道”药店执行；跨统筹地区使用时，按参保地支付标准结算，避免地区间差异。3.医疗机构在谈判药品配备管理中需落实哪些具体要求？答案：需达到三级医院90%、二级医院80%的基本配备率；建立药品配备目录动态调整机制，每月统计使用情况；对无法配备的药品及时备案并说明理由；配备专职临床药师进行用药指导。4.医保部门如何通过“一药一策”监测机制防范基金风险？答案：针对每类谈判药品设定使用量、患者数量、次均费用等监测指标；建立异常数据预警模型（如单月用量激增、患者年龄分布异常）；对预警药品开展现场核查，重点检查处方合理性、药品流向；将监测结果与医疗机构医保总额预算、药店考核挂钩。5.参保患者使用谈判药品时，如何确保“合理使用”？答案：需符合药品说明书适应症及医保限定支付范围；需经具有相应资质的医师开具处方（如肿瘤药需肿瘤专科医师）；需提供必要的检查检验报告（如基因检测、病理诊断）；医疗机构需通过处方审核系统对超量、超适应症处方自动拦截。五、案例分析题（共30分）案例1：患者张某，72岁，诊断为非小细胞肺癌（EGFR突变），需长期使用谈判药品“奥希替尼”。张某所在市三级医院因药库容量限制未配备该药品，但市内某“双通道”药店已纳入该药品供应范围。张某到药店购药时，药店以“未收到医院处方”为由拒绝结算。问题：（1）医院未配备奥希替尼是否违规？（2）药店拒绝结算的行为是否合理？（3）张某应如何解决购药问题？答案：（1）不违规，但需在5个工作日内向医保部门备案并说明理由（三级医院基本配备率为90%，若未配备需备案）。（2）不合理。“双通道”药店应接收医疗机构通过电子处方流转平台推送的处方，不得要求患者自行提供纸质处方。（3）张某可要求就诊医院通过医保电子处方系统向药店推送处方，药店收到处方后应即时结算；若医院拒绝提供电子处方，张某可向医保部门投诉，医保部门应督促医院整改。案例2：某“双通道”药店被举报存在“串换药品”行为（将谈判药品替换为非谈判药品销售）。医保部门核查发现，该药店近3个月累计涉及违规金额12万元，涉及患者23人。问题：（1）该药店的行为违反了哪些政策规定？（2）医保部门应如何处理？（3）对涉及的参保患者应采取何种措施？答案：（1）违反了《基本医疗保险用药管理暂行办法》中“禁止通过串换药品骗取医保基金”的规定，以及“双通道”药店管理中“严格按处方销售谈判药品”的要求。（2）医保部门应暂停该药店“双通道”资格，追回违规基金12万元，处违规金额2-5倍罚款（即24-60万元）；将该药店纳入医保信用黑名单，向社会公示；情节严重的，取消其定点零售药店资格。（3）对涉及的患者，若为不知情被动参与，需做好解释工作，不追究责任；若为主动参与串换，需追回已报销费用，情节严重的纳入医保失信人员名单。案例3：某统筹地区2025年1-6月谈判药品基金支出较去年同期增长45%，其中某抗肿瘤药“阿美替尼”支出增长80%。医保部门监测发现，该药品在部分基层医疗机构的使用量占比达60%，且存在超适应症使用情况（用于非小细胞肺癌以外的肿瘤治疗）。问题：（1）医保部门应如何分析支出增长原因？（2）针对超适应症使用问题，应采取哪些监管措施？（3）如何优化该药品的使用管理？答案：（1）从三方面分析：一是药品本身因素（是否新增适应症、患者数量增加）；二是医疗机构因素（是否存在过度用药、不合理推广）；三是外部因素（是否有仿制药上市导致价格下降但用量上升）。结合“阿美替尼”的情况，重点核查基层医疗机构的处方合理性，是否存在非肿瘤专科医师开具处方、缺少必要检查报告（如基因检测）等问题。（2）监管措施包括：调取