医保规范管理及核心制度

PAGE医保规范管理及核心制度一、总则（一）目的为加强本公司/组织医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及医保服务的部门、岗位及相关工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.准确性原则：准确记录、核算医保费用，保证医保信息真实、准确、完整。3.及时性原则：及时办理医保报销、结算等业务，提高服务效率，减少参保人员等待时间。4.服务性原则：以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，维护参保人员权益。二、医保管理组织架构及职责（一）医保管理领导小组成立以公司/组织负责人为组长，各相关部门负责人为成员的医保管理领导小组。主要职责包括：1.全面领导公司/组织医保管理工作，制定医保管理工作方针、政策和目标。2.审议医保管理相关制度、规定和工作计划。3.协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专业的医保管理人员。其职责如下：1.贯彻执行国家医保政策法规，落实公司/组织医保管理领导小组的决策部署。2.负责制定和完善公司/组织医保管理制度、流程和操作规范。3.组织开展医保政策培训，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力。4.负责医保费用的审核、结算、报销等工作，确保医保费用合理合规支付。5.对医保服务质量进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。6.收集、整理、分析医保数据，为医保管理决策提供依据。（三）临床科室各临床科室是医保服务的直接提供者，应明确科室医保管理责任人，负责本科室医保政策的落实、医保服务质量的管理以及医保费用的控制等工作。具体职责包括：1.组织本科室人员学习医保政策法规，规范医疗服务行为。2.严格掌握医保诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准等，确保合理检查、合理治疗、合理用药。3.及时准确上传医保患者的诊疗信息，协助医保管理部门做好医保费用的审核和结算工作。4.配合医保管理部门开展医保服务质量检查，对存在的问题及时整改。（四）财务部门财务部门负责医保费用的财务管理和核算工作，具体职责如下：1.按照医保政策规定和财务制度，做好医保费用的收支核算。2.定期与医保管理部门核对医保费用账目，确保医保资金安全。3.配合医保管理部门做好医保费用的统计分析工作，提供相关财务数据支持。三、医保服务规范（一）参保人员就医服务1.设立医保服务窗口，为参保人员提供便捷的就医引导、医保政策咨询等服务。2.医务人员在诊疗过程中，应主动向参保人员介绍医保政策、报销流程等，确保参保人员知情权。3.严格执行首诊负责制，对参保患者进行合理检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊。4.尊重参保人员的选择权，不得强制参保人员使用超出医保范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施。（二）医保报销流程1.参保人员就医时，应主动出示有效医保凭证，医务人员应认真核对参保人员身份信息。2.医疗机构应及时准确上传参保人员的诊疗信息至医保信息系统，确保医保报销数据的完整性和准确性。3.医保管理部门在收到参保人员报销申请后，应按照医保政策规定进行审核，对符合报销条件的，及时办理报销手续；对不符合报销条件的，应向参保人员说明原因。4.财务部门根据医保管理部门审核通过的报销金额，及时将医保报销费用支付给参保人员或医疗机构。（三）医保费用结算1.医疗机构应按照医保协议约定，定期与医保经办机构进行医保费用结算。2.结算时，应提供真实、准确、完整的医保费用结算清单及相关资料，确保医保费用结算的顺利进行。3.医保管理部门应加强对医保费用结算的管理，对结算过程中发现的问题及时与医保经办机构沟通协调，妥善处理。四、医保费用管理（一）医保费用预算管理1.医保管理部门应根据公司/组织的业务发展规划、医保政策调整等因素，编制年度医保费用预算。2.医保费用预算应包括医保报销费用、医保管理费用等，并明确各项费用的预算金额和控制指标。3.各部门应严格按照医保费用预算执行，不得超预算支出。如因特殊情况需要调整预算的，应按照规定程序进行审批。（二）医保费用审核1.医保管理部门应建立健全医保费用审核制度，对医保报销费用进行严格审核。2.审核内容包括参保人员身份信息、就医行为的合理性、诊疗项目和药品的合规性、费用结算的准确性等。3.对审核中发现的问题，应及时与临床科室沟通核实，要求其作出合理解释并进行整改。对不符合医保政策规定的费用，不予报销。（三）医保费用控制1.加强医疗服务行为管理，规范医务人员诊疗行为，严格控制不合理医疗费用增长。2.建立医保费用监控机制，定期对医保费用数据进行分析，及时发现费用异常情况并采取有效措施进行控制。3.鼓励临床科室开展合理诊疗、合理用药，对医保费用控制较好的科室给予适当奖励；对医保费用超标较多的科室进行重点监控和考核。五、医保信息管理（一）医保信息系统建设1.建立完善的医保信息系统，确保与医保经办机构信息系统的互联互通，实现医保患者就医信息实时上传和医保费用即时结算。2.医保信息系统应具备医保政策查询、参保人员信息管理、诊疗项目管理、药品管理、费用结算、统计分析等功能，满足医保管理工作需要。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统安全稳定运行，数据准确无误。（二）医保信息安全管理1.加强医保信息安全管理，制定医保信息安全管理制度和操作规程，明确信息安全责任。2.采取有效的安全防护措施，防止医保信息泄露、篡改和丢失。对医保信息系统的访问进行严格权限管理，确保信息安全。3.定期开展医保信息安全检查和风险评估，及时发现和消除安全隐患。对发生的医保信息安全事件，应及时报告并采取应急措施进行处理。（三）医保信息统计分析1.医保管理部门应定期对医保信息进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。2.统计分析内容包括医保参保人数、就医人次、医保费用支出、报销比例、诊疗项目和药品使用情况等。3.通过医保信息统计分析，总结医保管理工作中的经验教训，发现存在的问题，提出改进措施和建议。六、医保监督检查（一）内部监督检查1.建立健全医保内部监督检查制度，定期对医保管理工作进行自查自纠。2.医保管理部门应加强对各部门医保服务行为的日常监督检查，发现问题及时督促整改。对于违反医保政策规定的行为，要严肃追究相关人员责任。3.定期组织开展医保管理工作专项检查，对医保制度执行情况、医保费用管理、医保服务质量等进行全面检查，确保医保管理工作规范有序。（二）外部监督检查1.积极配合医保经办机构、卫生健康行政部门等相关部门的监督检查，如实提供医保管理工作资料和数据。2.对医保经办机构、卫生健康行政部门等提出的整改意见和建议，要认真落实，及时反馈整改情况。3.关注医保政策法规的变化和调整，及时调整公司/组织的医保管理工作，确保医保管理工作符合外部监管要求。七、医保培训与宣传（一）医保培训1.定期组织开展医保政策法规培训，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力。培训内容包括医保法律法规、医保诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准、医保报销流程等。2.根据不同岗位需求，制定个性化的医保培训计划，确保培训效果。对新入职人员要进行医保基础知识培训，对涉及医保业务的关键岗位人员要进行深入系统的培训。3.鼓励工作人员自主学习医保政策法规，对在医保知识竞赛、业务考核等活动中表现优秀的人员给予表彰奖励。（二）医保宣传1.加强医保宣传工作，通过多种渠道向参保人员宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等，提高参保人员的医保知晓率和满意度。2.利用医院官网、微信公众号、宣传栏等平台，定期发布医保